程志祥 朱園園

[摘? ? ? ? ? ?要]? 實驗診斷學是診斷學中重要的部分，通過實驗方法和技術(shù)得出實驗數(shù)據(jù)可以反映機體的功能狀態(tài)和病理變化，為尋找病因、提供診斷依據(jù)、判斷治療效果提供客觀依據(jù)。盡管教材持續(xù)更新，但其理論課教學中仍存在一些問題，希望通過教學實際規(guī)劃課程安排、選拔豐富臨床經(jīng)驗和實驗室經(jīng)驗的醫(yī)師技師組建穩(wěn)定優(yōu)秀的教師隊伍，通過以學生為中心，實行“啟發(fā)式、互動式、探究式”的教學方式，從根本上提高教學質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 實驗診斷學;臨床檢驗;教學

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）28-0186-02

診斷學是研究如何運用診斷疾病的基礎(chǔ)理論知識、基本技能來培養(yǎng)診斷思維并對病人進行疾病診斷的一門學科[1，2]，其內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、常見體征、實驗室檢查、病歷書寫等內(nèi)容。作為臨床醫(yī)學本科生的必修課，其開課時間處于基礎(chǔ)課程之后、臨床各學科之前，因此被稱作“連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁”“打開臨床醫(yī)療工作大門的一把鑰匙”[3，4]。其中，實驗診斷學從臨床基礎(chǔ)檢驗、血液學檢驗、免疫學檢驗、生物化學檢驗、微生物檢驗角度，通過實驗方法和技術(shù)得到實驗數(shù)據(jù)，可以反映機體的功能狀態(tài)和病理變化，為尋找病因、提供診斷依據(jù)、判斷治療效果提供客觀依據(jù)[5，6]。而該部分占了全書篇幅三分之一，其重要性不言而喻[7]。而實際教學中，該部分內(nèi)容枯燥，不像影像學檢查那樣直觀可見，很多學生不重視，甚至產(chǎn)生厭學情緒[8，9]。作者作為醫(yī)科大學附屬醫(yī)院臨床檢驗診斷學教研室中的一員，長期擔任臨床醫(yī)學專業(yè)本科生實驗診斷學的教學任務(wù)。為了適應(yīng)新時代對本科教學的要求，筆者在原有授課模式的基礎(chǔ)上進一步探索實驗診斷學理論教學的新方法，在實踐中發(fā)現(xiàn)了一些問題，邊反思邊改進，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、理論課教學存在的問題

（一）教材設(shè)計和內(nèi)容設(shè)置

盡管診斷學這一套本科教材已于2018年更新到第9版，在編寫內(nèi)容和形式上都有非常大的改進和創(chuàng)新，但在內(nèi)容上基本還是按照檢驗對象和方法學來分篇章，比如臨床血液學、體液檢驗、臨床常用生物化學、免疫學、病原學檢測，大量的實驗方法并未進入實驗室進行實操體驗，大量實驗室指標令人眼花繚亂。由于此時臨床專業(yè)課程尚未開展（如內(nèi)外婦兒等），當涉及指標變化的臨床意義時，一些疾病名稱學生甚至聞所未聞，何談理解？例如在《腎臟功能實驗室檢測》教學中，反映腎小球功能和腎小管功能指標十分繁多，而腎臟常見疾病有腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、急性腎功能衰竭等，從課堂了解情況表明，一些學生不能理解這些疾病的發(fā)病機制、相互之間的區(qū)別，就更難以理解陽性指標的來源、產(chǎn)生的機理、反映的病理部位和增高降低的臨床意義。加上學時緊張，學生要在短時間內(nèi)強記大量指標名稱、標準定義、臨床意義，確實不太容易。因此在早期教學中，無論是從課堂聽課效果還是理論考核成績來看都不盡如人意。

（二）師資力量

由于診斷學涉及多學科內(nèi)容，會由不同專業(yè)老師進行授課;另外醫(yī)學生班級多，專業(yè)分類也比較細致，因此實驗診斷部分的教學任務(wù)往往會分配給不同的教學醫(yī)院，并且多由檢驗專業(yè)老師任教。這就存在一個重要問題，檢驗科老師多以臨床工作為主，而非專職教師，其教學能力存在較大的差異，特別是如果沒有臨床醫(yī)學背景，講解臨床意義時照本宣科，枯燥無味，很難將疾病與相應(yīng)診斷指標變化解釋清楚。例如在《肝臟病常用實驗室檢測》教學中，對于梗阻性黃疸、肝細胞性黃疸和溶血性黃疸的區(qū)別，很多教研室老師均按照課本內(nèi)容闡述黃疸來源和產(chǎn)生機制，膽紅素的代謝、三種黃疸的病因及區(qū)別。但是很少有教師能擴展到疾病是一組不斷變化的癥狀和體征的綜合體，在胰腺腫瘤早期是不會出現(xiàn)梗阻性黃疸，而到晚期，完全梗阻后才會出現(xiàn)梗阻性黃疸，同時也可能伴隨肝細胞性黃疸，課本上的三種黃疸只會在特別典型的病例中出現(xiàn)，臨床上大多數(shù)患者并不典型。另外授課教師每年可能都會有所變動，盡管醫(yī)院的教育部門會對新進教師進行培訓，但還是不能很好地培養(yǎng)出穩(wěn)定的、教學能力優(yōu)秀的教師團隊，這是一個共性問題，成為許多醫(yī)學類高校的一大頑疾。

（三）教學模式

目前實驗診斷學教學模式雖然發(fā)展為多媒體教學，但仍然是教師在講臺唱獨角戲，學生被動性聽課，參與度差，學習效果不滿意。另外臨床醫(yī)學生需要掌握的是某系統(tǒng)疾病時該選擇哪些指標用于輔助診斷，而教學重點卻反之以“檢測項目為中心”，即某一指標變化見于哪些疾病，而各種檢驗項目之間的內(nèi)在聯(lián)系甚少提及，忽略了對學生綜合分析實驗室結(jié)果的能力培養(yǎng)，這與課程開設(shè)本意——培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力是相違背的。

二、教學改革思路及擬采取的措施

（一）課程重新規(guī)劃

自2014年教育部、國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合出臺《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，醫(yī)學教育制度改革有了重大突破與創(chuàng)新。作者建議，學校教務(wù)部門能夠在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，召集實驗診斷學教研室、教學醫(yī)院授課教師依托最新版教材，根據(jù)臨床檢驗發(fā)展現(xiàn)狀，對教學大綱、教學重點內(nèi)容、章節(jié)設(shè)置等方面進行統(tǒng)一規(guī)劃和論證，適當拓展教學內(nèi)容。比如能否類似內(nèi)科學那樣，以人體各器官系統(tǒng)疾病為背景，講解在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中體內(nèi)病理、生化、免疫、體液等方面指標的變化，使得學生真正理解實驗室指標對于疾病的提示和診斷作用。另外要補充實驗課時，完善實驗教學設(shè)計，大力推進虛擬仿真實驗建設(shè)和應(yīng)用。對于某些實驗項目，可以在醫(yī)院檢驗科自動化儀器上開展，使得實驗課普遍性與先進性并存。每學期每個班安排1～2次醫(yī)院見習，從觀察醫(yī)生開具檢驗醫(yī)囑到檢驗科執(zhí)行標本的采集、檢測，再到醫(yī)生對反饋來的檢驗結(jié)果進行分析，形成一個完整的閉環(huán)體系，讓學生對于疾病檢驗指標的提出和應(yīng)用有更直觀鮮明的認識和體會，這也是協(xié)同育人體制的重要體現(xiàn)?？傊?，實驗診斷學教改的總體教學原則是讓學生學習概念性、普遍性、實用性的內(nèi)容，教學重點是使學生掌握如何選擇實驗項目，如何結(jié)合臨床其他資料進行實驗結(jié)果的分析，從而提出疾病的診斷。