宮月 郝玉華 沈?qū)?席瑞潔 史金鑫 劉影

作者單位：河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，石家莊 050000

高度近視眼中發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜劈裂是繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂的一種。頻域光學(xué)相干斷層掃描（Spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）中表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間分離形成的低反射空隙，多發(fā)生在神經(jīng)纖維層或外叢狀層，偶發(fā)于內(nèi)核層，劈裂層間可見(jiàn)組織柱樣結(jié)構(gòu)連接。根據(jù)近視患者視網(wǎng)膜劈裂的位置可以分為中心凹視網(wǎng)膜劈裂（近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂）和遠(yuǎn)離中心凹的視網(wǎng)膜劈裂，血管旁視網(wǎng)膜劈裂是遠(yuǎn)離中心凹視網(wǎng)膜劈裂的主要形式[1]。

Kamal-Salah等[2]認(rèn)為高度近視中視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越大，近視程度越高，越容易發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂。有關(guān)兒童及青少年視網(wǎng)膜劈裂的研究報(bào)道不一。有研究指出高度近視的兒童很難發(fā)現(xiàn)眼底的改變[3]，但Sun等[4]卻報(bào)道了青少年近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂患病率為0.38%，并且以往的文獻(xiàn)表明血管旁視網(wǎng)膜劈裂是近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂的前兆[2，5]，但有關(guān)血管旁視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)病機(jī)制、劈裂發(fā)生部位等，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的并不一致[1，6]。

對(duì)于青年人視網(wǎng)膜劈裂的研究以往文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)SD-OCT觀察青年近視人群視網(wǎng)膜劈裂的類型、患病率、組成比例、分布規(guī)律及臨床特征，探討青年近視人群視網(wǎng)膜劈裂的SD-OCT影像學(xué)特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2020 年7 ─12 月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科近視激光手術(shù)門(mén)診就診的523 例近視患者，共1 046眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：不同近視屈光度的17～34歲人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于34 歲；②眼壓超過(guò)21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③眼球震顫或不配合檢查導(dǎo)致OCT圖像不清晰；④存在斜視、弱視、遠(yuǎn)視；⑤有眼部手術(shù)史（玻璃體切割術(shù)及鞏膜外墊壓等）；⑥患有眼部疾病的患者（家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎、X性連鎖遺傳性青年型視網(wǎng)膜劈裂癥、青光眼等）。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：2021-R268），所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)檢查 通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查最佳矯正視力，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；應(yīng)用自動(dòng)驗(yàn)光儀（ARK-1S，日本尼德克）進(jìn)行屈光度測(cè)量；使用非接觸式眼壓計(jì)（NT-510，日本尼德克）檢測(cè)患者的眼壓；裂隙燈生物顯微鏡（SL-IE，日本拓普康）檢查患者眼前節(jié)情況；間接眼底鏡、45°彩色眼底照相（nonmyd7，日本興和）和超廣角眼底照相（200Tx，英國(guó)歐堡）檢查患者眼底周邊視網(wǎng)膜情況；IOLMaster（AL-Scan，日本尼德克）測(cè)量眼軸長(zhǎng)度。

1.2.2 SD-OCT檢查方法及圖像判讀 用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，使用SD-OCT（RS-3000 Advance，日本尼德克）的放射狀掃描模式，在鼻側(cè)和顳側(cè)血管弓的主干以及黃斑處進(jìn)行多點(diǎn)掃描，掃描長(zhǎng)度為9 mm，深度為2.1 mm。根據(jù)視網(wǎng)膜具體層間及層內(nèi)的劈裂情況，將視網(wǎng)膜劈裂分為3種不同亞型：內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂，指內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層之間任意一層或多層之間的劈裂；中層視網(wǎng)膜劈裂，指內(nèi)核層的劈裂；外層視網(wǎng)膜劈裂，指外叢狀層與外核層之間的劈裂。OCT圖像和彩色眼底照相由2位檢查醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，他們對(duì)近視屈光度、眼軸長(zhǎng)度和其他檢查結(jié)果并不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面研究。采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合偏態(tài)分布的數(shù)值采用中位數(shù)（P25，P75）表示。血管旁內(nèi)層、外層視網(wǎng)膜劈裂的分布規(guī)律分析采用Pearson卡方檢驗(yàn)，中層視網(wǎng)膜劈裂的分布規(guī)律分析采用Fisher精確檢驗(yàn)；年齡、屈光度在血管旁視網(wǎng)膜劈裂的亞組間的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，眼軸長(zhǎng)度在血管旁視網(wǎng)膜劈裂的亞組間比較采用ANOVA。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共523例（1 046眼）患者納入本研究。其中低度近視（-3.00～0 D）227 眼（21.7%），中度近視（＞-6.00～＜-3.00 D）405 眼（38.7%），高度近視（≤-6.00 D）414眼（39.6%）。男277例（53.0%），女246例（47.0%）。年齡為19（18，23）歲。近視屈光度為-5.0（-6.75，-3.50）D。眼軸長(zhǎng)度23.1～29.0（25.6±2.8）mm。最佳矯正視力為20/20（相當(dāng)于LogMAR視力0）。

2.2 視網(wǎng)膜劈裂的類型、患病率和組成比例

本研究中經(jīng)SD-OCT檢測(cè)出血管旁視網(wǎng)膜劈裂共30 眼，未檢測(cè)出近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂。青年近視人群血管旁視網(wǎng)膜劈裂總患病率為2.9%（30/1046）；其中中度近視人群血管旁視網(wǎng)膜劈裂患病率為0.49%（2/405），高度近視人群血管旁視網(wǎng)膜劈裂的患病率為6.76%（28/414），未見(jiàn)低度近視血管旁視網(wǎng)膜劈裂的青年人。內(nèi)層、中層、外層3種血管旁視網(wǎng)膜劈裂在青年近視人群中總的患病率分別為30眼（2.9%）、8眼（0.8%）、16眼（1.5%）。在發(fā)生血管旁視網(wǎng)膜劈裂的30 眼中，內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂占100%（30/30），由于內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層之間有4 層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，所以內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂的SD-OCT圖像呈現(xiàn)多樣性（見(jiàn)圖1），既可以觀察到內(nèi)界膜與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層之間的劈裂（神經(jīng)纖維層劈裂）、也可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層與內(nèi)叢狀層之間的劈裂。中層視網(wǎng)膜劈裂占27%（8/30）；外層視網(wǎng)膜劈裂占53%（16/30）。24眼有玻璃體后皮質(zhì)粘連，并且在神經(jīng)纖維層劈裂時(shí)部分神經(jīng)纖維朝向血管方向（見(jiàn)圖2）。

本研究中沒(méi)有觀察到中層視網(wǎng)膜劈裂和外層視網(wǎng)膜劈裂單獨(dú)存在或共存的現(xiàn)象，因此血管旁視網(wǎng)膜劈裂可分為3種相互排斥的組合方式：①只有內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂（14眼）；②內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜劈裂共存（8眼）；③所有3種視網(wǎng)膜劈裂共存（8眼），見(jiàn)圖1、3。

2.3 青年人近視眼中視網(wǎng)膜劈裂的分布特點(diǎn)及臨床特征

血管旁視網(wǎng)膜劈裂沿鼻側(cè)及顳側(cè)血管弓分布不均勻（見(jiàn)圖4），沿顳側(cè)血管弓分布更為常見(jiàn)。內(nèi)層：顳上73%（22/30），顳下70%（21/30），鼻上40%（12/30），鼻下37%（11/30）；顳側(cè)與鼻側(cè)象限分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.468，P＜0.001）。中層：顳上25%（2/8），顳下75%（6/8），鼻上0%（0/8），鼻下0%（0/8）；顳側(cè)與鼻側(cè)象限分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。外層：顳上5/16，顳下13/16，鼻上3/16，鼻下1/16；顳側(cè)與鼻側(cè)象限分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.576，P＜0.001）。外層視網(wǎng)膜劈裂在顳下血管弓的分布頻率高于顳上血管弓（χ2=8.127，P=0.004）。而內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂（χ2=0.082，P=0.774）和中層視網(wǎng)膜劈裂（P=0.066，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)）在顳上血管弓和顳下血管弓分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 個(gè)血管旁視網(wǎng)膜劈裂的亞組間年齡和屈光度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（年齡：Hc=3.876，P=0.144；屈光度：Hc=2.220，P=0.330）。眼軸長(zhǎng)度在3 個(gè)血管旁視網(wǎng)膜劈裂的亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.290，P=0.003）。內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜劈裂共存的亞組的軸向長(zhǎng)度長(zhǎng)于單純內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂的亞組（t=2.977，P=0.006）。同時(shí)伴有3種亞型視網(wǎng)膜劈裂的亞組的軸向長(zhǎng)度卻短于伴有內(nèi)層和外層2種亞型視網(wǎng)膜劈裂的亞組（t=3.643，P=0.001）（見(jiàn)表1）。

圖1.青年人近視眼中內(nèi)層血管旁視網(wǎng)膜劈裂在SD-OCT圖像上的多樣性A─C：內(nèi)界膜與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層之間的劈裂（綠色五角星）和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層與內(nèi)叢狀層之間的劈裂（紫色五角星）；D─F：內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層之間的劈裂（紅色五角星），內(nèi)界膜和內(nèi)叢狀層之間無(wú)法辨別正常組織分界。白色箭頭代表視網(wǎng)膜血管Figure 1.Diversity of inner paravascular retinoschisis on SD-OCT images in a young population of myopes.A-C:The schisis between the inner limiting membrane and the ganglion cell layer (green star),the schisis between the ganglion cell layer and the internal plexiform layer (purple star).D-F:The schisis between the inner limiting membrane and the internal plexiform layer (red star).The normal tissue boundary between the inner limiting membrane and the internal plexiform layer is not discernible.The white arrow represents the retinal vessel.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

圖2.玻璃體后皮質(zhì)與血管旁視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系A(chǔ)─F：SD-OCT在視網(wǎng)膜不同部位的掃描圖像。藍(lán)色箭頭代表玻璃體后皮質(zhì)，白色箭頭代表視網(wǎng)膜血管，綠色五角星代表神經(jīng)纖維層的劈裂Figure 2.Relationship between the posterior vitreous cortex and paravascular retinoschisis.A-F:SD-OCT scans in different parts of the retina.The blue arrow represents the posterior vitreous cortex,the white arrow represents the retinal vessel,the green star represents the schisis between the inner limiting membrane and the ganglion cell layer.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

圖3.青年人近視眼中多層視網(wǎng)膜劈裂共存的SD-OCT圖像A─C：內(nèi)層與外層視網(wǎng)膜劈裂共存；D─F：內(nèi)、中、外3種視網(wǎng)膜劈裂共存。紅色五角星代表內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂，藍(lán)色五角星代表中層視網(wǎng)膜劈裂，黃色五角星代表外層視網(wǎng)膜劈裂，藍(lán)色箭頭代表玻璃體后皮質(zhì)，白色箭頭代表視網(wǎng)膜血管Figure 3.SD-OCT images of multiple splitting of the retina coexisting in a young population of myopes.A-C:The splitting of the retinal inner layer coexists with the retinal outer layer.D-F:Three different subtypes of paravascular retinoschisis coexist.The red star represents inner retinoschisis,the blue star represents middle retinoschisis,the yellow star represents outer retinoschisis,the blue arrow represents the posterior vitreous cortex,the white arrow represents the retinal vessel.

圖4.血管旁視網(wǎng)膜劈裂在4個(gè)象限分布頻率的比較ST，顳上；IT，顳下；SN，鼻上；IN，鼻下。a，顳側(cè)與鼻側(cè)象限比較，P＜0.001；b，顳側(cè)與鼻側(cè)象限比較，P＜0.01；c，顳下與顳上象限比較，P＜0.01Figure 4.Comparison of the distribution frequency of paravascular retinoschisis in the four quadrants.ST,superior temporal;IT,inferior temporal;SN,superior nasal;IN,inferior nasal.a,comparison of temporal and nasal quadrants,P＜0.01;b,comparison of temporal and nasal quadrants,P＜0.01;c,comparison of inferior temporal and superior temporal quadrants,P＜0.01.

3 討論

視網(wǎng)膜劈裂在高度近視眼中較為常見(jiàn)，主要分為近視黃斑劈裂和血管旁視網(wǎng)膜劈裂這2 種形式。既往研究伴有后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂的患病率為9%～34%[7]，Kamal-Salah等[2]和Li等[6]報(bào)道高度近視血管旁視網(wǎng)膜劈裂的患病率分別為19.2%、51.3%。本研究聚焦于青年近視人群，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜劈裂以血管旁劈裂為主，總患病率為2.9%，未見(jiàn)近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂。視網(wǎng)膜劈裂種類及患病率不同的原因可能與被觀察人群的年齡、眼軸長(zhǎng)度、屈光度及光學(xué)相干斷層掃描方式有關(guān)。

表1.青年人血管旁視網(wǎng)膜劈裂不同亞組間年齡、眼軸長(zhǎng)度、屈光度的比較Table 1.Comparison of age,axial length and diopter among different subgroups of young adults with paravascular retinoschisis

本研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)、中、外層視網(wǎng)膜劈裂主要沿顳側(cè)血管弓分布，周邊部血管周圍幾乎未見(jiàn)視網(wǎng)膜劈裂，與以往高度近視眼血管旁視網(wǎng)膜劈裂的研究報(bào)道類似[1，6]。劈裂分布的差異性可能與后鞏膜葡萄腫及軸向長(zhǎng)度的伸長(zhǎng)有關(guān)。Curtin[8]報(bào)道了大部分視網(wǎng)膜血管在后鞏膜葡萄腫擴(kuò)張區(qū)域內(nèi)拉直，導(dǎo)致上、下血管弓僵硬。Ohno-Matsui[9]觀察發(fā)現(xiàn)后鞏膜葡萄腫在視網(wǎng)膜的顳側(cè)緣更突兀。周邊部血管未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜劈裂可能與下列因素有關(guān)：①周邊部血管較細(xì)，對(duì)視網(wǎng)膜前后方向牽拉作用較弱；②SD-OCT檢查范圍的局限性。Xiao等[1]發(fā)現(xiàn)3 種亞型共存的血管旁視網(wǎng)膜劈裂眼軸長(zhǎng)度最長(zhǎng)、近視屈光度最大。而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)眼軸越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜劈裂組合形式越復(fù)雜的現(xiàn)象。出現(xiàn)差異的原因可能是本研究觀察的視網(wǎng)膜劈裂3個(gè)亞組的病例數(shù)較少，而且除高度近視外，中度近視也出現(xiàn)視網(wǎng)膜劈裂，與患者平均眼軸較短有關(guān)。

以往文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂通常發(fā)生在外層視網(wǎng)膜，劈裂范圍較廣泛，而高度近視血管旁視網(wǎng)膜劈裂主要發(fā)生在內(nèi)叢狀層[6]。Xiao等[1]學(xué)者認(rèn)為中心凹外內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂常受視網(wǎng)膜血管限制，因此病變范圍較小。相反，由于缺乏周圍血管的限制，中心凹外外層視網(wǎng)膜劈裂病變范圍廣泛。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)不同，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂是青年人近視眼中血管旁視網(wǎng)膜劈裂的主要亞型，血管旁視網(wǎng)膜劈裂首先發(fā)生于內(nèi)層，再逐漸擴(kuò)展到外層。內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層之間的劈裂范圍廣泛而外叢狀層到外核層之間的劈裂范圍較小，并且外層視網(wǎng)膜劈裂并不是獨(dú)立存在的，外層視網(wǎng)膜劈裂總是伴隨著內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生。Xiao等[1]觀察的人群的年齡跨度較大，眼軸長(zhǎng)度較長(zhǎng)，后鞏膜葡萄腫明顯，對(duì)外層視網(wǎng)膜向后拉伸的力量較大。而本研究選擇不同近視程度的青年人群，平均近視程度及眼軸長(zhǎng)度均小于既往文獻(xiàn)，這是造成研究差異的主要原因。此外本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)核層劈裂最少見(jiàn)，這可能與內(nèi)核層組織較致密有關(guān)。

近視視網(wǎng)膜劈裂被認(rèn)為是眼球內(nèi)、外力共同作用的結(jié)果[13-16]。本研究除大部分視網(wǎng)膜劈裂的眼睛有玻璃體后皮質(zhì)粘連外，還觀察到了一個(gè)奇特的現(xiàn)象即發(fā)生在神經(jīng)纖維層的劈裂，其神經(jīng)纖維呈“絲狀改變”朝向鄰近視網(wǎng)膜血管方向走形，這似乎提示了視網(wǎng)膜血管對(duì)周圍的神經(jīng)纖維組織有一種牽引力，并且血管管徑越粗大，可能這種牽引力越強(qiáng)。因此我們認(rèn)為青年人近視眼中內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂主要與玻璃體后皮質(zhì)的切線牽拉及視網(wǎng)膜血管的前后牽拉有關(guān)，外層視網(wǎng)膜劈裂可能與眼球的伸長(zhǎng)及后鞏膜葡萄腫有關(guān)。同時(shí)本研究觀察到血管旁的視網(wǎng)膜劈裂在某一區(qū)域可以同時(shí)發(fā)生多層劈裂，這可能是多種因素共同作用的結(jié)果。以往文獻(xiàn)也報(bào)道了視網(wǎng)膜內(nèi)界面受到的作用力不僅可以直接促使血管內(nèi)側(cè)的視網(wǎng)膜發(fā)生病變，同時(shí)也可傳遞到視網(wǎng)膜外層，參與視網(wǎng)膜不同層次的劈裂[17]。

近視視網(wǎng)膜劈裂的視力預(yù)后受劈裂位置和范圍的影響[4，18-20]，若氧氣和營(yíng)養(yǎng)能從脈絡(luò)膜層順利擴(kuò)散到光感受器及內(nèi)層視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜劈裂的突觸連接能完整保留，則視力預(yù)后良好。在本研究中，青年近視視網(wǎng)膜劈裂患者擁有良好視力有幾個(gè)原因。首先，視網(wǎng)膜劈裂都是沿著視網(wǎng)膜血管旁分布，范圍較局限，不涉及黃斑區(qū)域。其次后極部未見(jiàn)退行性病變。第三，青年近視患者視網(wǎng)膜劈裂主要是血管旁內(nèi)層劈裂，外層突觸保持完整。因此，本研究認(rèn)為青年人血管旁視網(wǎng)膜劈裂是OCT檢查中發(fā)現(xiàn)的良性病變，幾乎無(wú)臨床癥狀且對(duì)視力沒(méi)有顯著影響，一般不需要治療，定期觀察隨訪即可。

本研究存在的局限性。①本研究主要是描述性的。②所有受檢者均未進(jìn)行隨訪，目前無(wú)法提供血管旁視網(wǎng)膜劈裂隨時(shí)間發(fā)生的改變。③所有患者均未檢測(cè)出近視黃斑視網(wǎng)膜劈裂，因此，我們不能確定血管旁視網(wǎng)膜劈裂與黃斑視網(wǎng)膜劈裂之間的相關(guān)性。

綜上所述，青年近視患者血管旁視網(wǎng)膜劈裂以內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂為主，最常沿顳側(cè)血管弓分布。青年人近視眼中內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂主要與玻璃體后皮質(zhì)的切線牽拉及視網(wǎng)膜血管的前后牽拉有關(guān)。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明宮月：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。郝玉華：參與選題、設(shè)計(jì)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的意見(jiàn)進(jìn)行核修。沈?qū)?、席瑞潔、史金鑫、劉影：參與收集數(shù)據(jù)及資料的分析