梁煉 鄭光輝 黃子通 蔣龍元 楊正飛

高質(zhì)量的胸外按壓（chest compressions，CCs）是心臟驟停（cardiac arrest，CA）獲得良好預后的前提條件，為提高按壓質(zhì)量，2018 年AHA 復蘇指南仍然延續(xù)了2015 年AHA 復蘇指南所更新的胸外按壓深度和頻率。盡管在新指南指導下按壓質(zhì)量有所提升，但對施救者的身體素質(zhì)是一個挑戰(zhàn)，施救者更難達到相應的標準［4?6］。諸多研究表明，無論是院外心臟驟停（out of hospital cardiac ar?rest，OHCA）或是院內(nèi)心臟驟停（in?hospital cardi?ac arrest，IHCA）的按壓深度都遠未達標［1］。模擬人上的研究證實施救者的身體素質(zhì)和疲勞是導致心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）質(zhì)量低下的主要原因［2］。在此研究中，我們研究假說認為不同崗位志愿者因為接受培訓的強度和經(jīng)驗的不同顯著影響胸外按壓質(zhì)量，并探討施救者疲勞與胸外按壓質(zhì)量的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該研究方案已獲中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院審查委員會批準。研究目的在于評估施救者不同的人口學特征、職業(yè)和專業(yè)以及疲勞等因素對胸外按壓質(zhì)量的影響。所有志愿者均在最新AHA指南指導下在標準化模擬人身上實施連續(xù)2分鐘的單純胸外按壓。本研究納入了190 名年齡在20-40 歲之間，來自中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院不同科室、部門的志愿者。研究分組：根據(jù)參加人的職業(yè)和專業(yè)，分組為，①后勤維護、保安及管理等志愿分配至非醫(yī)學背景崗位人員組，即NM組（non?medi?cal 組）；②藥劑師及輔助檢查志愿者組（如檢驗師、放射科醫(yī)生等），歸為CT組（clinical laboratory test）；③普通醫(yī)護組（非ICU、非急診醫(yī)護人員），即GM 組（General medicine）；④危重癥組（ICU、CCU 及急診科醫(yī)護），定義為CCM組（Critical care medicine）。

1.2 研究方案 在完成一份簡短的調(diào)查問卷后，所有志愿者被分別帶到基于心臟驟停案例情景的標準模擬房間，每名志愿者均要求在硬地板上在標準化模擬人身上完成持續(xù)2 分鐘的單純胸外按壓測試。實驗用模擬人為復蘇安妮模擬人（Res?cue Anne Skill Reporter manikin），胸外按壓質(zhì)量數(shù)據(jù)通過挪度電腦技能分析報告系統(tǒng)（Laerdal Medi?cal Corporation，Stavanger，Norway）采集。志愿者在測試過程中不會接收到來自儀器或者其他人員方面的反饋信息。如果志愿者覺得太累無法繼續(xù)時，可提前終止測試。每名志愿者的性別、年齡、身高、體重及計算的體重指數(shù)（BMI）等人口學特征被記錄并納入分析。

1.3 測量指標 （1）胸外按壓質(zhì)量的測試指標包括：①每分鐘的平均按壓深度；②每分鐘的胸外按壓頻率；③胸廓不充分回彈數(shù)；④雙手放置位置錯誤；⑤每分鐘不正確按壓率，即按壓深度大于50 mm 時胸廓回彈不充分或雙手放置不正確數(shù)。（2）施救者疲勞的測試指標包括：①單純胸外按壓前后的心率及血壓變化；②施救者疲勞評分（perceived exertion，PRE），PRE 在CPR 過程中的每分鐘末使用Borg's 法測量3。PRE 評分6-8 分（非常輕松），9-10（很輕松），10?12（輕松），13-14（稍累），15-16 分（累），17-18（很累），19（非常累），20（精疲力竭）。

1.4 統(tǒng)計分析 連續(xù)性變量采用Kolmogorov?Smirnov 檢驗確定數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)正態(tài)分布，以均值±標準差或中位數(shù)、四分位數(shù)表示，采用單因素方差分析（one?way ANOVA）或曼惠特尼U 檢驗（Mann?Whitney U）比較各組間數(shù)據(jù)。各組間重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析進行比較。各組間分類變量使用卡方檢驗進行比較。P<0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 志愿者的基線特征 見表1。

表1 志愿者的基線特征

2.2 胸外按壓質(zhì)量 見圖1、表2。

表2 不同組間的胸外按壓質(zhì)量

圖1 不同分組2 分鐘單純胸外按壓的按壓深度變化與NM 和CT 組比較，*P<0.05；與2 分鐘比較，#P<0.05。

2.3 施救者疲勞程度及胸外按壓深度、正確率變化 見圖2。

圖2 不同分組2 分鐘單純胸外按壓的主觀疲勞程度評分變化及按壓深度及按壓正確率變化

3 討 論

本研究結果顯示，在2 分鐘的單純按壓過程中，接受了更頻繁培訓的GM 組和CCM 組醫(yī)院志愿者相對于較少參加CPR 培訓的GM 組和CCM 志愿者，他們的平均按壓深度要更深。同時，有著更多實踐經(jīng)驗的CCM 組的胸廓充分回彈和胸外按壓正確率要較其余3 組更好。此外，盡管志愿者在胸外按壓的第一分鐘末并未感覺到明顯勞累（PRE 評分<12），然而他們在第二分鐘的胸外按壓深度和胸外按壓正確數(shù)均已出現(xiàn)明顯的下降。

實施胸外按壓對于施救者的身體素質(zhì)和生理活動是一個明顯的挑戰(zhàn)，一項基于模擬人的研究顯示如若要達到指南推薦的成人心肺復蘇最低按壓深度50 mm，施救者需要施加的力量至少要45 kg［4，5］。與其他模擬人研究及臨床研究一致的是，本研究進一步證實施救者易于達到2018 年AHA復蘇指南推薦的按壓速率要求，但要達到足夠的按壓深度顯然是困難的，這種情況在非臨床醫(yī)學背景的志愿者身上尤為明顯。缺乏足夠的培訓和臨床實踐可能是導致這些志愿者難以滿足2018 年AHA 復蘇指南按壓深度要求的主要原因。我們的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CCM 組和GM 組志愿者較其他兩組有著更多培訓機會的，這與既往的研究一致［6］。然而，需要注意的是高質(zhì)量復蘇重要因素除了足夠的胸外按壓深度，還有充分的胸廓回彈。本研究中，盡管CCM 組和GM 組志愿者的按壓深度無顯著組間差異，然而有著更多臨床CPR 實踐經(jīng)驗的CCM 組志愿者的胸廓充分回彈及胸外按壓正確比例顯然要高于GM 組。這提示我們，臨床CPR 實踐有助于提高心肺復蘇質(zhì)量。

施救者疲勞被認為是CPR 過程中復蘇質(zhì)量隨著時間推移而下降的主要原因［7］。特別是對于按壓持續(xù)、不中斷的單純胸外按壓，施救者實施按壓過程中得不到停頓和休息，胸外按壓的質(zhì)量要較傳統(tǒng)的CPR 下降的更明顯。自2005 年開始，無論是AHA 還是ERC 復蘇指南均推薦施救者在實施胸外按壓時應每2 分鐘進行輪換，以避免因疲勞導致的胸外按壓質(zhì)量下降。與既往研究一致的［8］，本研究發(fā)現(xiàn)所有志愿者的胸外按壓質(zhì)量在按壓一分鐘后便已經(jīng)出現(xiàn)了下降，他們在第二分鐘的胸外按壓深度和胸外按壓正確率都明顯的下降了，然而他們的在第一分鐘末的PRE 評分<12 分，他們主觀上并未感覺到勞累。因此，在減少按壓中斷、保證按壓分數(shù)的前提下，如果有多于2 名施救者在場的情況下每分鐘進行強制性輪換可能有助于避免按壓質(zhì)量的惡化。我們此項基于模擬人的研究提示增加院內(nèi)志愿者的培訓機會、鼓勵他們參與必要的臨床實踐可能可以增加心肺復蘇質(zhì)量。另一方面，不管有無主觀上疲勞感覺，在大于2 名施救者在場時，強制性每分鐘胸外按壓輪換可作為一個提高CPR 質(zhì)量的策略，當然此策略需要更大樣本量、高質(zhì)量的臨床前以及多中心的臨床隨機對照研究進行驗證。

本研究仍存在一定的局限性。首先，單純胸外按壓僅僅在一個模擬情境下進行評估，基于模擬人的測試和訓練并不能很好地反映不同胸廓順應性及生理狀況病人的情況，因此難以完全反映心肺復蘇的實際影響。其次，心肺復蘇質(zhì)量的評估我們所能采取的參數(shù)相對有限，盡管按壓深度和按壓速率等高質(zhì)量心肺復蘇的重要因素被有效測量，然而其他影響血流動力學、病人預后的因素如通氣、按壓中斷等在本研究中并未被評估。

有臨床背景的志愿者實施心肺復蘇的質(zhì)量要好于非臨床背景的志愿者，原因在于前者接收到的培訓更加頻繁、有著更多的臨床實踐經(jīng)驗。此外，即使胸外按壓質(zhì)量在施救者進行1 分鐘CPR 后未感覺到明顯勞累的情況下，依然出現(xiàn)了明顯的下降。因此，在避免按壓中斷、保證按壓分數(shù)的前提下，如果有多于2 名施救者在場的情況下每分鐘進行強制性輪換可能有助于避免按壓質(zhì)量的惡化。