宋亞麗 張 琴 于力恒

膝骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是膝關節(jié)最常見的退行性疾病。針灸療法可促進局部血液循環(huán)，減輕關節(jié)疼痛，可作為慢性膝關節(jié)痛無法手術者的替代療法[1]。推薦采用毫針刺法、刺絡拔罐法、溫針療法、灸法等，以局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合[2]。但在臨床工作中，如何在眾多針灸療法中選擇優(yōu)勢治療方案尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)。本文運用多指標決策分析法，篩選針灸治療膝骨關節(jié)炎的優(yōu)勢方案，為臨床決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻來源計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和外文數(shù)據(jù)庫PubMed、The Co-chrane Library。其中中國知網(wǎng)包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國博士學位論文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“灸法”“針灸療法”“膝骨關節(jié)炎”“膝關節(jié)炎”“退行性膝關節(jié)炎”“增生性膝關節(jié)炎”；英文檢索詞為“acupuncture”“moxibustion”“knee osteoarthritis”“gonarthritis”，檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年7月31日。

1.2 納入標準①研究類型：針灸治療膝骨關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗，改良的Jadad評分≥4分。②研究對象：膝骨關節(jié)炎患者，年齡、性別、國籍、種族、病例來源及病程長短不限。③干預措施：觀察組采用針灸療法(針具、選穴、療程等不限)，對照組采用的治療方法不限。④結(jié)局指標：干預措施的治療效果，描述為“治愈”“顯效”“有效”“無效”等；西安大略麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分、疼痛視覺模擬(VAS)評分等。

1.3 排除標準①重復發(fā)表和重復檢出的文獻；②中文期刊外文版的文獻；③觀察組使用非針灸療法、包括針灸在內(nèi)的綜合療法的隨機對照試驗。

1.4 資料提取通過閱讀所獲得文獻的題目和摘要，結(jié)合納入標準和排除標準，確定初步納入的文獻，再通過閱讀全文確定是否最終納入。對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取并填表，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括文獻作者、樣本量、療程、干預措施、穴位選擇、結(jié)局指標等。同時，根據(jù)改良的Jadad評分量表，對納入文獻進行證據(jù)質(zhì)量評價，選擇評分≥4分的文獻。文獻檢索結(jié)果：共檢索到文獻2749篇，其中國內(nèi)文獻2656篇，國外文獻93篇。用EndNote軟件剔除重復檢出或重復發(fā)表文獻566篇，與本研究無關的文獻191篇，綜述與Meta分析179篇，個案和個人經(jīng)驗23篇，理論研究37篇，非隨機或半隨機對照試驗25篇，動物實驗89篇，使用非針灸療法或不以針灸為主要療法28篇，使用包括針灸在內(nèi)的綜合療法893篇，評價或結(jié)局指標不符698篇。最終納入10篇。

2 運用多指標決策分析法進行優(yōu)勢方案篩選

2.1 研究對象在納入的10項研究中，每個研究的觀察組的針灸療法作為一個治療方案。方案包括干預措施、主要穴位、治療周期等。納入方案的各項數(shù)據(jù)見表1。

表1 納入方案的各項數(shù)據(jù)

2.2 確定評價指標提取文獻中觀察組的改良Jadad評分、樣本量、治療周期、總有效率、治愈率作為評價指標。其中改良Jadad評分f1、樣本量f2、總有效率f4、治愈率f5為效益型指標(指標值越大越好)，治療周期f3為成本型指標(指標值越小越好)。見表2。

表2 各方案評價指標及數(shù)據(jù)

2.3 建立初始矩陣n個評價指標fj(1≤j≤n)和m個方案Ai(1≤i≤m)構(gòu)成1個決策矩陣D=(xij)m×n則針灸治療膝骨關節(jié)炎的初始矩陣為

2.4 構(gòu)造標準化矩陣將初始矩陣中的所有指標通過極差變換法，轉(zhuǎn)化為無數(shù)量級差異的標準化指標。極差變換法可以使效益型和成本型指標都轉(zhuǎn)化為效益型指標，且每個指標都有最優(yōu)值1和最劣值0。對效益型指標，用公式1；對成本型指標，用公式2。則標準化矩陣R為

(公式1)

(公式2)

2.5 確定指標權(quán)重熵值法是一種客觀賦權(quán)法，依據(jù)各指標值所包含的信息量的大小來確定指標權(quán)重。信息量越大，不確定性越小，熵值也越小;信息量越小，不確定性越大，熵值也越大。根據(jù)這種特性，用熵值來判斷指標的離散程度，指標的離散程度越大，該指標對綜合評價的影響也就越大[37]。其優(yōu)點是權(quán)重不受主觀因素影響，依據(jù)客觀指標信息來確定。

①使用線性比例變換法將初始矩陣D=(xij)m×n標準化。對于效益型指標，用公式3；對于成本型指標，用公式4。

(公式3)

(公式4)

③分別計算第j個指標的熵值ej、偏差度gj及權(quán)重wj。結(jié)果見表3。

表3 各指標熵值、偏差及權(quán)重

偏差度gj=1-ej

各指標權(quán)重由高到低依次為治愈率0.7220，治療周期0.1143,樣本量0.1133，Jadad評分0.0485，總有效率0.0019。

2.6 計算加權(quán)標準化矩陣將標準化矩陣R里各指標的標準化值分別與表3各指標對應的權(quán)重相乘得到加權(quán)標準化矩陣Z。

2.7 確定理想解與負理想解理想解A*的各評價指標值為加權(quán)標準化矩陣中各指標值的最優(yōu)值，負理想解A-的各評價指標值為加權(quán)標準化矩陣中各指標值的最劣解。見表4。

表4 理想解與負理想解

2.8 計算各方案到理想解和負理想解的距離利用公式5、6計算各方案到理想解和負理想解。見表5。

(公式5)

(公式6)

2.9 計算各方案的相對貼近度并按降序排列方案Ai的相對貼近度為Ci*=Si-/(Si*+Si-)。相對貼近度值越大，越接近優(yōu)勢方案。排序最優(yōu)即為滿意方案。見表5。

表5 各方案到理想解、負理想解的距離及相對貼近度

3 結(jié)果

所有方案按照相對貼近度值從大到小排序為A8>A10>A7>A3>A4>A9>A6>A5>A1>A2?；谂R床證據(jù)，方案A8為最優(yōu)方案，即NX-DJ01智能電子針灸系統(tǒng)是治療膝骨關節(jié)炎最優(yōu)方案。具體方案為：梁丘與犢鼻一組，血海與內(nèi)膝眼一組，陰陵泉與陽陵泉一組。智能電子針灸系統(tǒng)每一個輸出端口均分為正、負極，正極分別接到梁丘、血海、陽陵泉3個腧穴上，負極分別接到犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉3個腧穴上。波形設置為疏密波，疏波頻率是密波頻率的1/5，疏波時間為5 s，密波時間為10 s，頻率：38 Hz±10%，每次治療30 min，每日1次，每周5次，1個療程為2周。

4 討論

多指標決策是決策者基于多個評價指標，對有限個方案的評價與排序，考慮如何在已有方案中選優(yōu)的一種方法[13]。研究中選取改良的Jadad評分、樣本量、治療周期、總有效率和治愈率作為評價指標。改良Jadad評分≥4分可以保證納入文獻的質(zhì)量；樣本量的選擇可以排除因樣本量太小造成的療效指標數(shù)據(jù)不具代表性；治療周期體現(xiàn)治療的時間成本；總有效率和治愈率體現(xiàn)治療方法的療效。

基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，NX-DJ01智能電子針灸系統(tǒng)是治療膝骨關節(jié)炎最優(yōu)方案,主要穴位多采用梁丘、血海、陽陵泉、犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉。本研究的不足之處在于，納入文獻試驗設計不夠嚴謹，隨機方法不恰當或未描述具體隨機方法，而且因為針灸操作的非隱蔽性，多數(shù)研究未報告盲法及分配隱藏方法。針灸醫(yī)生的技術操作水平及個體化操作較強等多因素，也導致試驗結(jié)果的差異。目前臨床上膝骨關節(jié)炎的療效評價量表多樣[14]，導致相關研究可能采用不同的量表，增加了合并研究的困難。本研究只對使用VAS、WOMAC評價量表的文獻進行研究，對方案的提取不全面。希望能制定更加符合國人的統(tǒng)一量表或者有更多高質(zhì)量的臨床隨機對照研究發(fā)表，為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。