張國明 何溪 劉昶權(quán) 潘越峻 黃進弟*

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）又稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF），是以鼠類為主要傳染源由漢坦病毒屬病毒引起的一種自然疫源性疾病［1］。主要臨床特征為發(fā)熱、低血壓休克、充血出血和腎損害。HFRS 是一種世界范圍內(nèi)廣泛分布的自然疫源性疾病，危害嚴重，已成為一個全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題［2］。我國把HFRS 列為乙類傳染病，累計報告病例占世界報道病例總數(shù)的90%以上，是世界上HFRS 發(fā)病最多的國家［3］。本研究通過分析53 例確診HFRS 病例的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和誤診情況，提高對該病的認識，提高診斷率，減少誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院2017 年1 月至2019 年12 月收治的53 例實驗室確診腎綜合征出血熱的病歷資料。HFRS 確診依據(jù)為腎綜合征出血熱IgM 抗體檢測結(jié)果陽性，排除資料不完整、診斷未明確的病例。其中男43例，女10 例，男女比為4.3∶1.0，年齡16-77 歲，平均年齡（42.54±13.90）歲。

1.2 診斷標準 按照2018 年《傳染病學(xué)》第九版診斷標準［1］，依據(jù)臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查，參考流行病學(xué)資料進行診斷。腎綜合征出血熱特異性IgM 抗體結(jié)果陽性為實驗室確診。

1.3 觀察指標 觀察53 例腎綜合征出血熱患者的流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查結(jié)果及誤診情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）進行描述，計量資料以中位數(shù)［Mean（P25?P75）］表示，并采用χ2檢驗進行組間比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特點 HFRS 四季均可發(fā)病，本研究中可明確工作場所或生活環(huán)境中有老鼠者23例（43.4%），主要是直接或間接接觸鼠或鼠排泄物污染的食物或生活用品，其中3 例（5.7%）明確病前被鼠咬傷。53 例患者居住市區(qū)8 例（15.1%），城中村26 例（49.1%），城鄉(xiāng)結(jié)合部4 例（7.5%），農(nóng)村15 例（28.3%）。職業(yè)中來穗務(wù)工人員20 例，包含小作坊工人、環(huán)衛(wèi)工人、園丁，占37.7%。本研究資料分析，HFRS 全年均有發(fā)病，無明顯季節(jié)發(fā)病高峰期。

2.2 臨床癥狀及體征 見表1。

表1 腎綜合征出血熱患者的臨床表現(xiàn)（n=53）

2.3 實驗室檢查 53 例HFRS 患者均為腎綜合征出血熱IgM 抗體陽性。（1）血常規(guī)：血小板減少者44 例（83.0%），升高者2 例，異常者46 例；白細胞升高者19 例（35.8%），降低者6 例，異常者25 例。（2）腎功能：肌酐升高者33 例（62.3%），出現(xiàn)蛋白尿41 例（77.3%），二者同時出現(xiàn)異常為29 例（54.7%）。（3）肝功能：除1 例患者AST 正常、ALT 升高外，41 例AST 升高者均合并ALT 升高，42 例（79.2%）患者出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)氨酶升高，31 例（58.5%）患者合并有ALT 及AST 升高。見表2。

表2 腎綜合征出血熱患者的實驗性檢查結(jié)果（n=53）

2.4 誤診情況 53 例HFRS 首診誤診13 例，誤診率24.5%。本組誤診病例臨床診斷HFRS 時間為2-8 天，中位數(shù)3.5（2.0-5.0），7-14 天實驗室結(jié)果明確診斷，53 例HFRS 患者均臨床治愈。誤診的資料顯示以發(fā)熱中毒癥狀、咽痛或伴有咳嗽等上呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)的就診于急診；以發(fā)熱伴血小板減少而就診于感染科；以發(fā)熱、乏力、尿黃，因化驗肝功能異常就診于肝病科。其中1例一直以“急性肝炎”治療，直至實驗室結(jié)果出血熱抗體IgM 陽性才確診；以消化道系統(tǒng)異常就診于消化內(nèi)科；以發(fā)熱、咳嗽，肺部CT 異常就診于呼吸科；以胸悶、心電圖異常就診于心血管科；以腹痛、少尿、低血壓、白細胞升高就診于急診，此例為本組唯一無發(fā)熱病例。見表3。

表3 腎綜合征出血熱患者誤診情況（n=13）

3 討 論

腎綜合征出血熱（HFRS）的病原體為布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，以鼠類為主要傳染源的乙類傳染病，有較明顯的高峰季節(jié)，姬鼠傳播者以11-12 月份為高峰，6-7 月份為小高峰，家鼠傳播者以4-5 月為高峰［1］。近年來我國多呈散發(fā)態(tài)勢，無明顯季節(jié)性特征［4］。本研究顯示本地區(qū)全年均有發(fā)病，無明顯季節(jié)發(fā)病高峰期。分析其原因可能是廣州天氣季節(jié)氣候變化不明顯，而本地區(qū)主要是家鼠，無季節(jié)采食出行，活動無規(guī)律；同時城市滅鼠防鼠行動加強，衛(wèi)生環(huán)境改善，鼠類活動減少，故HFRS 季節(jié)性發(fā)病并未表現(xiàn)高峰變化。同時本組病例數(shù)據(jù)顯示，城中村發(fā)病率較高，這是因為環(huán)境衛(wèi)生相對較差，在城中村生活或小作坊工作的務(wù)工人員因增加鼠類及鼠污染物接觸而導(dǎo)致發(fā)病率增高。

腎綜合征出血熱常以發(fā)熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要臨床特征。由于漢坦病毒對人體泛嗜性感染，感染的靶細胞主要是內(nèi)皮細胞。漢坦病毒感染可導(dǎo)致內(nèi)皮功能改變、血管通透性增加，致全身小血管和毛細血管廣泛損害［1］。典型病例的病程包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5 期。表1 結(jié)果顯示，本組腎綜合征出血熱的典型癥狀“三痛”（頭痛、腰痛、眼痛）的出現(xiàn)率分別為56.6%、34.0%、18.9%，同時出現(xiàn)僅7 例，占13.2%。典型癥狀“三紅”（面紅、頸紅及胸前部紅）出現(xiàn)率分別為13.1%、9.4%、26.4%，但具有典型“三紅三痛”臨床表現(xiàn)病例僅1例，占1.9%。表2 結(jié)果顯示，腎功能損害，肌酐升高異常者33 例（62.3%）；肝功能損害，ALT 升高異常 者32 例（60.4%），AST 升 高 異 常 者41 例（77.4%）；血小板、白蛋白、尿蛋白及尿潛血異常均超出50%以上。這表明HFRS 的泛嗜性，常累及全身多組織、臟器，導(dǎo)致多器官功能不同程度的損害，故其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診。分析本組病例，患者基本均有發(fā)熱史，伴有不同程度的中毒癥狀，雖然急診疾病譜中感染性疾病多，病種雜，發(fā)熱并不能作為腎綜合征出血熱的初篩癥狀［5］，但如果結(jié)合門急診最常見最簡單快速的檢查項目如血小板結(jié)果、肌酐結(jié)果、尿蛋白結(jié)果綜合分析，可大大提高診斷準確率［6］，降低誤診率。因此HFRS臨床特征多樣化，缺乏特異性的表現(xiàn)，尤其是在病例較少的非疫區(qū)，患者臨床特征不典型，甚至出現(xiàn)白細胞增高情況，易與一些急性發(fā)熱性疾病相混淆。所以如果撇開簡單易行快速的驗血驗?zāi)?，將傳統(tǒng)認為的典型癥狀和體征作為首診的標準就會容易導(dǎo)致患者的漏診誤診。而廣州地區(qū)腎綜合征出血熱抗體只有廣州市疾病預(yù)防控制中心可檢測，檢測周期會相對較長，如果需要實驗室結(jié)果才能診斷，那么確診HFRS 需時會更長。

有報道HFRS誤診率高達62.9%［7］，分析本研究首診誤診原因包括：患者典型臨床表現(xiàn)極少，表現(xiàn)為典型“三紅三痛”癥狀病例僅1 例（1.9%）；具有典型5期臨床病程過程的病例僅為10例（18.9%）。臨床上，對有“三痛”“三紅”癥狀及5 期經(jīng)過的HFRS患者極易診斷。表3 誤診資料顯示，患者就診時多表現(xiàn)某個系統(tǒng)癥狀及體征，首診醫(yī)師只考慮本系統(tǒng)臨床特征，先入為主首先考慮本專業(yè)疾病，缺乏全面分析［8］。當(dāng)患者病期出現(xiàn)越期或重疊，或者疾病進展出現(xiàn)多個癥狀及體征異常時，因未能及時得到腎綜合征出血熱抗體實驗室結(jié)果，診斷不能明確。

綜上所述，導(dǎo)致誤診的重要原因有：臨床特征不典型；臨床醫(yī)生對本疾病認識不足，臨床思維局限，多從自身專業(yè)疾病考慮診斷；病程進展，對臨床特征動態(tài)分析不足；不夠重視流行病學(xué)史的采集；門急診對常規(guī)檢查重視程度不夠；特異性IgM抗體檢測可及性差，耗時長；臨床診斷與實驗室診斷相隔時間較長。

近年來，HFRS 的臨床表現(xiàn)逐漸缺乏典型性，可能與病毒的變異、人群差異等有關(guān)［9］，本研究考慮可能同時與鼠的類型、季節(jié)消長、地區(qū)異質(zhì)和衛(wèi)生條件改善有關(guān)，綜上非典型性特征同時增加了臨床做出正確診斷難度。因此，提高臨床醫(yī)生對該疾病的認識，加強對臨床特征動態(tài)分析，及時獲得出血熱特異性IgM 抗體，提高對該病的診斷率，從而減少誤診率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。