金冠欽，歸小龍，林厚文

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200127)

2019年末，新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)作為一種具有極強傳染性、高致死率的病毒性呼吸道傳染病，在全球暴發(fā)并蔓延。目前，國內(nèi)疫情雖已取得階段性勝利，但由于世界其他地區(qū)的疫情仍處于增長期，防控形勢不容樂觀，我國的疫情防控工作逐漸呈現(xiàn)“常態(tài)化”形勢。針對疫情防控態(tài)勢由應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為持久性、長期性和穩(wěn)定性的態(tài)勢[1]，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院發(fā)熱門診藥房也因此調(diào)整工作模式，優(yōu)化應(yīng)對策略，在保證疫情防控不放松的情況下，有序開展發(fā)熱相關(guān)疾病患者的藥學(xué)服務(wù)工作。本文基于本院發(fā)熱門診藥房的組織框架、人員配置、調(diào)劑流程、藥品維護、防護措施以及近期規(guī)劃等方面，闡述如何全面提升發(fā)熱門診藥房在疫情防控常態(tài)化形勢下的綜合應(yīng)對能力。

1 發(fā)熱門診藥房模式的調(diào)整與實施

本院藥學(xué)部于2020年1月成立COVID-19疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組(簡稱防控小組)，由科主任擔(dān)任小組組長，門急診藥房負(fù)責(zé)人任副組長。發(fā)熱門診藥房由科主任直接負(fù)責(zé)，并由門急診藥房負(fù)責(zé)人進行日常管理。自疫情暴發(fā)以來，發(fā)熱門診藥房實行24 h工作制，由門急診藥房及藥庫保障發(fā)熱門診藥房的藥品供應(yīng)工作。

1.1 人員配置

1.1.1 藥師組成 發(fā)熱門診藥房采用“1+3”排班模式，即由1位主管藥師骨干及3位資深門急診藥房藥師進行集中排班，3位門急診藥房藥師以2個月為一周期進行輪轉(zhuǎn)。后臺長期配備審方藥師，確保發(fā)熱門診藥房的合理用藥工作。防控小組制訂了突發(fā)事件人員替代應(yīng)急預(yù)案，并設(shè)置第二梯隊和第三梯隊。經(jīng)過培訓(xùn)的第二、第三梯隊人員在原工作崗位待命，一旦第一梯隊有突發(fā)情況立刻進行替換，以保證發(fā)熱門診藥房的正常運作。

1.1.2 藥師風(fēng)險監(jiān)測 由于發(fā)熱門診藥房屬于高風(fēng)險工作區(qū)域，即使在COVID-19疫情常態(tài)化防控階段，仍然需要所有工作人員在本院企業(yè)微信早晚2次上報重點觀察人員的體溫和身體狀況，正常體征者可繼續(xù)工作。當(dāng)藥師體溫異?；虬l(fā)生職業(yè)暴露時(如防護用品異常，皮膚黏膜接觸疑似或確診患者)，發(fā)熱門診藥房負(fù)責(zé)人迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，第一時間對暴露位置進行清洗和消毒，并上報防控小組，根據(jù)風(fēng)險評估決定是否替換工作人員。為切實確保發(fā)熱門診藥房藥師的身體狀況，防患未然，每位發(fā)熱門診藥房的工作人員每周必須進行一次新型冠狀病毒核酸檢測。

1.1.3 培訓(xùn)教育 在常態(tài)化防控階段，對藥師的防疫相關(guān)知識的培訓(xùn)尤顯重要。發(fā)熱門診藥師定期開展線上小組會議，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[2]、《上海市冠狀病毒病綜合救治專家共識》[3]等防控文件，整合藥學(xué)專業(yè)知識，結(jié)合本院的實際情況，每周開展相關(guān)藥品說明書解讀活動，提升藥師的專業(yè)知識儲備。結(jié)合醫(yī)院OA(office automation)系統(tǒng)防控知識培訓(xùn)項目，及時通過互聯(lián)網(wǎng)手段在線更新發(fā)熱門診藥師防護知識，提升應(yīng)對可能再發(fā)疫情的實際應(yīng)急反應(yīng)能力，并將標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程落實到日常工作中。

1.2 調(diào)劑流程

1.2.1 處方前置審核 本院藥學(xué)部開發(fā)了處方前置審核系統(tǒng)[4]，可在醫(yī)師開具電子處方后進行自動審核。處方初篩后，不合理處方將被傳送至審方藥師端，由專職審方藥師進行二次審核，確為不合理處方將被退回醫(yī)師平臺，由醫(yī)師重新修改；合格處方則會傳輸至發(fā)熱門診藥房端，并由發(fā)熱門診藥房調(diào)劑藥師進行最終審核。得益于本院門診信息系統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)化審方制度，處方前置審核系統(tǒng)實施閉環(huán)式管理，保證了發(fā)熱患者用藥的準(zhǔn)確性和安全性。

1.2.2 “無接觸式”調(diào)劑模式 疫情防控常態(tài)化期間，發(fā)熱門診藥房調(diào)劑過程精細(xì)化、智能化，并貫徹“無接觸式”調(diào)劑模式。本院作為上海市智慧醫(yī)院試點單位之一，在上海率先推行電子醫(yī)保憑證。患者使用微信或支付寶中“電子醫(yī)保憑證”，掃描二維碼后，藥房即可讀取醫(yī)師開具的電子處方信息，發(fā)熱門診調(diào)劑藥師審核無誤后，根據(jù)電子處方調(diào)配藥品。在此過程中，藥師無需與患者直接接觸，徹底實行“無卡化”及“無紙化”操作，藥事服務(wù)能級得到進一步提升?！盁o接觸式”調(diào)劑模式極大地降低了藥師的職業(yè)暴露以及潛在的感染風(fēng)險，體現(xiàn)了本院藥學(xué)部及醫(yī)院管理者對藥師的關(guān)懷。

1.2.3 藥師線上用藥咨詢服務(wù) 由于引起發(fā)熱的病種多樣化，加之季節(jié)性流行性感冒病毒及細(xì)菌感染引起發(fā)熱的情況增多，及時科普各類發(fā)熱的用藥區(qū)別，并提供精準(zhǔn)化用藥指導(dǎo)，是疫情防控常態(tài)化后藥學(xué)工作者亟需解決的問題。2020-02-14本院藥學(xué)部分別通過上海藥學(xué)會“上海藥學(xué)服務(wù)”公眾號以及“仁濟藥學(xué)直通車”公眾號免費提供線上藥物咨詢服務(wù)，并定期在“仁濟藥學(xué)直通車”微信平臺發(fā)布用藥科普文章，持續(xù)為患者用藥提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。目前來看，線上用藥咨詢的優(yōu)勢明顯，主要有以下幾點：(1)方便患者及時獲取疫情相關(guān)用藥知識，減少患者往返醫(yī)院交叉感染；(2)監(jiān)控重點患者用藥情況，若出現(xiàn)異常癥狀，可及時反饋；(3)指導(dǎo)患者正確使用藥物，減少過度用藥的情況；(4)讓患者了解新型冠狀病毒感染用藥、流行性感冒病毒感染用藥以及抗菌藥之間的區(qū)別，消除不必要的恐慌；(5)有效提升患者的用藥依從性。

1.2.4 發(fā)熱門診藥房調(diào)劑流程 發(fā)熱門診藥房調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)化操作流程見圖1。

圖1 發(fā)熱門診藥房調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

1.3 藥品維護 發(fā)熱門診藥房作為COVID-19疑似患者排查期疾病治療的一線陣地，處方療程均較短，注射劑不超過3 d用量，口服藥不超過7 d用量。藥品主要為治療發(fā)熱相關(guān)癥狀的抗病毒藥、抗菌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、止咳化痰藥、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑以及相關(guān)中成藥等。藥學(xué)部根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[2]，參考其他醫(yī)院疫情期間的發(fā)熱門診藥品品種[5-8]，結(jié)合藥庫采購及醫(yī)院備藥的自身情況，制訂本院發(fā)熱門診藥房核心治療藥品清單。藥品根據(jù)實際供應(yīng)情況以及病種變化，采取動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)熱門診藥師及時征詢醫(yī)師的用藥需求，同時與藥庫保持密切聯(lián)系，確保藥房在COVID-19治療藥物儲存與供應(yīng)的同時，兼顧保障其他類型發(fā)熱的治療藥物。為應(yīng)對可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，發(fā)熱門診藥房應(yīng)前瞻性備藥[9]，備藥量應(yīng)至少保證一個月常用量。發(fā)熱門診藥房核心治療藥品清單見表1。

表1 發(fā)熱門診藥房核心治療藥品清單

1.4 防護措施

1.4.1 人員防護 鑒于目前COVID-19疫情常態(tài)化要求，作為存在職業(yè)暴露風(fēng)險的一線崗位，發(fā)熱門診藥房持續(xù)保持重點區(qū)域防控措施[10]。藥房工作區(qū)域加裝門禁系統(tǒng)，發(fā)熱門診負(fù)責(zé)人擁有開通權(quán)限，以此嚴(yán)格限制人員進出發(fā)熱門診藥房；工作人員均按唯一通行路線進出藥房。發(fā)熱門診藥房外患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道分開設(shè)立，并有明確標(biāo)識指引，嚴(yán)格區(qū)分患者和醫(yī)務(wù)人員路線。

疫情常態(tài)化防控下，發(fā)熱門診藥房工作人員的防護要求不再“一刀切”，而是根據(jù)實際情況進行分級管理，合理分配防護用品資源。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》[11]以及《新型冠狀病毒(2019-nCoV)暴發(fā)： 適用于藥師和藥房工作人員的信息與試行指南》[12]的要求，調(diào)劑藥師目前仍按二級防護穿戴防護用品，發(fā)熱藥房管理人員以及藥品運送人員按一級防護穿戴防護用品。

調(diào)劑藥師在防護用品穿脫區(qū)域穿戴各類防護用品。手衛(wèi)生消毒后，佩戴雙層手套進入藥房工作區(qū)。調(diào)劑藥品時，若接觸患者及患者任何物品前后均需使用速干型手消毒液，取1～3 ml涂于手部，搓擦后作用1 min。若皮膚接觸污染物時應(yīng)立即用清水沖洗，并使用0.5%碘伏消毒3 min[7]。當(dāng)藥師離開工作區(qū)域時，應(yīng)按順序脫防護裝備，正確分類處置使用完畢后的防護裝備，對接觸過疑似或者確診患者處方的防護用品(如口罩、防護服、手套等)丟棄于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，雙層封扎，標(biāo)識清楚，密閉轉(zhuǎn)運。

1.4.2 區(qū)域環(huán)境要求 《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[13]以及《關(guān)于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》[14]對包括發(fā)熱門診藥房在內(nèi)的重點部門和區(qū)域，提出了明確的、可操作的具體措施。發(fā)熱門診藥房根據(jù)區(qū)域不同嚴(yán)格分為清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)[15]，以符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。目前，藥房每天均由專人按時根據(jù)不同區(qū)域進行消毒：每日用2000 mg/L含氯消毒液進行一次地面清潔，調(diào)劑藥師在調(diào)劑前后進行2次工作臺面消毒，每班用75%乙醇擦拭法進行1次鼠標(biāo)鍵盤清潔，上班前及下班后使用紫外燈對藥房各區(qū)域進行2次循環(huán)消毒，所使用的消毒產(chǎn)品均符合國家衛(wèi)生健康部門的管理要求。藥房內(nèi)部使用了具有獨立風(fēng)機盤管的空調(diào)及換氣系統(tǒng)，保證空氣潔凈流通；安保人員負(fù)責(zé)維護候藥區(qū)秩序，減少患者逗留時間；勸導(dǎo)患者之間保持1 m以上距離，避免人員聚集。發(fā)熱門診藥房區(qū)域劃分情況見表2。

表2 發(fā)熱門診藥房區(qū)域劃分情況

2 發(fā)熱門診藥房近期規(guī)劃及構(gòu)想

本院作為上海市浦東新區(qū)的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，持續(xù)為上海市的防疫工作保駕護航。發(fā)熱門診藥房得益于疫情暴發(fā)后的一系列改革舉措，制訂并執(zhí)行了包括發(fā)熱門診藥房藥師崗位職責(zé)、調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)流程、藥品維護、藥師人員防護、發(fā)熱門診藥房區(qū)域環(huán)境要求等多項規(guī)章制度，在常態(tài)化防控形勢下，總體平穩(wěn)運行，在工作量迎來增幅的同時，保持忙而不亂，經(jīng)受住了諸如浦東新區(qū)零星散發(fā)的疫情所帶來的高就診量的考驗，自疫情暴發(fā)至今藥房工作人員始終保持零感染。為配合本院對發(fā)熱門診的整體升級改造，現(xiàn)對藥品調(diào)劑模式及藥品運輸?shù)确矫孢M行規(guī)劃和構(gòu)想。

2.1 自助發(fā)藥終端系統(tǒng)[16]自助發(fā)藥終端系統(tǒng)目前已較為成熟，在上海各大機場、火車站、部分地鐵站均設(shè)有自助發(fā)藥機，其藥品儲備一般為常見病用藥，可通過手機迅速選購藥品。發(fā)熱門診藥房亦可借鑒自助發(fā)藥機原理，由患者憑實體醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)?？ㄔ谧灾l(fā)藥終端系統(tǒng)自助取藥，自動打印藥品清單及服藥說明，并由藥師遠(yuǎn)程監(jiān)控提供語音咨詢服務(wù)。自助發(fā)藥終端根據(jù)藥品庫存數(shù)量實時動態(tài)更新，由專人定時配送，片劑、針劑分離。此舉將完全杜絕藥師的職業(yè)暴露，在有效降低藥師與患者感染風(fēng)險的同時，減少了取藥時間，提高了調(diào)劑效率。

2.2 醫(yī)療機器人 隨著本院醫(yī)療服務(wù)不斷創(chuàng)新，醫(yī)療機器人已成為本院人工智能建設(shè)的亮點之一。消毒機器人集合了紫外線消毒、超干霧過氧化氫消毒、空氣過濾三種消毒滅菌方式于一體，可利用自身的導(dǎo)航技術(shù)進行自主移動。消毒機器人全程自動化操作，人機分離，切實保障了操作人員的安全。目前，本院已在科研樓有毒有害實驗室試用消毒機器人，在不久的將來引進消毒機器人替代人工對發(fā)熱門診藥房進行全面消毒，可使消毒工作更加精準(zhǔn)化、常態(tài)化。

本院手術(shù)室已啟用鈦米智能配送機器人。該機器人可將醫(yī)院的醫(yī)護人員、患者、器械耗材等通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系在一起，形成一個信息交互、可感知、可互動、可控制的物聯(lián)網(wǎng)絡(luò)。借鑒手術(shù)室鈦米智能配送機器人，可讓機器人代替藥師出入發(fā)熱門診藥房取放藥品，以此提高運送速率；全流程閉環(huán)管理，能夠有效防止人為誤差；根據(jù)機器人后臺操作記錄可追蹤藥品消耗使用情況。在常態(tài)化防控中，使用機器人可有效減少人力成本，保障藥師安全，防止交叉感染。

3 小 結(jié)

COVID-19疫情暴發(fā)后，發(fā)熱門診藥房的正常運行迎來了艱巨的挑戰(zhàn)。本院藥學(xué)部采取了積極有效的防控措施，為疫情防控工作貢獻(xiàn)了力量。疫情防控工作還將在未來一段時間內(nèi)長期存在。醫(yī)院藥師也應(yīng)將此次疫情轉(zhuǎn)危為機，加速推動醫(yī)院發(fā)熱門診藥房的重構(gòu)與轉(zhuǎn)變，真正實現(xiàn)發(fā)熱門診藥房在常態(tài)化疫情防控下的質(zhì)量升級。