王桂賢 蘇奕強(qiáng) 楊曉燕

氣管插管是搶救心跳驟停（CA）患者的重要措施，對(duì)提高搶救成功率有重要的意義。由于CA 可隨時(shí)隨地發(fā)生，插管環(huán)境往往復(fù)雜多變，且受到患者體型肥胖、醫(yī)生插管經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等因素的影響，傳統(tǒng)經(jīng)直接喉鏡插管難度較大，成功率較低［1］。及時(shí)、清晰暴露聲門是成功完成氣管插管的關(guān)鍵，而可視喉鏡可為醫(yī)生提供更為清晰的氣道圖像，減少呼吸道分泌物、患者解剖結(jié)構(gòu)等因素對(duì)氣管插管造成的不利影響［2］。本研究探討可視喉鏡對(duì)急診科心肺復(fù)蘇（CPR）質(zhì)量及搶救成功率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診救治，經(jīng)心電圖證實(shí)為CA，且具備氣管插管指征者；②患者家屬對(duì)本研究知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重頸椎損傷、口面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或者畸形、口咽部惡性腫瘤或手術(shù)等影響氣管插管術(shù)操作者；②嚴(yán)重喉頭水腫、異物梗阻等具有明確氣管切開(kāi)指征者；③家屬拒絕接受氣管插管術(shù)者。選取2019 年9 月至2021 年3 月廣東省潮州市中心醫(yī)院急診科符合研究要求的100 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50 例。觀察組中男28 例，女22 例；年齡34-82 歲，平均年齡（63.6±14.2）歲；體重（68.2±15.0）kg，身高（175.6±20.8）cm；病因：心血管病23 例，呼吸系統(tǒng)病10 例，神經(jīng)系統(tǒng)病7 例，消化道出血、藥物中毒各5 例，開(kāi)始CPR 時(shí)間15-45 s，平均（29.9±2.9）s。對(duì)照組中男27 例，女24 例；年齡33-80 歲，平均年齡（61.8±13.1）歲，體重（66.8±19.5）kg，身高（175.0±18.5）cm，病因：心血管病25 例，呼吸系統(tǒng)病9 例，神經(jīng)系統(tǒng)病6 例，消化道出血、藥物中毒各5 例，開(kāi)始CPR時(shí)間15-40 s，平均（29.7±3.1）s。兩組一般資料比較無(wú)明顯差（P均>0.05），資料具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 兩組患者均在持續(xù)胸外按壓的同時(shí)，給予行氣管插管術(shù)。首先采用面罩通氣5 min 以提高患者機(jī)體的氧儲(chǔ)備。患者取平臥位，操作者站于患者頭端，調(diào)整頭部位置，使口、咽、喉處于同一軸位。以一軟枕墊高患者頭部，推其前額以使頭部后伸。操作者右手推開(kāi)下頜，使患者張口。（1）觀察組：采用可視喉鏡（Glidescope GVL 視頻喉鏡）進(jìn)行氣管插管。開(kāi)啟可視喉鏡視屏，左手持可視喉鏡，經(jīng)右側(cè)嘴角輕柔置入口中，注意避免喉鏡片傷及門齒。逐步向左前方推進(jìn)，看到會(huì)厭后，喉鏡鏡片于會(huì)厭處上提。顯露聲門后，將氣管導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)口腔置入，對(duì)準(zhǔn)聲門插入氣管導(dǎo)管至適當(dāng)?shù)纳疃?。退出喉鏡、放置牙墊、固定氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，繼續(xù)胸外按壓等搶救措施。（2）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)直接喉鏡進(jìn)行氣管插管，操作者經(jīng)患者右側(cè)口角置入直接喉鏡，逐漸暴露懸雍垂、會(huì)厭、聲門后，將氣管插管插入聲門適當(dāng)深度，余操作同觀察組。根據(jù)造成CA 的病因進(jìn)行積極搶救處理，且上述操作均由同一搶救團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 插管次數(shù)、聲門暴露時(shí)間、插管用時(shí)、氣道與牙齒損傷；插管后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）及動(dòng)脈氧分壓（PaO2）的變化；插管及CPR 成功率、存活率。插管用時(shí)：喉鏡放入口腔至接上呼吸機(jī)的時(shí)間。插管成功標(biāo)準(zhǔn)：氣囊通氣肺部聽(tīng)診可聞及雙側(cè)呼吸音，且呼氣時(shí)導(dǎo)管壁出現(xiàn)霧氣。復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：①瞳孔縮小、睫毛反射恢復(fù)；②肌張力增加、出現(xiàn)自主呼吸等腦組織功能恢復(fù)的表現(xiàn)；③心電圖示恢復(fù)自主心律；④紫紺消退。存活標(biāo)準(zhǔn)：存在自主呼吸，恢復(fù)自主循環(huán)，存活超過(guò)24 h 時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組插管次數(shù)、聲門暴露時(shí)間、插管用時(shí)、氣道與牙齒損傷比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組插管次數(shù)、聲門暴露時(shí)間、插管用時(shí)、氣道與牙齒損傷對(duì)比（n=50）

2.2 兩組插管后MAP、PetCO2以及PaO2比較見(jiàn)表2。

表2 兩組插管后MAP、PetCO2以及PaO2比較（n=50，±s，mmHg）

表2 兩組插管后MAP、PetCO2以及PaO2比較（n=50，±s，mmHg）

注：與同組插管后10 min 比較，*P<0.05；與對(duì)照組插管后10 min比較，#P<0.05；與對(duì)照組插管后30 min 比較，△P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組插管后10 min插管后30 min插管后10 min后插管30 min MAP 79.80±3.82#86.19±4.13*△77.06±4.21 83.22±3.51*PetCO2 8.71±1.76#13.65±2.51*△6.60±1.73 8.83±1.49*PaO2 57.55±4.51#63.30±4.96*△55.31±3.43 59.75±3.77*

2.3 兩組插管及CPR 成功率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者插管及心肺復(fù)蘇成功率的對(duì)比［n=50，例（%）］

3 討 論

3.1 普通氣管插管的一次成功率低 通過(guò)氣管插管行機(jī)械通氣，可為CA 患者提供高濃度的氧氣和一定壓力的通氣，提高呼吸道通氣和換氣的效率，可避免胃內(nèi)容物反流、誤吸等導(dǎo)致CPR 失敗的發(fā)生［3］。氣管插管要求在短時(shí)間內(nèi)完成，且患者局部的解剖情況、呼吸道分泌物、患者體位等多種因素，均可顯著增加氣管插管的難度，臨床醫(yī)生往往需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累才能熟練掌握該技術(shù)。研究報(bào)道，即使是高年資醫(yī)師，一次插管成功率為82%，而低年資醫(yī)師則僅為30%［4］?？梢暫礴R的前段配備后清晰度高且防霧的攝像頭，可將采集的圖像傳輸并放大投影于屏幕上，使醫(yī)生能夠清晰觀察到患者咽喉部組織結(jié)構(gòu)的情況，便于暴露聲門和完成氣管插管。

3.2 可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管的效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組的插管次數(shù)、聲門暴露時(shí)間、插管用時(shí)、氣道與牙齒損傷發(fā)生率均顯著少于對(duì)照組，提示可視喉鏡不僅可提高一次氣管插管成功率，縮短聲門暴露時(shí)間和插管用時(shí)，而且可顯著減少因氣管導(dǎo)管誤入食道、聲門損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致［5，6］。搶救CA 患者的各個(gè)環(huán)節(jié)銜接十分緊湊，任何環(huán)節(jié)的延誤均可降低搶救成功率。困難氣道、聲門暴露不佳等因素，均可延長(zhǎng)氣管插管的時(shí)間，且盲目插管不僅成功率低，而且可導(dǎo)致患者牙齒、氣道的損傷，影響搶救質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在插管后10 min、30 min 的MAP、PetCO2、PaO2均獲得了較對(duì)照組更好的改善。PetCO2是心輸出量的輔助評(píng)估指標(biāo)，觀察組患者氣管插管后PetCO2的明顯改善提示心輸出量顯著增加，且MAP、PaO2明顯提高，有助于機(jī)體臟器灌注的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的插管成功率、CPR 成功率均顯著高于對(duì)照組，提示可視喉鏡的應(yīng)用在提高氣管插管成功率的同時(shí)，可有效提高CPR 成功率，改善患者的預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［7，8］。觀察組的存活率雖高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究所納入的樣本量少有關(guān)。

綜上所述，可視喉鏡可顯著提高氣管插管成功率，可在更短的時(shí)間內(nèi)建立人工氣道，且減少插管相關(guān)性損傷，有助于改善急診CPR 質(zhì)量，提高搶救成功率，建議臨床推廣應(yīng)用。