俎訓山 李利 王騰騰 孫玉蘭

作者單位：山東省臨沂市山東省魯南眼科醫(yī)院 276002

患者，男，30歲，于2019年9月在山東省魯南眼科醫(yī)院行雙眼飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術（SMILE）。術前患者否認其他病史。術前檢查：屈光度：右眼-4.75 D，左眼-4.50 D，矯正視力均為5.0；眼壓：右眼19.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19.7 mmHg；Pentacam測量角膜厚度：右眼583 μm，左眼586 μm。臨床診斷：雙眼中度近視。術中使用德國Zeiss VisuMax飛秒激光治療，角膜帽厚度120 μm，治療切口寬度為3 mm，位于120°方位，取出角膜基質(zhì)透鏡最厚處厚度為：右眼89 μm，左眼85 μm。手術過程順利。

術后第1天患者自述右眼畏光、流淚癥狀較左眼明顯，且視物較左眼稍模糊。裸眼視力：右眼5.0，左眼5.1。綜合驗光：右眼-0.75 D×65，左眼-0.25 D-0.50 D×95。角膜地形圖檢查正常。眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查示右眼結(jié)膜輕微充血，角膜帽中央?yún)^(qū)6 mm范圍內(nèi)層間彌漫性、細沙狀混濁，輕度水腫，愈近瞳孔區(qū)程度越重（見圖1A），左眼正常。診斷為右眼SMILE術后彌漫性層間角膜炎（Diffuse lamellar keratitis，DLK）。給予患者糖皮質(zhì)激素和非甾體類滴眼液沖擊治療，氯替潑諾滴眼液滴眼1次/15 min，普拉洛芬滴眼液滴眼1次/15 min，左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d。2 h后糖皮質(zhì)激素和非甾體類滴眼液滴眼頻率改為1次/1 h，4 h后改為6次/d。術后1周復查，患者自覺右眼仍有視物不清感。眼科檢查：視力：右眼4.9，左眼5.1；綜合驗光：右眼-5.25 D×125，左眼+0.25 D；眼壓：右眼9 mmHg，左眼11.7 mmHg；眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查示右眼角膜帽層間炎性反應范圍明顯縮小，瞳孔區(qū)偏顳側(cè)直徑2.5 mm范圍內(nèi)層間炎性反應混濁程度較密集，愈近中央程度越重，此范圍外角膜帽層間炎性混濁水腫程度較前明顯減輕，見圖1B；角膜地形圖檢查示右眼顳下方區(qū)域角膜曲率值最低值（33.4 D），較左眼對應區(qū)域曲率值（38.9 D）明顯更低，見圖2A；眼前節(jié)光學相干斷層掃描（OCT）檢查示右眼瞳孔偏顳下區(qū)域角膜帽后部基質(zhì)和基質(zhì)床面深部基質(zhì)呈倒梯形樣高反光，深度波及到內(nèi)皮面，見圖3A。囑患者繼續(xù)按前方案用藥。術后2周復診，自述右眼仍有視物不清感。視力：右眼4.6；左眼5.1。綜合驗光：右眼+1.00 D+2.25 D×135，左眼+0.25 D；眼壓：右眼10 mmHg，左眼12 mmHg；眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查：瞳孔區(qū)偏顳下方角膜前基質(zhì)2 mm范圍內(nèi)混濁，程度較前明顯減輕，見圖1C；角膜地形圖檢查示：右眼角膜曲率最小值（34.1 D）較前有所升高，見圖2B。左眼未見明顯變化。OCT檢查：右眼瞳孔偏顳下區(qū)域角膜帽后部基質(zhì)和基質(zhì)床面深部基質(zhì)倒梯形樣高反光范圍減小，密度較前降低，見圖3B。囑患者用藥仍維持在6次/d。術后1個月復診，患者自述視力較前有明顯提升。眼科檢查：視力右眼4.9，左眼5.1；綜合驗光：右眼+0.50 D×125，左眼+0.25 D；眼壓：右眼13.0 mmHg，左眼11.3 mmHg；眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查示右眼原病變區(qū)能分辨出輕度云翳樣改變，見圖1D；角膜地形圖檢查示右眼角膜曲率最低值為35.4 D，較前次復診時有增高，見圖2C；OCT示病變區(qū)高反光區(qū)波及范圍較前減小，程度明顯減輕，見圖3C。

圖1.SMILE術后彌漫性層間角膜炎患者術后眼前段照片A：術后第1天，角膜中央?yún)^(qū)6 mm范圍層間彌漫性、細沙狀混濁，輕度水腫，愈近瞳孔區(qū)程度越重；B：術后1周，角膜瞳孔區(qū)偏顳側(cè)2.5 mm范圍層間炎性反應混濁程度較密集；C：術后2周，角膜瞳孔區(qū)偏顳下2 mm范圍基質(zhì)混濁，程度較前有減輕；D：術后1個月，角膜病變區(qū)水腫消退，有云翳形成Figure 1.Postoperative anterior segment photos of diffuse lamellar keratitis after SMILE.A:The first day after the operation,the central area of the cornea has 6 mm with diffuse,fine sand opacity and mild edema.The pupil area is the heaviest.B:One week after the operation,the degree of inflammatory reaction is more intense in the 2.5 mm area of the temporal side of the corneal pupil area.C:Two weeks after the operation,stromal opacity within a 2 mm subtemporal area of corneal pupil,the degree is less than before.D:One month after the operation,corneal edema and cloudiness have subsided.SMILE,small incision lenticule extraction.

圖2.SMILE術后彌漫性層間角膜炎患者術后角膜地形圖照片A：術后1周，角膜曲率最低（33.4 D）位于瞳孔區(qū)顳下區(qū)；B：術后2周，角膜曲率最小值（34.1 D）位于瞳孔顳下區(qū)，較前有升高；C：術后1個月，角膜曲率最低值較前略有升高Figure 2.Corneal topography in patients with diffuse lamellar keratitis after SMILE.A:One week after the operation,the lowest corneal curvature (33.4 D) is located in the infratemporal region of the pupil.B:Two weeks after the operation,the lowest corneal curvature (34.1 D) is located in the infratemporal region of the pupil,higher than before.C:One month after the operation,the lowest corneal curvature is slightly higher than before.SMILE,small incision lenticule extraction.

圖3.SMILE術后彌漫性層間角膜炎患者術后角膜OCT照片A：術后1周，瞳孔區(qū)偏顳下區(qū)域角膜帽后部基質(zhì)和基質(zhì)床面深部基質(zhì)呈倒梯形樣高反光，深度波及到內(nèi)皮面；B：術后2周，瞳孔區(qū)偏顳下區(qū)域角膜帽后部基質(zhì)和基質(zhì)床面深部基質(zhì)倒梯形樣高反光范圍減小，密度較前降低；C：術后1個月，高反光區(qū)波及范圍較前減小，程度明顯減輕Figure 3.OCT images of the cornea in patients with diffuse lamellar keratitis after SMILE.A:One week after the operation,the posterior stroma of the corneal cap and the deep stroma of the stromal bed in the infratemporal part of the pupil area show inverted trapezoidal high reflection.The depth reaches the inner surface.B:Two weeks after the operation,the inverted trapezoidal high reflective range and density of the stroma have decreased in the posterior part of the corneal cap and deep part of the stromal bed.C:One month after the operation,the range of the high reflection area is smaller than before,and the degree is obviously reduced.SMILE,small incision lenticule extraction.OCT,optical coherence tomography.

討論：

DLK是板層角膜手術后一種非感染性角膜炎癥。Smith和Maloney于1998 年首次報道此病[1]。有文獻報道SMILE術后有0.98%的病例出現(xiàn)DLK[2]，表現(xiàn)為角膜瓣下基質(zhì)層間的彌漫性白色顆粒狀浸潤，一般手術后1周內(nèi)發(fā)病，但也有遲發(fā)型發(fā)病的情況，其可以引起術眼視力下降、眼紅、眼疼、畏光、流淚和異物刺激等癥狀。炎癥僅局限于角膜瓣下基質(zhì)層間，無角膜瓣（帽）或角膜基質(zhì)的浸潤。根據(jù)裂隙燈顯微鏡下炎癥是否累及視軸區(qū)及炎癥反應程度分為4級[3]：Ⅰ級，角膜瓣周邊部出現(xiàn)白色顆粒狀細胞，視軸中央部分未受累及；Ⅱ級，白色顆粒狀細胞累及角膜中央?yún)^(qū)；Ⅲ級，視軸中央部受累加重，白色顆粒狀細胞簇集成團，而周邊受累較輕，患者可出現(xiàn)視力下降；Ⅳ級，大量炎癥細胞集聚，角膜中央基質(zhì)液化，大泡形成，可遺留永久性瘢痕。有研究觀察了SMILE術后590例（1 112眼），11例患者的18只眼發(fā)生DLK，13眼（72.2%）為Ⅰ級，4眼（22.2%）為Ⅱ級，1眼（5.6%）為Ⅲ級[4]。本例患者根據(jù)裂隙燈顯微鏡下表現(xiàn)，程度已達到Ⅳ級標準。DLK程度較重的情況時，炎癥細胞釋放膠原酶導致角膜基質(zhì)消融，可造成不同程度的遠視漂移[5]，本例患者術后2周時發(fā)現(xiàn)較為明顯的遠視偏移，但隨著用藥治療后炎癥程度的減輕，遠視漂移程度逐漸減輕。DLK發(fā)病的內(nèi)源性因素與上皮缺損有關，可發(fā)生在手術后很短時間或術后數(shù)月內(nèi)[6]。也有報道特殊情況下發(fā)生的DLK，如SMILE術后4年在外傷后發(fā)生了DLK[7]，LASIK術后3年行角膜膠原交聯(lián)后發(fā)生了DLK[8]，以及SMILE術后6個月因為阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）行持續(xù)正壓通氣治療后發(fā)生DLK[9]。目前國內(nèi)也有少量DLK報道[10-12]，大多數(shù)程度較輕，本病例是SMILE術后發(fā)生的Ⅳ級DLK，治療效果也較好。SMILE術后與LASIK術后DLK的發(fā)生有共同的因素，但SMILE手術以下幾種因素可能不同于LASIK：①角膜基質(zhì)透鏡分離過程使用分離器械分離基質(zhì)透鏡過程較長，增加了角膜創(chuàng)傷的風險和器械表面外源性因素殘留的風險；② SMILE封閉的角膜帽囊袋狀結(jié)構(gòu)，增加了外源性物質(zhì)殘留可能和清除的難度；③全身免疫性疾病的存在也可能是增加DLK發(fā)病風險不可忽略的因素。本例患者僅右眼發(fā)病，且同期手術病例未見發(fā)病?；仡櫛纠中g過程，發(fā)現(xiàn)右眼角膜基質(zhì)透鏡分離用時較左眼長，且分離器械往復動作較左眼次數(shù)多，這可能是造成右眼發(fā)病的原因。Hoffman等[13]報道大劑量口服和局部滴用糖皮質(zhì)激素對第3 期的患者有很好的療效，可避免進行角膜瓣下的沖洗。非甾體類抗炎藥物應用可以顯著減緩DLK進展的速度，降低疾病的嚴重程度，以及術后不適和疼痛的程度，更好地促進傷口愈合[14]，可作為糖皮質(zhì)激素的輔助性治療措施。

DLK作為SMILE術后的早期并發(fā)癥，應引起足夠的重視，其發(fā)病的原因仍需要進一步研究證實。手術后早期的診斷和糖皮質(zhì)激素類藥物的應用非常關鍵，但需要監(jiān)測眼壓變化。若能早期診斷，及時正確治療，一般預后較好。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明俎訓山：參與選題、設計、資料的分析和解釋，撰寫論文，修改論文中關鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進行核修。李利：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋。王騰騰：參與選題、資料的收集和分析。孫玉蘭：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋