姚琳 白海青

作者單位：1青島愛(ài)爾眼科醫(yī)院 266520；2青島新視界眼科醫(yī)院 266199；3青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 266003

在近視眼治療（尤其是高度近視眼）方法中，后房型有晶狀體眼人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)被認(rèn)為是一種安全有效的手術(shù)方式[1-4]。而拱高是術(shù)后安全性評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，過(guò)高或者過(guò)低的拱高都會(huì)影響手術(shù)后的安全性，通常250～750 μm被認(rèn)為是拱高的理想范圍[5-8]。拱高在ICL植入術(shù)后并不是一成不變的，隨著時(shí)間的推移，拱高也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化[5-8]。ICL被植入眼內(nèi)后通常是水平位放置的，因此當(dāng)前關(guān)于ICL植入后拱高變化的研究也都是基于ICL放置在水平方向這個(gè)前提。但是，在有些特殊情況下，ICL放置于垂直方向可以獲得更理想的拱高。因此，本研究通過(guò)對(duì)水平方向和垂直方向放置ICL的患者進(jìn)行回顧性分析，探討不同放置方向的ICL對(duì)術(shù)后拱高變化的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年1月至2019年12月在青島新視界眼科醫(yī)院行雙眼ICL植入術(shù)的患者47例（94眼），其中男19例，女28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～50歲；②球鏡度＜-3.50 D，柱鏡度＜3.25 D，且連續(xù)2 年每年屈光度數(shù)穩(wěn)定，等效球鏡度數(shù)變化≤0.50 D；③前房深度（Anterior chamber distance，ACD）≥2.8 mm；④隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜病變、青光眼、眼部炎癥及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜等眼部疾??；②眼部其他手術(shù)病史；③角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000個(gè)/mm2；④全身炎癥疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期者；⑤術(shù)后因拱高過(guò)高或過(guò)低進(jìn)行調(diào)位或行ICL置換術(shù)的患者。

根據(jù)筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者植入術(shù)中ICL垂直放置：①10.9 mm≤角膜水平直徑（White to white，WTW）≤11.2 mm，選擇長(zhǎng)度12.6 mm的ICL的垂直位放置；②11.5≤WTW≤11.8 mm，選擇長(zhǎng)度13.2 mm的ICL垂直位放置。WTW不在①和②范圍內(nèi)，均按照STAAR公司網(wǎng)站計(jì)算選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的ICL，并且水平位放置。根據(jù)ICL放置方向不同分為2組，水平放置組24例（48眼），垂直放置組23例（46眼）。

1.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及進(jìn)行眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、顯微鏡下測(cè)量WTW及眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）測(cè)量ACD。WTW及拱高的測(cè)量由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前充分散瞳，表面麻醉，核對(duì)數(shù)據(jù)后，在上方做2.8 mm透明角膜切口進(jìn)入前房，用推注器將ICL推入前房，在ICL表面注入黏彈劑，使用調(diào)位鉤將ICL的腳襻植入虹膜下睫狀溝。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，將ICL調(diào)整到水平位或垂直位，平衡鹽溶液沖洗前房?jī)?nèi)黏彈劑，水密手術(shù)切口。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共2周；醋酸潑尼松龍滴眼液，4次/d，共1周。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)常規(guī)檢查視力、眼壓、屈光度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)以及使用AS-OCT測(cè)量拱高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對(duì)照研究。采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

水平放置組和垂直放置組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.199，P=0.843）。2組患者在性別比例、近視度數(shù)、散光度數(shù)、WTW和ACD方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），2 組的ICL直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.003，P=0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者術(shù)后拱高比較

水平放置組和垂直放置組患者均于術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年定期隨訪，每次隨訪后的拱高均較前次隨訪明顯下降（均P＜0.001），見(jiàn)圖1。2組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1 年的拱高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)期拱高的變化

與水平放置組相比，垂直放置組在術(shù)后1 周至1個(gè)月之間的拱高下降幅度更為明顯（t=-2.692，P=0.008）；而術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年與上一次隨訪時(shí)拱高的變化幅度在2 組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.382，P=0.170；t=-0.131，P=0.896；t=-0.570，P=0.570）。見(jiàn)圖2。

3 討論

ICL植入術(shù)是治療近視眼尤其是高度近視眼的有效方法，其術(shù)后的安全性被廣泛關(guān)注。拱高是評(píng)價(jià)ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一[9-11]。通常認(rèn)為理想的拱高應(yīng)該為250～750 μm[5-8]。拱高過(guò)低，可能會(huì)影響晶狀體代謝或者是ICL與晶狀體前囊膜直接摩擦引起白內(nèi)障[9，12]；拱高過(guò)高，ICL會(huì)與虹膜后表面摩擦造成色素播散或者ICL會(huì)直接擠壓周邊前房，從而影響房水循環(huán)，引發(fā)青光眼[13，14]。本研究通過(guò)回顧性分析了ICL不同放置方向與術(shù)后拱高變化的相關(guān)性，為ICL植入術(shù)后能夠獲得更為理想的拱高提供一定的幫助。

表1.患者術(shù)前臨床特征及ICL直徑Table 1.Characteristics of patients and ICL size

圖1.ICL水平放置組（48眼）和垂直放置組（46眼）患者術(shù)后拱高變化圖Figure 1.Vault changes after ICL implantation in horizontal group(48 eyes) and vertical group (46 eyes).

圖2.ICL水平放置組（48眼）和垂直放置組（46眼）患者術(shù)后不同時(shí)期拱高的變化值比較Figure 2.Changes in vault with every period in horizontal group(48 eyes) and vertical group (46 eyes).

表2.水平放置組和垂直放置組患者術(shù)后拱高（μm）比較Table 2.Vault (μm) after ICL implantation in horizontal group and vertical group

通常情況下，在ICL植入術(shù)中，ICL被放置在水平位。但是在有些特殊情況下，比如ICL在水平位放置拱高偏高時(shí)，可以將其調(diào)整到垂直位，以達(dá)到降低拱高的目的[15，16]。這與睫狀溝為豎橢圓形的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，垂直方向的睫狀溝到溝（Sulcus-to-sulcus，STS）的距離要比水平方向的STS大[17]。根據(jù)STAAR公司網(wǎng)站的計(jì)算公式推薦，10.9 mm≤WTW≤11.1 mm時(shí)，推薦選擇12.1 mm的ICL水平放置，本研究為了避免拱高過(guò)低，選擇了大一號(hào)的12.6 mm的ICL，同時(shí)為了避免拱高過(guò)高，我們選擇了垂直位放置。WTW為11.2 mm時(shí)，推薦選擇12.6 mm的ICL水平放置，而為了避免拱高過(guò)高，本研究選擇了垂直放置。同樣，11.5 mm≤WTW≤11.6 mm時(shí)，根據(jù)STAAR公司網(wǎng)站的計(jì)算公式推薦選擇12.6 mm的ICL水平放置，為了避免拱高過(guò)低，我們選擇了13.2 mm的ICL，同時(shí)，為了避免拱高過(guò)高，我們選擇了垂直放置。11.7 mm≤WTW≤11.8 mm的患者，推薦選擇13.2 mm的ICL水平放置，為了避免拱高過(guò)高，我們選擇了垂直放置。本研究中，按照上述原則選擇ICL大小以及放置方式，均可以在術(shù)后獲得較為理想的拱高。也正是我們這種選擇方式使得垂直放置組在ICL的直徑上比水平放置組要大。

以往研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)后拱高隨著時(shí)間的延長(zhǎng)在逐漸下降[7，18-20]。有的研究發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后3 個(gè)月，拱高趨于穩(wěn)定[18，19]。而另有研究發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后1年，拱高也在不斷下降[7，20]。但這些研究都是基于ICL的水平位放置。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1 年內(nèi)ICL不論是水平放置還是垂直放置，拱高都會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸下降。但在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)2 組間的拱高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，ICL植入術(shù)后拱高隨著時(shí)間的延長(zhǎng)在逐漸下降，這與ICL的放置方向無(wú)關(guān)。在拱高下降幅度方面，本研究中垂直放置組在術(shù)后早期（術(shù)后1周至1個(gè)月）下降幅度較水平放置組大。

綜上所述，ICL植入術(shù)后1 年內(nèi)，ICL不論是水平放置還是垂直放置，拱高都在持續(xù)下降，并且ICL垂直放置時(shí)，在術(shù)后早期拱高下降幅度更大。在一些特殊情況下，ICL垂直放置可能更容易獲得理想的拱高。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明姚琳：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。白海青：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修