汪紅杰 陳彩花 姚志軍 熊梅鳳 陳興旺

連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是一種通過(guò)緩慢的血液流速以及透析液流速，以彌散或者對(duì)流的方式進(jìn)行溶質(zhì)交換以及水分清除血液凈化手段[1]。最初CRRT 被用于腎功能衰竭，近年來(lái)，已逐漸運(yùn)用于危重癥患者的急救當(dāng)中，多數(shù)患者需要接受抗凝治療，但部分患者因?yàn)楹喜⒒顒?dòng)性出血、高危出血傾向或者凝血功能障礙等，治療時(shí)不添加抗凝劑，導(dǎo)致出現(xiàn)各種并發(fā)癥，使濾器或者管路的血流不通暢，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，因此，在CRRT 治療的途中給予有效的護(hù)理方式極為重要[2-4]。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理措施，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，進(jìn)而改善患者結(jié)局，但目前運(yùn)用于CRRT的護(hù)理上仍較少[5]。本研究探討ICU患者集束化護(hù)理在無(wú)抗凝和有抗凝下CRRT 治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年11 月—2020 年1 月ICU 90例接受CRRT 治療的患者作為研究對(duì)象。納入條件：均接收CRRT 治療；身體機(jī)能能夠耐受連續(xù)CRRT 治療；年齡＞18 歲。排除條件：接收CRRT 治療不足24 h；存在嚴(yán)重精神性疾?。粺o(wú)法構(gòu)建血管通道；臨床資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則分為A 組（抗凝觀察組）25例、B 組（抗凝對(duì)照組）23例、C 組（非抗凝觀察組）20例和D 組（非抗凝對(duì)照組）22例。A 組中男12例，女13例；年齡28～84 歲，平均55.25±10.52 歲；急性重癥胰腺炎12例，腎衰竭13例。B 組中男12例，女11例；年齡28～83 歲，平均55.09±10.34 歲；急性重癥胰腺炎12例，腎衰竭11例。C 組中男11例，女9例；年齡28～85 歲，平均55.04±10.51 歲；急性重癥胰腺炎10例，腎衰竭10例。D 組中男12例，女10例；年齡28～84 歲，平均55.75±10.64 歲；急性重癥胰腺炎12例，腎衰竭10例。四組患者性別、年齡等一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 B 組、D 組患者均接收常規(guī)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員定時(shí)評(píng)估患者的血管通路狀態(tài)，密切監(jiān)測(cè)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并保證通路暢通；密切觀察患者心理狀況，如果出現(xiàn)焦躁時(shí)，需要進(jìn)行心理干預(yù)；治療前，定時(shí)對(duì)濾器和管路進(jìn)行沖洗，并設(shè)置好血流速度；在治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該密切關(guān)注機(jī)器使用情況。

1.2.2 A 組、C 組 在此基礎(chǔ)上接受集束化護(hù)理措施：①科室內(nèi)創(chuàng)建CRRT 體外循環(huán)護(hù)理小組，根據(jù)每一位患者的病情構(gòu)建相應(yīng)的個(gè)性化護(hù)理手段，要求小組醫(yī)護(hù)人員掌握體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)因素和解決方式，提高護(hù)理質(zhì)量；②對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者了解CRRT 治療的方式和意義，在患者身體允許的情況下與患者進(jìn)行交流，消除其焦慮和抑郁的心理；③治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)療器材的使用手段，快速對(duì)于CRRT 報(bào)警等緊急事件進(jìn)行處理；④醫(yī)護(hù)人員在治療前，應(yīng)該采用生理鹽水和肝素浸泡濾器和管路，并定時(shí)進(jìn)行清潔工作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）濾器濾管凝血時(shí)間、24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)：由相關(guān)護(hù)士詳細(xì)記錄并對(duì)比濾器濾管凝血時(shí)間、24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：由相關(guān)護(hù)士詳細(xì)記錄護(hù)理期間四組患者出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)出血、濾器凝血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率=（穿刺點(diǎn)感染+穿刺點(diǎn)出血+濾器凝血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）體外血管通路通暢率：由相關(guān)護(hù)士詳細(xì)記錄并對(duì)比，24 h 內(nèi)使用1 個(gè)過(guò)濾器則判定為通暢。

（4）患者護(hù)理滿意度：在患者出院時(shí)，由相關(guān)護(hù)士向患者進(jìn)行調(diào)查，包括完全滿意、一般滿意和不滿意3 個(gè)維度，滿意度=（完全滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多樣本組間均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者濾器濾管凝血時(shí)間、24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)比較

四組間濾器濾管凝血時(shí)間、24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A 組和C 組濾器濾管凝血時(shí)間長(zhǎng)于B 組和D 組，24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)低于B 組和D 組，表明集束化護(hù)理措施在有無(wú)抗凝下均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 四組患者濾器濾管凝血時(shí)間、24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)比較

2.2 四組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組和C 組并發(fā)癥發(fā)生率均低于B 組和D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明集束化護(hù)理措施在有無(wú)抗凝下均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 四組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 四組患者體外血管通路通暢率比較

A 和C 組體外血管通路通暢率均高于B 組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明集束化護(hù)理措施在有無(wú)抗凝下均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 四組患者體外血管通路通暢率比較

2.4 四組患者滿意率比較

A 和C 組患者滿意率均高于B 組和D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明集束化護(hù)理措施在有無(wú)抗凝下均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 四組患者滿意率比較

3 討論

CRRT 已被廣泛運(yùn)用于臨床的救治當(dāng)中，CRRT技術(shù)的運(yùn)用不僅提高ICU患者的救治成功率，還使患者的生存質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高[6-7]。多數(shù)接受CRRT 治療的患者均需接受抗凝治療，但是少數(shù)存在高危出血傾向或者活動(dòng)性出血的患者無(wú)法接受抗凝治療，這樣會(huì)引起濾器和管路血流受阻，對(duì)血流凈化的治療產(chǎn)生了較大影響，使治療周期明顯延長(zhǎng)[8-10]。因此在CRRT 治療期間采取合理有效的護(hù)理措施是很重要的[11]。本次研究首次將集束化護(hù)理措施運(yùn)用于CRRT 治療上，為臨床的護(hù)理提供一定指導(dǎo)。

CRRT 所使用的血液凈化器、導(dǎo)管以及濾器均是人工材料，這些材料與患者的血液相接觸，會(huì)對(duì)患者的凝血系統(tǒng)進(jìn)行刺激，進(jìn)而出現(xiàn)濾器和血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[11-14]。臨床上常規(guī)護(hù)理模式尚缺乏條理性，導(dǎo)致護(hù)理時(shí)容易出現(xiàn)疏漏。集束化護(hù)理措施需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)熟練掌握醫(yī)療設(shè)備的使用方法，并密切關(guān)注醫(yī)療設(shè)備的使用情況[15]。本研究結(jié)果顯示，相比于B 組和D 組，A 組和C 組濾器濾管凝血時(shí)間明顯更長(zhǎng)、24 h 內(nèi)濾器使用個(gè)數(shù)明顯更低（P<0.05）。表明集束化護(hù)理措施對(duì)于接受抗凝或未接受抗凝治療的患者來(lái)說(shuō)，均能夠提高濾器濾管使用壽命。每一位醫(yī)護(hù)人員需掌握較高的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)在護(hù)理前清潔濾器和管路，并與患者積極交流，消除其抑郁、焦慮心理，促進(jìn)患者積極接受治療[16-17]。本研究結(jié)果顯示，A 組和C 組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B 組和D 組（P<0.05）。提示集束化護(hù)理措施能夠明顯降低CRRT患者的并發(fā)癥發(fā)生率。集束化護(hù)理措施為每一位患者制訂個(gè)性化護(hù)理措施，并且要求醫(yī)護(hù)人員掌握體外循環(huán)凝血危險(xiǎn)因素以及其處理方式，提高了外周血管的通暢率[18]。本研究結(jié)果顯示，A 組和C 組體外血管通路通暢率均明顯高于B 組和D 組（P<0.05）。據(jù)Violo 等[19]人研究顯示，集束化護(hù)理措施明顯提高患者的護(hù)理滿意度。這與本研究結(jié)果相符合。本次研究將集束化護(hù)理措施運(yùn)用于CRRT 治療上，并根據(jù)是否接受抗凝治療進(jìn)行分組得出，集束化護(hù)理措施對(duì)于是否接受抗凝治療均具有較高的護(hù)理效果。但本次研究可能因?yàn)槭占±^少，存在一定的偏差。

綜上所述，集束化護(hù)理措施對(duì)于是否接受抗凝治療的患者均具有較高的護(hù)理效果，使濾器濾管使用時(shí)間延長(zhǎng)，外周血通暢率明顯升高，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，護(hù)理滿意度較高。