董春曉 劉夢(mèng)妮 王敬亭 王欣 史偉云 李素霞

作者單位：1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院（山東省眼科醫(yī)院），濟(jì)南 250021；2山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）山東省眼科研究所 山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，濟(jì)南 250021

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病，可表現(xiàn)為瞼裂區(qū)鼻側(cè)和（或）顳側(cè)發(fā)生的由結(jié)膜上皮和肥大的結(jié)膜下結(jié)締組織組成的三角形“翼狀”增生組織，可逐漸侵犯角膜，不僅影響美觀，同時(shí)可引起眼表刺激癥狀、不規(guī)則散光和遮擋視軸造成視力下降等[1]。

手術(shù)是治療翼狀胬肉最有效的手段，包括單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜轉(zhuǎn)位術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合抗有絲分裂治療以及翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植（金標(biāo)準(zhǔn)）或羊膜移植等[2，3]。然而，翼狀胬肉手術(shù)看似簡(jiǎn)單，但手術(shù)并發(fā)癥對(duì)患者及術(shù)者都造成很大困擾，諸如胬肉復(fù)發(fā)、瞼球粘連、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、角膜潰瘍、鞏膜壞死等，尤其是繼發(fā)于翼狀胬肉術(shù)后的嚴(yán)重角膜及鞏膜變薄、潰瘍，如不及時(shí)有效治療，可能發(fā)生角膜穿孔，將嚴(yán)重危害患者的眼部健康[4]。

因此，本研究對(duì)山東省眼科醫(yī)院收治的翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，探討有效的治療方法，以讓大家對(duì)翼狀胬肉手術(shù)更加重視，也給并發(fā)癥處理提供一些參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2004年1月至2020年12月我院收治的翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍患者46 例（46 眼），男26 例，女20 例，年齡50～79（64.7±8.3）歲，。所有患者均有近期明確翼狀胬肉切除手術(shù)史，術(shù)后均發(fā)生與翼狀胬肉切除手術(shù)相關(guān)的角膜潰瘍，發(fā)病時(shí)間為術(shù)后7～60（25.7±16.4）d。根據(jù)患者病情需要，接受手術(shù)治療者均由同一位主刀醫(yī)師完成。

1.2 病史采集

對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行回顧，記錄患者術(shù)前全身及局部病史，包括術(shù)前全身、局部病史及用藥史；翼狀胬肉切除的手術(shù)方式及手術(shù)前后處理等。

1.3 檢查方法

所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，觀察角膜潰瘍的臨床特征，包括潰瘍大小、位置、形態(tài)、浸潤(rùn)深度，記錄有無(wú)角膜緣干細(xì)胞的損傷、瞼球粘連、鞏膜缺血壞死、前房積膿等。行共聚焦顯微鏡（HRT3-RCM，德國(guó)Heidelberg公司）、眼前節(jié)相干光斷層掃描儀（RTVue-OCT，美國(guó)OPTOVUE公司）掃描、角膜刮片、微生物培養(yǎng)等輔助檢查，明確病原學(xué)診斷，選擇敏感藥物治療，制定合理的治療方案，手術(shù)患者行組織病理學(xué)檢查。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療 對(duì)于擬診為細(xì)菌性角膜潰瘍患者，選擇廣譜抗菌滴眼液及抗生素全身靜脈滴注進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液；已有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果者，按藥敏結(jié)果執(zhí)行，嚴(yán)重患者按上述用藥原則，頻繁滴眼15～30 min一次，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率。

對(duì)于真菌性角膜潰瘍患者，首先采取經(jīng)驗(yàn)治療，首選10 mg/ml伏立康唑注射液（或0.5%氟康唑滴眼液）頻繁滴眼15～30 min一次，可聯(lián)合5%那他霉素滴眼液，或0.25%兩性霉素B溶液1～2 h一次，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；獲得藥敏結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2 種或2 種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；嚴(yán)重真菌感染者可在局部用藥同時(shí)聯(lián)合口服伏立康唑膠囊或靜脈應(yīng)用氟康唑氯化鈉注射液治療。

對(duì)于單純皰疹病毒性角膜潰瘍患者，局部應(yīng)用更昔洛韋滴眼液（或阿昔洛韋滴眼液）1～2 h一次，應(yīng)用免疫抑制劑1%環(huán)孢素滴眼液每天2～4次聯(lián)合治療，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；治療期間可口服阿昔洛韋咀嚼片0.4 g每天3次抗病毒治療。

對(duì)于無(wú)菌性角膜潰瘍尚未合并后彈力層膨出、角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥患者，采用氧氟沙星眼膏3～4 次、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼凝膠3～4 次預(yù)防感染，促進(jìn)潰瘍愈合。全身可給予維生素A和B輔助治療等，也可以配戴高透氧的軟性角膜接觸鏡，但應(yīng)在眼科醫(yī)師的指導(dǎo)下嚴(yán)格進(jìn)行。

1.4.2 手術(shù)治療 一般在正規(guī)局部及全身用藥治療無(wú)效，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或有惡化趨勢(shì)者，可立即采取手術(shù)治療。手術(shù)方式選擇原則上應(yīng)當(dāng)徹底清除局部病灶，通過(guò)病灶浸潤(rùn)深度及范圍選擇適當(dāng)角膜替代物保證角膜完整性。對(duì)于伴有角膜緣干細(xì)胞損傷的非感染性角膜潰瘍患者，術(shù)中聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)，而對(duì)于感染性角膜潰瘍者，術(shù)中需要充分松解潰瘍臨近部位角膜緣球結(jié)膜，修正創(chuàng)面邊緣，周?chē)Y(jié)膜移行覆蓋角膜緣，改善角膜緣缺血狀態(tài)。

主要采取以下幾種手術(shù)方式：①羊膜移植術(shù)：可用于非化膿性壞死性潰瘍，如單純皰疹病毒性角膜潰瘍；②結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：位于角膜周邊的較小的中深層感染者；③板層角膜移植術(shù)：病灶范圍較大尚未累及角膜全層，或潰瘍遮蓋視軸區(qū)者；④穿透性角膜移植術(shù)：潰瘍范圍大，浸潤(rùn)深度累及角膜全層，瀕于穿孔或已穿孔者。

1.4.3 并發(fā)癥處理 記錄術(shù)后早期并發(fā)癥，包括復(fù)發(fā)、植片上皮愈合不良、植片潰瘍等，采用藥物或手術(shù)個(gè)體化治療。

1.5 療效觀察

本研究定義患者眼部癥狀消失，藥物或手術(shù)治療致角膜潰瘍愈合，角膜緣自體細(xì)胞成活為治愈，記錄所有患者治療前后的最佳矯正視力，比較治療前后視力有無(wú)明顯變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 20.0（SPSS，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)治療前后最佳矯正視力（BCVA）的數(shù)據(jù)首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)顯示為非正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析治療前后BCVA的差異，卡方檢驗(yàn)比較切除術(shù)后角膜潰瘍不同類型間BCVA的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病史特點(diǎn)

26 例行單純翼狀胬肉切除術(shù)，17 例行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)，2例行翼狀胬肉切除聯(lián)合瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，1例行翼狀胬肉切除聯(lián)合術(shù)中使用抗代謝藥物。既往1 例有面神經(jīng)麻痹，1 例有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例有重度干眼癥，1例有長(zhǎng)期局部激素用藥史，2 例為蠶食性角膜潰瘍誤診，余患者無(wú)明顯全身及局部病史、用藥史。

2.2 病原學(xué)診斷

46 例患者中非感染性角膜潰瘍26 例（57%），病原學(xué)檢查（角膜刮片及培養(yǎng)）結(jié)果為陰性（16/26），病理檢查為角膜慢性炎癥（23/26）。感染性角膜潰瘍共20例（43%），其中真菌性角膜潰瘍10例，9例培養(yǎng)陽(yáng)性（9/10），病理檢查均為真菌性角膜炎，致病菌主要為鏈格孢、鐮刀菌、曲霉菌等。單純皰疹病毒感染4例，培養(yǎng)均為陰性結(jié)果，有典型皰疹病毒感染眼部體征，應(yīng)用抗病毒藥物有效。細(xì)菌感染3例，培養(yǎng)陽(yáng)性率100%，病理檢查均為化膿性角膜炎，致病菌為表皮葡萄球菌。病原學(xué)診斷不明化膿性角膜潰瘍3例，病原學(xué)檢查均為陰性，病理檢查為化膿性角膜炎。

2.3 臨床特點(diǎn)

2.3.1 非感染性角膜潰瘍 26 例患者術(shù)后發(fā)生非感染性角膜潰瘍，發(fā)病時(shí)間為胬肉切除術(shù)后7～60（22.3±19.2）d。角膜潰瘍中心均位于角膜鼻側(cè)周邊，即原胬肉附著處，潰瘍表面清潔，潰瘍呈弧形或半圓形，22 例累及角鞏膜緣，其中11 例鼻側(cè)瞼球粘連，9例伴有明顯鞏膜缺血。13例潰瘍處角膜明顯熔解、變薄，5例發(fā)生后彈力層膨出，8例角膜穿孔，角膜潰瘍浸潤(rùn)最大直徑為2.5～8.0 mm，平均（5.0±2.2）mm，其中8 例潰瘍已累及瞳孔區(qū)，2 例合并前房積膿。

2.3.2 感染性角膜潰瘍 16 例感染性角膜潰瘍（病毒感染除外）發(fā)病時(shí)間為胬肉切除術(shù)后7～45（24.1±14.2）d。角膜潰瘍浸潤(rùn)中心均位于角膜鼻側(cè)周邊部，潰瘍表面污穢，多有大量膿性分泌物附著，10例累及角膜緣，12例可見(jiàn)原胬肉處結(jié)膜欠平整，有瘢痕組織增生，伴鼻側(cè)新生血管長(zhǎng)入角膜，其中4例伴有明顯的瞼球粘連，1例伴有鞏膜缺血，角膜潰瘍浸潤(rùn)最大直徑為3～10 mm，平均（6.1±2.2）mm，12例遮蓋瞳孔區(qū)，5例合并前房積膿，2例合并角膜穿孔。

4例單純皰疹病毒性角膜潰瘍，既往均無(wú)發(fā)作史，發(fā)病時(shí)間為胬肉切除術(shù)后7～30（16.0±11.2）d。潰瘍病變累及角膜的淺中基質(zhì)層，伴有角膜基質(zhì)內(nèi)炎性水腫、混濁，內(nèi)皮面可見(jiàn)角膜后沉著物。

2.4 個(gè)性化治療

2.4.1 非感染性角膜潰瘍 26例非感染性角膜潰瘍?nèi)朐汉蠼邮苋砑熬植靠寡卓垢腥局委煟?5例藥物治療療效欠佳，接受手術(shù)治療，根據(jù)潰瘍深度及范圍不同，23例接受角膜移植手術(shù)，2例行角膜病灶切除手術(shù)。角膜移植手術(shù)中接受部分板層角膜移植21例，穿透性角膜移植2例。19例角膜緣干細(xì)胞功能損傷，術(shù)中18例聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)；2例行帶角膜緣干細(xì)胞的部分板層角鞏膜移植術(shù)；合并角膜穿孔者聯(lián)合術(shù)中穿孔修補(bǔ)手術(shù)；1例患者面神經(jīng)麻痹，術(shù)中聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)（見(jiàn)圖1）。僅1例患者診斷為免疫相關(guān)性角膜潰瘍，藥物治療后潰瘍愈合。

2.4.2 感染性角膜潰瘍 16例感染性角膜潰瘍（病毒感染除外）中15 例患者入院常規(guī)抗感染藥物治療2～5 d后接受手術(shù)治療，根據(jù)潰瘍深度及范圍不同，其中采用角膜移植術(shù)13例，包括穿透性角膜移植術(shù)7例、板層角膜移植術(shù)6例；以及結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)1例、雙層羊膜移植術(shù)1例。9例術(shù)中原胬肉附著處結(jié)膜瘢痕、瞼球粘連者充分松解瘢痕組織，恢復(fù)結(jié)膜正常解剖結(jié)構(gòu)。其中1例患者合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，術(shù)中聯(lián)合臨時(shí)性瞼裂縫合術(shù)。1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎，術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（見(jiàn)圖2），僅1例真菌性角膜潰瘍藥物治療后潰瘍愈合。

圖1.翼狀胬肉術(shù)后非感染性角膜潰瘍典型病例A：患者鼻側(cè)角膜緣處3 mm×3 mm潰瘍，鼻側(cè)結(jié)膜缺血；B：板層角膜移植聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)后8 d，角膜植片透明，鼻側(cè)結(jié)膜植片愈合良好；C：術(shù)前角膜涂片可見(jiàn)少量膿細(xì)胞（黑箭頭），未見(jiàn)細(xì)菌及真菌菌絲（×400）；D：術(shù)中角膜組織的常規(guī)病理組織學(xué)切片檢查提示角膜慢性炎癥（標(biāo)尺=50 μm）Figure 1.Typical case of uninfected corneal ulcer after pterygium excision:Case 1.A:A 3 mm×3 mm ulcer at the nasal corneal limbus with nasal conjunctival ischemia.B:At 8 days after lamellar keratoplasty combined with autologous stem cell transplantation,corneal grafts are transparent and nasal conjunctival grafts healed well.C:Preoperative corneal smear microscopy shows a small amount of pyocyte,and no bacteria or mycelium (×400).D:Histopathological examination of the cornea reveals chronic keratitis (ruler=50 μm).

圖2.翼狀胬肉術(shù)后真菌性角膜潰瘍典型病例A：角膜中央?yún)^(qū)9 mm×9 mm灰白色潰瘍，表面苔被附著，前房積膿，鼻側(cè)結(jié)膜愈合尚可；B：穿透性角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)后1個(gè)月，角膜植片透明，與植床對(duì)合良好；C：術(shù)前角膜OCT影像，大范圍致密灰白色病灶，下方顯影欠清晰；D：術(shù)前共焦顯微鏡見(jiàn)大量菌絲結(jié)構(gòu)（×800）；E：術(shù)前角膜10%KOH涂片鏡檢見(jiàn)大量菌絲結(jié)構(gòu)（×800）；F：術(shù)中角膜組織常規(guī)病理組織學(xué)切片檢查提示真菌性角膜炎（標(biāo)尺=20 μm）Figure 2.Typical case of fungal corneal ulcer after pterygium excision:Case 2.A:A 9 mm×9 mm ulcer in the central cornea and a nasal conjunctival flap healed well,mycelia moss (+),hypopyon (+).B:Corneal graft is transparent and fits well with the implant bed 1 month after penetrating keratoplasty combined with cataract extraction.C:Preoperative OCT images of the cornea show a large area of dense lesions that are less clear underneath.D:Confocal microscopy reveals a large number of mycelial structures before the operation (×800).E:A large number of mycelial structures are observed with 10% KOH smear microscopy before the operation (×800).F:Histopathological examination of the cornea reveals fungal keratitis (ruler=20 μm).OCT,optical coherence tomography.

4例單純皰疹病毒性角膜潰瘍，入院后常規(guī)抗病毒藥物治療，1例患者潰瘍愈合，2例患者行羊膜移植術(shù)，1 例患者行雙層羊膜移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗病毒、抗炎治療，潰瘍愈合（見(jiàn)圖3）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

圖3.翼狀胬肉術(shù)后病毒性角膜潰瘍典型病例A：角膜中央偏下方水腫，上方及下方周邊角膜可見(jiàn)3處灰白色浸潤(rùn)潰瘍，內(nèi)皮面大量角膜后沉著物附著；B：羊膜移植術(shù)后5 d，羊膜貼附良好，角膜水腫及浸潤(rùn)明顯減輕；C：共焦顯微鏡顯示基質(zhì)層內(nèi)大量樹(shù)突狀細(xì)胞浸潤(rùn)（×800）；D：角膜涂片提示未見(jiàn)細(xì)菌及菌絲結(jié)構(gòu)（×400）；E：羊膜移植術(shù)后3周，羊膜已熔解，角膜潰瘍愈合，中央角膜恢復(fù)透明；F：羊膜移植術(shù)后6個(gè)月，角膜透明Figure 3.Typical case of viral corneal ulcer after pterygium excision:Case 3.A:Central cornea stromal edema,three infiltration focal points in the upper and lower cornea,keratic precipitates (+).B:Amnion is attached well,corneal edema and infiltration were significantly relieved 5 days after amnion transplantation.C:Confocal microscopy reveals dendritic cell infiltration in the stroma(×800).D:A corneal smear shows no bacterial or mycelial structure (×400).E:Amnion dissolved,corneal ulcer healed and central cornea became transparent 3 weeks after amnion transplantation.F:Corneal transparency is maintained 6 months after amnion transplantation.

術(shù)后早期2 例出現(xiàn)角膜植片上皮缺損，1 例行永久性瞼裂縫合術(shù)，1例行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療。1例羊膜移植術(shù)后出現(xiàn)真菌感染，行穿透性角膜移植手術(shù)治療。1 例術(shù)后角膜植片再次發(fā)生潰瘍，行板層角膜移植聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療。

2.6 治療效果

角膜潰瘍均得到治愈，角鞏膜潰瘍均完全愈合，角膜緣自體結(jié)膜均成活良好。隨訪時(shí)間6個(gè)月，未見(jiàn)翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

入院時(shí)患者BCVA光感～0.6，經(jīng)治療后BCVA提高至光感～0.8，較治療前有明顯提高（Z=-5.901，P＜0.001）。治療前非感染組與感染組BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.651，P＞0.05），而治療后非感染組BCVA明顯高于感染組（χ2=8.015，P=0.046）（見(jiàn)表1）。

表1.46例翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍患者治療前后視力分布Table 1.Visual acuity distribution in 46 patients with corneal ulcer secondary to pterygium excision before and after therapy

3 討論

根據(jù)文獻(xiàn)記載，翼狀胬肉首次由AC Susruta于1 000年前提出[5]，經(jīng)過(guò)數(shù)年的研究與實(shí)踐，手術(shù)治療翼狀胬肉早已為人所用并不斷創(chuàng)新，包括單純胬肉切除以及胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植、羊膜移植、自體干細(xì)胞移植、輔助類藥物如絲裂霉素、5-FU、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等[2，3]，然而，就是這樣一種較為簡(jiǎn)單且看似成熟的技術(shù)，同樣能夠帶來(lái)危害眼部健康的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1 翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍臨床特點(diǎn)

本研究共回顧分析了46 例翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍患者，其中非感染性角膜潰瘍26 例（56.5%），感染性角膜潰瘍20例（43.5%），除病毒性角膜潰瘍外，所有角膜潰瘍發(fā)病部位均位于原胬肉附著處，多數(shù)可累及角膜緣，可伴有鼻側(cè)新生血管、結(jié)膜瘢痕、瞼球粘連、結(jié)膜及鞏膜缺血、壞死等。本研究發(fā)現(xiàn)，感染性角膜潰瘍組病灶范圍、前房反應(yīng)重于非感染組，而非感染性角膜潰瘍組更容易發(fā)生潰瘍區(qū)角膜后彈力層膨出及穿孔。單純皰疹病毒性角膜潰瘍病灶則較彌散，病灶深度多局限于淺中基質(zhì)，伴有基質(zhì)的炎性水腫及前葡萄炎表現(xiàn)。

3.2 誘發(fā)翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍的相關(guān)因素

在過(guò)去的數(shù)年里，國(guó)內(nèi)外多認(rèn)為翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍與抗代謝藥物應(yīng)用有關(guān)[3，4，6]，盡管目前有許多相關(guān)研究，但其安全性仍需進(jìn)一步明確[7，8]。然而本研究結(jié)果顯示，抗代謝藥物使用率不高，且近1/3角膜潰瘍發(fā)生于作為金標(biāo)準(zhǔn)的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)治療后，我們認(rèn)為隨著臨床醫(yī)師對(duì)于抗代謝藥物認(rèn)識(shí)的逐步提高，其造成的嚴(yán)重眼部并發(fā)癥逐年減少。本研究中翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍的主要原因包括以下幾點(diǎn)：第一，翼狀胬肉手術(shù)技術(shù)不夠熟練。研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉結(jié)膜切口邊緣不均勻、結(jié)膜縫合不規(guī)則、局部止血過(guò)度等均可造成結(jié)膜及鞏膜缺血、熔解；極易影響角膜上皮修復(fù)，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔導(dǎo)致眼球不保等[9]。手術(shù)造成的局部結(jié)膜水腫或者隆起不平伏導(dǎo)致局部干斑可影響角膜上皮愈合，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)菌性角膜潰瘍。同時(shí)，Merle等[10]指出長(zhǎng)期角膜上皮愈合不良為角膜感染提供了條件。第二，角膜緣干細(xì)胞缺乏同樣是造成角膜潰瘍的主要原因之一。角膜緣干細(xì)胞在組織損傷時(shí)可被激活、增殖、遷移至角膜中央，促進(jìn)再生。多項(xiàng)研究已證實(shí)自體干細(xì)胞移植在減少翼狀胬肉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的顯著作用[11，12]。另外，角膜緣干細(xì)胞的缺乏可影響角膜緣上皮組織增殖覆蓋病變上皮缺損區(qū)，導(dǎo)致角膜瘢痕、角膜潰瘍及新生血管長(zhǎng)入等，且由于角膜上皮無(wú)法正常再生，眼科手術(shù)如角膜移植也無(wú)法治愈角膜潰瘍[13，14]。本研究納入的患者60.9%初次行單純翼狀胬肉手術(shù)，其余患者中尚有24.1%需行二次角膜緣干細(xì)胞移植，修復(fù)角膜緣干細(xì)胞缺乏。第三，本研究中由于激素類藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致翼狀胬肉術(shù)后1 例繼發(fā)真菌感染，1 例繼發(fā)病毒感染。長(zhǎng)期應(yīng)用激素類滴眼液可增強(qiáng)真菌致病性，同時(shí)可通過(guò)減少單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的數(shù)量，改變體內(nèi)炎性細(xì)胞的分布，并影響這些細(xì)胞的功能，降低機(jī)體對(duì)真菌的抵抗力[15]；另外，早期應(yīng)用大量激素對(duì)于病毒性角膜潰瘍患者來(lái)說(shuō)，視力恢復(fù)沒(méi)有明顯作用，甚至濫用激素可導(dǎo)致角膜基質(zhì)熔解、穿孔，激素依賴等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。第四，瞼裂閉合不全、面神經(jīng)麻痹等局部病史以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病均可引起眼表微環(huán)境損傷，而眼部手術(shù)可導(dǎo)致支配角膜神經(jīng)損傷，造成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，如未得到有效治療，可造成角膜潰瘍發(fā)生。本研究中4例患者即由于術(shù)前未能良好評(píng)估合并局部或全身疾病，術(shù)后最終導(dǎo)致角膜潰瘍發(fā)生。除此之外，本研究中2例蠶食性角膜潰瘍患者誤診為翼狀胬肉實(shí)施手術(shù)治療，研究表明蠶食性角膜潰瘍有一定的環(huán)境基礎(chǔ)，包括外傷、術(shù)前病史以及接觸病毒或寄生蟲(chóng)感染等，可改變角膜的抗原性，使隱蔽的角膜抗原釋放，激活機(jī)體免疫反應(yīng)，造成角膜熔解[17]，而對(duì)于此類角膜潰瘍，角膜移植手術(shù)聯(lián)合環(huán)孢素A的使用已獲得良好的治療效果[18]。

3.3 翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍治療及預(yù)后

在治療方面，對(duì)于病灶較淺表，局部缺血較輕，無(wú)特殊全身病的患者，藥物治療能夠治愈。但本研究中絕大多數(shù)患者潰瘍程度較重，單純藥物治療療效欠佳。對(duì)于角膜局部潰瘍變薄，臨床上已知如瞼裂縫合術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、角膜移植術(shù)以及羊膜移植術(shù)等可有效治療[19]，同時(shí)，國(guó)外曾有研究指出對(duì)于翼狀胬肉術(shù)后角鞏膜潰瘍、角膜熔解患者，角膜移植能夠有效清除感染因素，保持眼球的完整性[20]。目前，我院多采用角膜病灶切除聯(lián)合替代物移植（羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)以及穿透性角膜移植術(shù)）徹底清除病灶，保證角膜的完整性。對(duì)于合并角膜緣干細(xì)胞損傷的患者，非感染組術(shù)中均聯(lián)合角膜緣自體干細(xì)胞移植術(shù)，而對(duì)于感染組，考慮其結(jié)膜囊內(nèi)存在大量致病菌，擴(kuò)大手術(shù)切口可能造成術(shù)后結(jié)膜切口處感染，將影響手術(shù)效果，術(shù)中修剪鼻側(cè)缺血結(jié)膜，松解瘢痕組織，確保結(jié)膜組織邊緣平整縫合于角膜緣，盡可能恢復(fù)鼻側(cè)結(jié)膜正常解剖結(jié)構(gòu)，避免鞏膜暴露可有效避免潰瘍?cè)俅伟l(fā)生。

本研究組中術(shù)后非感染組BCVA均明顯優(yōu)于感染組（χ2=8.015，P=0.046），考慮與感染組臨床癥狀重、手術(shù)范圍大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)更多有關(guān)。治療后BCVA較治療前有明顯提高（P＜0.001），但其總體治療后視力仍偏低，考慮是由于角膜潰瘍患者大多數(shù)行角膜移植手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，其術(shù)后并發(fā)癥（虹膜粘連、并發(fā)性白內(nèi)障）及角膜縫線引起的不規(guī)則散光等均可影響治療后的視覺(jué)效果。

3.4 翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍的預(yù)防

本研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍患者多病情嚴(yán)重，僅6.5%患者藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，其余93.5%患者均需行手術(shù)干預(yù)，然而盡管經(jīng)過(guò)積極有效的治療，翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍患者預(yù)后仍較差，角膜移植患者更需長(zhǎng)期抗排斥治療。因此，如何有效預(yù)防角膜潰瘍的發(fā)生在臨床手術(shù)治療翼狀胬肉中有著重要的意義。手術(shù)前全面評(píng)估患者局部及全身情況，積極治療如干眼癥、面神經(jīng)麻痹、瞼裂閉合不全等局部以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等全身免疫性疾病，根據(jù)病情不同制定不同的手術(shù)方案。手術(shù)中：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植是當(dāng)前翼狀胬肉手術(shù)的首選。手術(shù)方法包括胬肉切除、獲得游離自體結(jié)膜移植物（通常來(lái)自顳上方球結(jié)膜），并將移植物覆蓋于翼狀胬肉切除后的裸露的鞏膜床上。翼狀胬肉切除術(shù)需確保翼狀胬肉完全清除，但同時(shí)應(yīng)避免剝離過(guò)深，導(dǎo)致過(guò)多組織損失。此過(guò)程中應(yīng)注意避免過(guò)度止血造成的組織損傷或瘢痕，使鞏膜損傷最小化。獲得自體結(jié)膜移植物是手術(shù)成功的關(guān)鍵。該移植物是預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)不可或缺的部分，因此需要采用良好的手術(shù)技巧來(lái)獲取，以確保在進(jìn)行自體結(jié)膜移植時(shí)復(fù)發(fā)率維持較低水平。利用淺層剝離技術(shù)獲得薄的不帶有筋膜組織的、對(duì)于植床每個(gè)直徑至少大于1 mm的結(jié)膜移植物，減少移植物回縮帶來(lái)的不良后果。10-0薇喬縫線間斷縫合將移植物固定在下方的鞏膜表面，防止眼球運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生移位[21]。術(shù)后應(yīng)合理用藥：局部糖皮質(zhì)激素以及抗生素滴眼液通常手術(shù)后使用1個(gè)月，在此期間應(yīng)注意觀察病情變化，如出現(xiàn)角膜上皮愈合遲緩需積極處理，并在用藥過(guò)程中需關(guān)注糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

總之，繼發(fā)于翼狀胬肉切除術(shù)后的角膜潰瘍多發(fā)生于胬肉附著處，可伴隨瞼球粘連、鞏膜缺血壞死等。非感染性角膜潰瘍更易出現(xiàn)角膜后彈力層膨出、角膜穿孔等并發(fā)癥。角膜潰瘍的發(fā)生可能與手術(shù)技術(shù)不純熟、角膜緣干細(xì)胞缺乏、激素不合理應(yīng)用、全身及局部合并癥有關(guān)，徹底清除局部病灶，通過(guò)角膜移植手術(shù)等恢復(fù)角膜的完整性聯(lián)合角膜緣自體干細(xì)胞移植手術(shù)是治療翼狀胬肉術(shù)后角膜潰瘍的有效手段。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明董春曉：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。劉夢(mèng)妮：參與選題，修改論文的結(jié)果、結(jié)論。王敬亭、王欣：參與數(shù)據(jù)采集。史偉云：主要手術(shù)者；參與文章設(shè)計(jì)及修改。李素霞：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修