徐那,楊莉,李玉芬,徐麗云,2,邱世彥,孫學(xué)梅

(1 青島大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院,臨沂市人民醫(yī)院兒內(nèi)科,山東 臨沂 276000； 2 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校兒科學(xué)教研室)

Dravet綜合征是嬰兒期起病的由遺傳因素引起的癲癇性腦病，為一種常染色體顯性遺傳病，其總體發(fā)病率為1/40 000～1/20 000[1-3]，男女比例約為2∶1。既往研究表明，Dravet綜合征的主要臨床特點為嬰兒期起病，起病前生長發(fā)育正常，起病初表現(xiàn)為全面性、單側(cè)性或單側(cè)交替性的熱性或非熱性驚厥，早期腦電圖、顱腦磁共振檢查陽性率低，起病后可出現(xiàn)肌陣攣、不典型失神等多種類型發(fā)作，同時伴有發(fā)育落后、共濟失調(diào)等癥狀，對各類型抗癲癇藥物治療反應(yīng)差[4-6]。由于病情嚴(yán)重、表型復(fù)雜，Dravet綜合征早期往往被誤診，而在疾病早期不規(guī)范的抗癲癇治療可對病兒的認(rèn)知結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，故早期診斷是關(guān)鍵[7]。研究已證實，該綜合征超過80%是由電壓門控鈉通道基因SCN1A突變所致[8-9]。SCN1A基因突變是癲癇對大腦產(chǎn)生長期有害影響的先決條件，表明癲癇發(fā)作與基因突變之間存在明顯的相互作用，從而形成由病理重塑產(chǎn)生的嚴(yán)重表型[10-11]。本研究對我院收治的11例伴SCN1A基因突變Dravet綜合征病兒的臨床電生理特點進行總結(jié)分析，旨在探討如何盡早明確診斷，避免誤診誤治，為臨床遺傳咨詢及早診斷、早治療提供依據(jù)，從而改善預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年6月—2018年1月，選擇臨沂市人民醫(yī)院收治的11例伴SCN1A基因突變Dravet綜合征病兒為研究對象。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①1歲以內(nèi)常以熱性驚厥起病(高峰年齡為生后6個月)，多表現(xiàn)為長時間的全面性或半側(cè)陣攣發(fā)作；②1歲后可出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作、局灶性發(fā)作等多種發(fā)作類型；③驚厥具有熱敏感；④易發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)；⑤早期發(fā)育正常，1歲以后逐漸出現(xiàn)精神運動發(fā)育落后或倒退現(xiàn)象，可有共濟失調(diào)和錐體束征；⑥腦電圖在1歲以前多為正常，1歲以后出現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性癇樣放電；⑦抗癲癇藥物療效差；⑧可有熱性驚厥史或者癲癇家族史[4-5,12]；⑨根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院指南(ACMG)評估SCN1A基因突變的致病性，結(jié)合臨床確定病兒的致病基因。

1.2 研究方法

1.2.1病史資料采集 采集11例Dravet綜合征病兒的起病年齡、確診年齡、癲癇發(fā)作類型、生長發(fā)育史、既往疾病史、家族史、智力發(fā)育、顱腦影像學(xué)、視頻腦電圖(背景活動、癇樣放電、發(fā)作期圖形)、治療過程等臨床資料。

1.2.2基因檢測 采集病兒及其雙親的外周血各2 mL，置于含乙二胺四乙酸的抗凝試管中。采用二代高通量目標(biāo)區(qū)域準(zhǔn)確捕獲測序進行癲癇基因測定，再利用人類基因突變數(shù)據(jù)庫和千人基因組數(shù)據(jù)庫等相關(guān)數(shù)據(jù)庫分析數(shù)據(jù)，借助蛋白損傷相關(guān)預(yù)測軟件預(yù)測突變，探索與疾病有關(guān)的可疑致病性以及致病性基因突變。采用Sanger測序法進行驗證分析，對缺乏明確致病性基因突變病兒，通過多重連接依賴性探針擴增(MLPA)技術(shù)檢測SCN1A基因的大片段變異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

本組11例病兒，男5例，女6例；年齡1歲5個月～4歲；起病年齡2～11個月，中位起病年齡5個月；確診年齡9個月～3歲6個月。6例以復(fù)雜性熱性驚厥起病，余5例以無熱局灶性發(fā)作起病。1歲前曾有發(fā)熱誘發(fā)癲癇發(fā)作持續(xù)時間大于15 min者3例，大于30 min者7例；24 h內(nèi)出現(xiàn)熱性驚厥≥2次者8例；1歲前出現(xiàn)無熱驚厥10例；11例病兒均曾出現(xiàn)半側(cè)陣攣和(或)部分性發(fā)作。3例有時發(fā)熱無抽搐發(fā)作，其余8例逢熱必抽。癲癇發(fā)作類型均為強直陣攣或部分性發(fā)作，未出現(xiàn)肌陣攣及其他發(fā)作類型，最長無發(fā)作時間1～12個月。11例病兒起病前發(fā)育均正常，起病后發(fā)育有不同程度落后。

2.2 影像學(xué)及視頻腦電圖特點

本組病兒顱腦MRI均未見明顯異常。11例病兒腦電圖背景慢化均不明顯，2例發(fā)作間期有局灶性癇樣放電，1例為廣泛性棘慢波，8例為正常或睡眠期雙導(dǎo)小棘波，3例異常者復(fù)查結(jié)果為正?；蛩咂陔p導(dǎo)小棘波。見圖1。

2.3 分子遺傳學(xué)檢查

本研究11例病兒SCN1A基因均陽性，1例MLPA檢測到大片段缺失，2例為無義突變，8例為錯義突變，11例均為新生突變，突變位點分別為c.2160G>A、c.5531C>A、c.1076A>G、c.4502C>A、c.755T>A、c.1129C>T、c.677C>G和c.839G>A。見圖2。

3 討 論

1978年，DRAVET等首次報道了Dravet綜合征，該病以前稱為嬰幼兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇，2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦名為Dravet綜合征，為常染色體顯性遺傳病。Dravet綜合征是一種難治性癲癇綜合征，多在嬰兒期起病，早期常表現(xiàn)為熱性驚厥，1歲后出現(xiàn)多種形式的無熱驚厥，由于其病情嚴(yán)重、表型復(fù)雜，早期往往被誤診，錯誤的診斷又導(dǎo)致錯誤的治療，從而導(dǎo)致醫(yī)源性病情加重，如使用鈉通道阻滯劑類的抗癲癇藥物則會導(dǎo)致發(fā)作增加[12]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Dravet綜合征病兒發(fā)生癲癇性猝死的危險性高于其他癲癇病兒，而癲癇持續(xù)狀態(tài)后發(fā)生急性腦病是Dravet綜合征病人早期死亡的原因[13-16]。本研究擬總結(jié)Dravet綜合征病兒的臨床電生理本特點，以期為該病的臨床早診斷、早治療提供依據(jù)，降低誤診率，改善預(yù)后。結(jié)合既往文獻以及本研究，總結(jié)Dravet綜合征病兒的臨床特點如下。①有癲癇及熱性驚厥家族史。②1歲以內(nèi)起病，6個月為起病高峰期，起病前發(fā)育正常。③疾病初期多表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或強直陣攣發(fā)作，后期可出現(xiàn)各種發(fā)作表現(xiàn)，如肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作以及全面性、單側(cè)或雙側(cè)交替的熱性或非熱性驚厥及癲癇持續(xù)狀態(tài)(也可不出現(xiàn)，如本研究11例病兒均未出現(xiàn)除局灶性發(fā)作及強直陣攣發(fā)作以外的其他癲癇發(fā)作類型)；癲癇發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度隨發(fā)育成熟而減少[17-18]。④病初腦電圖正常，后期出現(xiàn)局灶、多灶性或廣泛性放電。本組病兒如未出現(xiàn)除局灶性發(fā)作及強直陣攣發(fā)作之外的其他發(fā)作類型時腦電圖可不惡化，腦電圖背景亦可為正常，即使起病早期發(fā)作頻繁時發(fā)作間期出現(xiàn)一過性癲癇樣放電，如果發(fā)作不加重，腦電圖可再次恢復(fù)正常。隨著年齡增長可能會出現(xiàn)年齡相關(guān)性放電，如Rolandic區(qū)或枕區(qū)等局灶性放電及廣泛性棘慢波，放電的出現(xiàn)并不加重發(fā)作程度，所以臨床上遇到此類情況可以先不用調(diào)整抗癲癇藥，而既往文獻對此研究較少。⑤隨病程進展出現(xiàn)精神運動發(fā)育遲緩或倒退以及認(rèn)知功能障礙。⑥抗癲癇藥物治療效果差，尤其是奧卡西平及拉莫三嗪等可能加重發(fā)作。⑦多數(shù)有SCN1A基因相關(guān)突變，突變類型大部分為點突變，如錯義突變、無義突變、移碼突變和剪切位點突變等，少數(shù)可以為片段缺失或重復(fù)[19-20]。本組中10例為點突變，1例為片段缺失。因此，對于二代測序未發(fā)現(xiàn)SCN1A基因突變的病兒，應(yīng)常規(guī)進行SCN1A基因MLPA篩查，以發(fā)現(xiàn)基因內(nèi)部的片段缺失或者重復(fù)。但是，Dravet綜合征也有一些其他的致病基因被報道，如PCDH19、SCN2A、SCN8A、SCN9A、SCN1B、PCDH19、GABRA1、GABRG2、STXBP1、HCN1、CHD2和KCNA2等[18,21]，故對于臨床表型符合Dravet綜合征的病兒，若SCN1A基因Sanger測序和MLPA檢測均為陰性，應(yīng)進一步篩查其他致病突變，為明確病因提供線索。

目前，Dravet綜合征的治療除了控制癲癇發(fā)作外，治療其并發(fā)癥、共患病也很重要，因為它們對Dravet綜合征病兒的生活質(zhì)量有很大影響。本病治療困難，通常無法達(dá)到完全的癲癇發(fā)作控制[22]，目前尚沒有長期有效的治療方案。癲癇發(fā)作通?？梢员烩c通道阻滯劑類抗癲癇藥物加重。推薦的一線藥物包括氯巴占和丙戊酸，但這些藥物很難完全控制癲癇發(fā)作，托吡酯、左乙拉西坦、生酮飲食[23-24]和迷走神經(jīng)刺激[25-26]可以選擇作為輔助治療。目前正在開發(fā)的幾種藥物，特別是芬氟拉明[27]和大麻二酚[28-29]，在臨床試驗中顯示出功效。亦有文獻報道，雌孕激素類是γ-氨基丁酸A受體的正調(diào)節(jié)劑，可減少癲癇發(fā)作或終止癲癇持續(xù)狀態(tài)[29-31]。Dravet綜合征病人易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，特別是在兒童早期，故所有病人都應(yīng)積極行家庭內(nèi)搶救治療(通常用苯二氮類藥物)，如果癲癇持續(xù)存在，應(yīng)盡快到醫(yī)院行進一步治療。

綜上所述，Dravet綜合征病兒起病年齡早，多數(shù)在1歲內(nèi)以無熱局灶性發(fā)作或復(fù)雜性熱性驚厥起病，1歲前多出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，對熱敏感；起病早期腦電圖及顱腦MRI多正常；起病前發(fā)育均正常，起病后可有輕中度的發(fā)育落后。當(dāng)臨床遇到此類病兒時，應(yīng)高度懷疑Dravet綜合征的可能，盡早進行SCN1A基因點突變及MLPA篩查，避免誤診、誤治，早診斷、早治療可以有效改善預(yù)后。當(dāng)Dravet綜合征病兒腦電圖由正常轉(zhuǎn)為異常放電時，應(yīng)根據(jù)臨床發(fā)作調(diào)整藥物，而不是單純依據(jù)視頻腦電圖結(jié)果的變化，避免臨床過度治療。