王 曉 陳曉琦 趙 晴 馬素平 張照蘭 郝堯坤 楊芳明 張傳雷 王新亭 陳欣菊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州，450000)

原發(fā)性肝癌(PLC)是消化道的常見惡性腫瘤，病死率高，腹水是PLC嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。PLC患者細(xì)胞免疫功能低下，一旦出現(xiàn)腹水，自發(fā)性腹膜炎(SBP)的發(fā)生率高，導(dǎo)致病情進(jìn)展。目前針對(duì)SBP的治療通常采用抗生素靜脈滴注，部分患者有效，仍有部分患者不能有效控制病情進(jìn)展[2]。本研究采用中藥封包治療聯(lián)合腹腔注射抗生素治療PLC并發(fā)SBP，在改善臨床癥狀、體征及炎性因子等方面效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年10月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科收治的PLC Ⅲ期合并SBP的住院患者共50例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各25例。對(duì)照組男20例，女5例，年齡39～69歲，平均51歲；肝癌病史1個(gè)月至2.5年，平均1.5年。研究組男21例，女4例，年齡36～70歲，平均53歲；肝癌病史1個(gè)月至3年，平均2年。兩組患者性別、年齡、病程均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者入組前均簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合衛(wèi)生部2011年頒布《PLC診療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腹水白細(xì)胞總數(shù)>500×106/L或中性粒細(xì)胞數(shù)>250×106/L；②腹水中性粒細(xì)胞數(shù)<250×106/L，但腹水培養(yǎng)陽性；③患者有不同程度發(fā)熱、腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)及腹部壓痛、反跳痛等體征。符合③和①②中任一條即可納入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腹腔臟器破裂引起的腹腔感染者；合并膽囊炎、胰腺炎等其他腹腔感染者；合并全身其他惡性腫瘤者；對(duì)中草藥有過敏史的患者；不能配合治療者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予保肝、退黃、抗病毒、補(bǔ)充白蛋白和/或新鮮血漿、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。對(duì)照組患者首先行腹腔穿刺：患者平臥位，常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻成功后，手持穿刺針(型號(hào)為18 G，針尾部膠管止血鉗夾閉)自穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，手下有落空感后停止進(jìn)針，松開止血鉗，可見黃色或淡黃色渾濁液體流出，說明穿刺成功,如果腹水量大，可先放出適量腹水，然后腹腔注射抗生素。生理鹽水20 ml+注射用頭孢哌酮舒巴坦針2 g，每日1次，療程14 d。如果血或腹水培養(yǎng)結(jié)果陽性，可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。研究組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予全腹部中藥封包外敷治療，方藥如下：乳香、沒藥、劉寄奴、黃芩、黃連、赤芍、蒲公英、連翹各30 g，青黛20 g，芒硝10 g，冰片3 g。藥物研磨粉碎后與適量蜂蜜、面粉和溫水混合攪拌均勻加溫至40℃貼敷于全腹部，每日1次，4 h左右去除封包藥物。療程14 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療前后腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛等癥狀和體征的變化；②ELISA法檢測(cè)腹水炎癥因子指標(biāo)白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-17、IL-22水平；③記錄兩組患者治療前后血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)變化情況。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[5]方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①顯效：臨床癥狀、體征基本消失，B超提示少量腹水或無腹水，腹水白細(xì)胞總數(shù)<250×106/L,腹水培養(yǎng)陰性。②有效：臨床癥狀、體征明顯緩解，B超提示腹水量減少>50%，腹水白細(xì)胞總數(shù)>250×106/L,腹水培養(yǎng)陰性。③無效：臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或加重，B超提示腹水量無減少或增多，腹水白細(xì)胞總數(shù)>500×106/L,腹水培養(yǎng)陽性。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀、體征變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀、體征變化情況

2.2 兩組患者治療前后腹水IL-1β、IL-17、IL-22水平的比較 見表 2。

表2 兩組患者治療前后腹水IL-1β、IL-17、IL-22水平的比較

2.3 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT的比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT比較

2.4 臨床療效比較 見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3 討論

SBP是指人體腹腔內(nèi)在無感染原發(fā)灶、與外界無相通損傷的情況下出現(xiàn)的腹膜炎，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。PLC患者機(jī)體免疫功能低下，其自身清除機(jī)體有毒物質(zhì)的功能減低，恢復(fù)能力減弱，加劇了免疫功能障礙的惡化，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[6,7]。一旦PLC并發(fā)SBP，病情進(jìn)展加快，預(yù)后差。SBP的主要致病菌為腸道常見需氧型革蘭陰性桿菌，頭孢哌酮舒巴坦作為第三代頭孢菌素類藥物，具有抗菌譜廣，能夠有效殺滅革蘭陰性桿菌，且該藥物肝腎毒性較低，能夠起到殺菌治療作用。

腹水細(xì)菌培養(yǎng)是診斷SBP的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但SBP患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)且陽性率低，嚴(yán)重影響了SBP的早期診斷和治療[9]。所以，與感染有關(guān)的急性期反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為早期診斷SBP的工具受到了臨床醫(yī)生更多的關(guān)注[10-12]。因此本研究采用炎癥因子指標(biāo)血WBC、CRP、PCT及腹水IL-1β、IL-17、IL-22作為研究對(duì)象進(jìn)行觀察。

中醫(yī)藥治療肝癌通常采用辨證辨病結(jié)合內(nèi)服外治并用的方法,中醫(yī)外治與內(nèi)服藥相結(jié)合可以增強(qiáng)療效[13]。中藥封包治療屬于中藥內(nèi)病外治療法，“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。我們采用的封包中藥是由多種中藥研磨后用適量蜂蜜及面粉混勻而成，當(dāng)中的乳香、沒藥與劉寄奴能有效起到活血止痛的效果；青黛、連翹、黃芩、黃連與蒲公英可發(fā)揮清熱解毒、涼血消腫的功效；赤芍有涼血活血的功效。將封包中藥外敷在腹部上后可達(dá)到清熱活血止痛、行氣利水消脹之功效。

本研究結(jié)果得出，研究組患者的腹痛、腹脹、體溫、壓痛、反跳痛等癥狀和體征恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，研究組患者治療后炎癥因子指標(biāo)血WBC、CRP、PCT及腹水IL-1β、IL-17、IL-22水平較對(duì)照組明顯下降，臨床總有效率較對(duì)照組高，提示中藥封包聯(lián)合腹腔注射抗生素可通過有效抗菌作用抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，應(yīng)用中藥封包外敷腹部聯(lián)合抗菌藥物腹腔治療PLC并SBP，其臨床癥狀及體征改善、炎癥因子及炎性指標(biāo)下降水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明中藥封包治療聯(lián)合腹腔注射抗生素有利于感染控制，可提高SBP的治愈率，從而降低PLC合并SBP的死亡率。其方法簡(jiǎn)單，無不良反應(yīng)，易于臨床推廣應(yīng)用。