郭瀲 彭明霞

【摘要】目的：觀察活血化瘀方對氣滯血瘀型白癜風(fēng)患者臨床療效的影響。方法：將60例初診于上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院皮膚科，并確診為白癜風(fēng)氣滯血瘀型患者隨機分為試驗組31例和對照組29例。試驗組給予口服活血化瘀方，對照組給予口服轉(zhuǎn)移因子膠囊，2組均給予外涂鹵米松（身體）和0.1%他克莫司（面部）治療，療程4個月。觀察2組患者治療前后白斑面積并采用RT-PCR方法檢測各組治療前后PBMC中Foxp3 mRNA表達(dá)變化情況。結(jié)果：（1）經(jīng)過4個月治療后，試驗組的總有效率83.87%，對照組為41.37%，試驗組的總有效率和對皮損的改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。（2）經(jīng)過4個月治療后，試驗組Foxp3mRNA水平高于治療前，試驗組治療前后外周血Foxp3 mRNA升高值高于對照組治療前后外周血Foxp3 mRNA升高值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：活血化瘀方治療氣滯血瘀型白癜風(fēng)具有較好療效，并可能通過調(diào)節(jié)Foxp3轉(zhuǎn)錄因子水平，恢復(fù)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能，起到白癜風(fēng)的治療目的。

【關(guān)鍵詞】白癜風(fēng)、中醫(yī)藥治療、活血化瘀方、Foxp3 mRNA

【中圖分類號】R758.4+1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）06-054-02

白癜風(fēng)（vitiligo）是一種常見的色素脫失性皮膚病，臨床上以皮膚黑素細(xì)胞破壞缺失而出現(xiàn)色素脫失斑為主要特征。發(fā)病率約為0.5%～1%，呈逐年上升趨勢，目前FDA無明確的靶向治療藥物[1-2]。由本病造成的皮膚損害直接影響外觀，易對患者的生活、工作等方面帶來許多負(fù)面因素，嚴(yán)重者甚至危及身心健康[1-2]。因此找到白癜風(fēng)有效的治療措施是皮膚科工作亟待解決的問題。我科在臨床上應(yīng)用活血化瘀方治療白癜風(fēng)多年，取得了滿意的臨床效果，但其具體的作用機制不明確。本研究通過臨床試驗觀察活血化瘀方的療效，并試圖通過本方對白癜風(fēng)患者外周血單核細(xì)胞（PBMC）Foxp3 mRNA表達(dá)的影響，探討活血化瘀方對白癜風(fēng)患者的免疫調(diào)節(jié)作用，以揭示活血化瘀方可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究病例均為2019年8月至2020年5月首次就診于上海市曙光醫(yī)院寶山分院皮膚科的氣滯血瘀型的白癜風(fēng)患者，共60例。其中女32例，男28例;病程10d～20年;年齡10歲～65歲。采用隨機數(shù)字表將入選的患者隨機分為試驗組31例和對照組29例。各組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合白癜風(fēng)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，和氣滯血瘀型白癜風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]并自愿加入本試驗并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有色素減退的其他皮膚病患者;（2）泛發(fā)性白癜風(fēng)及伴有黏膜損害者;（3）合并重大的全身性系統(tǒng)性疾病患者;（4）合并甲狀腺功能異?；蛎庖呷毕菪约膊』颊?（5）近期有針對白癜風(fēng)進(jìn)行系統(tǒng)口服藥物、局部外涂藥物或光療治療的患者;（6）妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方案

試驗組給予口服活血化瘀方（方藥基本組成包括紅花15g，防風(fēng)15g，桃仁12g，川芎12g，生姜5g，赤芍15g，補骨脂15g，夏枯草12g，白芷9g，女貞子9g，墨旱蓮10g，大棗5g）每日1劑，煎取約200mL，分2次飯后半小時溫服，早晚各1次;對照組給予口服轉(zhuǎn)移因子膠囊（成都利爾藥業(yè)有限公司提供，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字號 H20046007，規(guī)格：6 mg/片），每次6mg，每日二次。兩組均外用鹵米松（面部除外），每日一次，面部外用0.1%他克莫司，每日二次。治療2個月為1個療程，共治療2個療程。

1.4 實驗過程

取試驗組、對照組治療前、后肝素抗凝外血5mL，PBS稀釋， 淋巴細(xì)胞分離液（Ficoll）分離出單個核細(xì)胞，調(diào)細(xì)胞至1×109/L。按TRIzol（上海生工公司產(chǎn)品）試劑產(chǎn)品說明書進(jìn)行單核細(xì)胞（MNCs）總RNA提取，瓊脂糖凝膠電泳鑒定RNA的質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，逆轉(zhuǎn)錄步驟按照Transcript cDNA第一鏈合成試劑盒說明書進(jìn)行，吸光度掃描計算RNA濃度。實時熒光定量PCR反應(yīng)檢測Foxp3 mRN表達(dá)水平。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后白斑面積。以點估算法測量皮損面積。先在一張紙上用圓珠筆描出皮損的輪廓， 再用鋼筆重描輪廓。用一張帶有十字標(biāo)記的透明紙疊在前述有皮損投影的紙上，計數(shù)在輪廓范圍內(nèi)的十字的數(shù)量，用單位十字代表的面積乘以十字?jǐn)?shù)量得出皮損的面積，一個十字代表的單位面積是0.1cm2。

1.5.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：白斑完全消退;顯效：白斑消退面積≥50%;有效：白斑部分消退，消退面積10%～50%;無效：白斑面積<10%。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（ ）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用X2檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。?

2 結(jié)果

2.1 觀察結(jié)果

治療后兩組患者療效的比較結(jié)果如表1顯示：經(jīng)過4個月治療后，治療組的總有效率為83.87%，對照組為41.37%，治療組的總有效率和總體療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后白斑面積比較結(jié)果如表2所示：治療前，兩組患者的白斑面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的白斑面積均較治療前縮小 （P<0.05），且試驗組的白斑面積縮小程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 實驗結(jié)果

兩組治療前后PBMC中Foxp3 mRNA表達(dá)量的比較如表3所示：兩組治療4個月后Foxp3 mRNA的表達(dá)量均高于治療前的Foxp3 mRNA的表達(dá)量， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組治療前后外周血Foxp3 mRNA的表達(dá)升高值高于對照組治療前后外周血Foxp3 mRNA的表達(dá)升高值， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 安全性評價

研究過程中，兩組患者均無明顯不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3.討論

白癜風(fēng)是一種常見的黑素細(xì)胞缺失的自身免疫性皮膚病， 病因尚不明確。主要有自身免疫、神經(jīng)源、黑素細(xì)胞自身破壞、生化異常、氧化應(yīng)激、遺傳等學(xué)說，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自身免疫學(xué)說占主要地位。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs）的鑒定豐富了人們對自身免疫的認(rèn)識。Tregs細(xì)胞是CD4+ T細(xì)胞的一個組成成分，具有調(diào)節(jié)效應(yīng)T細(xì)胞功能，可以主動抑制其他T細(xì)胞的功能從而維持免疫穩(wěn)態(tài)、預(yù)防自身免疫的發(fā)生。Tregs與白癜風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)，Tregs數(shù)量減少與功能異常導(dǎo)致白癜風(fēng)患者免疫失衡，過度活躍的自身反應(yīng)性T細(xì)胞攻擊機體內(nèi)正常存在的黑色素細(xì)胞，造成其進(jìn)行性功能喪失，進(jìn)而造成皮膚色素脫失形成白斑。Foxp3（forkhead/winged helix transcriptionfactor），又稱叉狀頭/翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子，是tregs的標(biāo)志性分子。通過直接抑制兩種重要轉(zhuǎn)錄因子（活化細(xì)胞核因子、核轉(zhuǎn)錄因子kappa B）的活性來管理和調(diào)節(jié)tregs的發(fā)育和功能。最近的研究表明，白癜風(fēng)患者存在Foxp3的表達(dá)缺陷，引起患者血清中Foxp3濃度減少，削弱tregs的功能。一定程度上損害了機體的免疫抑制功能，激活自身反應(yīng)性T細(xì)胞以及B細(xì)胞 ，進(jìn)而產(chǎn)生抗黑素細(xì)胞抗體，降低黑素細(xì)胞水平，導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)生。

祖國醫(yī)學(xué)對白癜風(fēng)的認(rèn)知久遠(yuǎn)，對病因病機闡述，可追溯至隋朝巢元芳《諸病源候論》中“白癜候，乃風(fēng)邪搏于皮膚，氣血不和所生”。綜合各家所言，病機總以“氣血不和”“氣滯血瘀”為主。氣滯血瘀方是由經(jīng)典方劑“通竅活血湯”加減化裁而來，我科臨床應(yīng)用多年，用于氣滯血瘀證的白癜風(fēng)患者，取得較滿意的療效。方中主要有紅花、防風(fēng)、桃仁、大棗、川芎、生姜、赤芍、補骨脂、白芷、女貞子、墨旱蓮、夏枯草等組成，其中川芎、赤芍、夏枯草共用行氣活血，桃仁、紅花活血通絡(luò)，補骨脂、女貞子、墨旱蓮補益脾腎，取腎為先天之本腎藏精， 脾為后天之本氣血生化之源，脾腎同補，精血互生。防風(fēng)、白芷祛風(fēng)，又兼走表，直接作用于發(fā)病部位，佐以大棗益氣和中。全方合用，共奏行氣活血、補益脾腎、祛風(fēng)通絡(luò)之功效。另外現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示活血化瘀方中女貞子、白芷、墨旱蓮、補骨脂可以激活酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑色素細(xì)胞的增殖，亦為活血化瘀方治療白癜風(fēng)提供了藥理學(xué)佐證。

本研究通過觀察治療前后皮損面積對比，證明氣滯血瘀方治療白癜風(fēng)具有確切的臨床療效（有效率83.37%）。且安全無不良反應(yīng)，證實了中醫(yī)中藥在白癜風(fēng)治療方面的有效性和安全性。其次我們采用流式細(xì)胞術(shù)檢測白癜風(fēng)患者治療前后PBMC中Foxp3基因的表達(dá)差異。試驗組治療前后Foxp3 mRNA差值為0.51±0.076，對照組為0.29±0.063，（P<0.05）證明試驗組治療后患者PBMC中Foxp3 mRNA水平顯著升高，說明活血化瘀方能夠明顯提升Foxp3 mRNA水平。綜上推測，經(jīng)過有效的中醫(yī)藥治療，隨著Foxp3 mRNA表達(dá)水平的升高， 白癜風(fēng)患者tregs的免疫調(diào)節(jié)功能得到恢復(fù)，抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞活性和功能加強，使白癜風(fēng)患者的皮損面積縮小，病情得到緩解。證實活血化瘀方安全有效，且通過調(diào)節(jié)Foxp3轉(zhuǎn)錄因子水平，起到治療白癜風(fēng)的作用。值得進(jìn)一步深入探討治療機制，并廣泛應(yīng)用于臨床。

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