曹麗美 于少飛

摘 要：胰膽管合流異常（Pancreaticobiliary maljunction.PBM）是一種先天性胰膽管發(fā)育異常疾病，可發(fā)生于任何年齡，臨床較為罕見(jiàn)，目前尚未引起足夠重視，胰膽管合流異常導(dǎo)致胰液與膽汁相互反流，反復(fù)刺激胰管及膽管，可引起膽總管擴(kuò)張、膽管炎、膽管穿孔、膽石癥、膽囊癌及反復(fù)胰腺炎等膽道系統(tǒng)及胰腺疾病。其臨床多表現(xiàn)為腹痛、皮膚黃染、發(fā)熱等，早期診斷及治療是防治由此引發(fā)膽道疾病的有效手段。本例患兒以反復(fù)腹痛發(fā)作為主要表現(xiàn)，2年內(nèi)發(fā)作急性胰腺炎7次，借此病例學(xué)習(xí)胰膽管合流異常相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)以后兒科臨床工作中遇到兒童反復(fù)腹痛發(fā)作問(wèn)題有提示作用。

關(guān)鍵詞：兒童;胰膽管合流異常;急性胰腺炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.5 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2021）07-0054-04

1 臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介

男，12歲。主因“反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎2年，腹痛1天”入院。入院1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心及嘔吐。既往：患兒自2018年8月因“腹痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為”急性胰腺炎”后，2年內(nèi)反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎7次，均以中上腹痛為主要癥狀，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)。

1.2 體格檢查

精神狀態(tài)欠佳，步入病房，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-）。全腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音正常，心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常，末梢暖。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞7.95×109/L，中性粒細(xì)胞比值71.30%，淋巴細(xì)胞比值21.90%，C反應(yīng)蛋白2.580mg/L。生化：血清淀粉酶315.00U/L，胰淀粉酶243.60U/L，脂肪酶391.50U/L。電解質(zhì)、心肌酶譜、腎功能未見(jiàn)明顯異常。

1.4 影像學(xué)檢查

腹部彩超示：胰腺體尾部增大伴回聲減低，胃腸道未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，右下腹未見(jiàn)明顯異常，腹腔未見(jiàn)明顯包塊及腫大淋巴結(jié)。MRI示：胰腺體尾部形態(tài)飽滿(mǎn)，膽總管與胰管匯合長(zhǎng)度19mm，胰膽管合流異?？赡堋?/p>

1.5 治療

入院后予以暫禁食水、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥治療，入院第四天復(fù)查血清淀粉酶65.00U/L，胰淀粉酶33.00U/L，脂肪酶58.20U/L，患兒腹痛緩解，生化指標(biāo)明顯下降，予以出院，建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。后追訪(fǎng)患兒病情變化，患兒就診于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒外科，入院后查無(wú)手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科保守治療后出院。

2 討論

2012年日本發(fā)表了一篇《日本胰膽連接不良臨床實(shí)踐指南》[1]，將胰膽管合流異常的診斷與治療進(jìn)行了相對(duì)系統(tǒng)的闡述。其將PBM定義為：是一種先天性異常，胰管和膽管在十二指腸壁外解剖連接;十二指腸乳頭狀括約?。∣ddi括約肌）共同通道異常長(zhǎng)，對(duì)胰膽交界處無(wú)收縮作用，導(dǎo)致胰液和膽汁反流、混合和積累，在膽道和胰腺產(chǎn)生各種病理改變;有伴有膽管擴(kuò)張的病例（先天性膽道擴(kuò)張），也有非膽管擴(kuò)張的病例。目前，胰膽管合流異常是否具有遺傳性還暫無(wú)準(zhǔn)確定論。

2.1 診斷

2.1.1 胰膽管合流異常的解剖學(xué)診斷

正常情況下，胰管與膽管合流于十二指腸降段內(nèi)后側(cè)壁內(nèi)，共同長(zhǎng)度在4-12mm。胰膽管合流異常時(shí)，胰管與膽管在十二指腸壁外匯合，且匯合處距離十二指腸乳頭開(kāi)口處>15mm，通常形成一條異常長(zhǎng)的共同通道，是一種先天畸形[2]。

2.1.2 PBM的影像學(xué)診斷

對(duì)于胰膽管合流異常的影像學(xué)診斷，必須在直接膽道造影（如內(nèi)鏡逆行膽道造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影或術(shù)中膽道造影）上發(fā)現(xiàn)異常長(zhǎng)的共膽管和（或）胰膽管之間的異常結(jié)合[3]。其他影像學(xué)診斷方法包括X線(xiàn)、B超、CT等，但因其影響因素多，檢出率低，故而相關(guān)報(bào)道很少。內(nèi)鏡逆行膽道造影（Endoscopic retrograde cholangiography.ERCP）可清晰地觀察整個(gè)胰膽管形態(tài)，一直被作為診斷PBM的金標(biāo)準(zhǔn)，ERCP可看見(jiàn)擴(kuò)張成囊狀或梭狀的膽管，但由于ERCP有引起術(shù)后胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，臨床多采用磁共振胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography.MRCP）診斷，MRCP是一種無(wú)創(chuàng)膽胰管系統(tǒng)成像技術(shù)，可以清楚顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)及匯合部情況，是一種安全可靠的方法。如果影像學(xué)上胰管和膽管在十二指腸壁外匯合，且共同通道成人長(zhǎng)度≥15mm，小兒≥5mm即可診斷為胰膽管合流異常[4]。

2.1.3 PBM的超聲學(xué)診斷

超聲簡(jiǎn)單易行，是篩選PBM的重要有用工具，適用于各種年齡階段的患者，尤其對(duì)于膽管擴(kuò)張型PBM，超聲下可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管呈囊狀或梭狀，對(duì)急性胰腺炎、膽結(jié)石、膽囊炎等也有重要意義。

2.1.4 PBM的實(shí)驗(yàn)室診斷

大多數(shù)情況下，無(wú)癥狀期患者血液實(shí)驗(yàn)室檢查不會(huì)出現(xiàn)異常結(jié)果，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)時(shí)，可有血清淀粉酶、膽紅素升高。膽囊或膽管膽汁內(nèi)胰酶值異常增高證明胰液排泄通道異常，同樣可以提示胰膽管匯合處Oddi括約肌功能受損，可以輔助診斷。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[5]，因?yàn)橐饶懝苣┒私馄驶蛏淼母淖儯瑢?dǎo)致膽汁和胰液排泄方式改變，這是引起胰膽管合流異常相關(guān)臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)，胰膽間反流程度和相關(guān)臨床表現(xiàn)更應(yīng)該被重視，胰膽反流的診斷更具臨床價(jià)值，胰膽管合流異常解剖改變類(lèi)型對(duì)手術(shù)有重要參考意義。

2.1.5 急性胰腺炎的診斷

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。兒童急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)按諸福棠實(shí)用兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3個(gè)特征中的2項(xiàng)即可診斷：（1）與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常值上限。（3）增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。

2.2 胰膽管合流異常機(jī)制分析

正常情況下，十二指腸括約?。∣ddi括約?。哪懝苣┒税@胰膽管交界處，調(diào)節(jié)膽汁流動(dòng)及防止回流，同時(shí)阻止胰液流入膽管，共同通道過(guò)長(zhǎng)使得括約肌的作用并未達(dá)到胰膽管交界處，無(wú)法正常調(diào)控膽汁與胰液排泄，導(dǎo)致相對(duì)性功能受損，胰液膽汁相互回流[1]。

有學(xué)者認(rèn)為膽胰返流還與壺腹隔膜功能受損有關(guān)，曾有實(shí)體標(biāo)本研究指出，主胰管開(kāi)口處與膽總管之間有一很薄的作用如活瓣的隔膜組織，即壺腹隔膜，其覆蓋在胰管口，胰管內(nèi)液體流出時(shí)將其推開(kāi)，而當(dāng)膽管內(nèi)有液體向胰管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，會(huì)將其關(guān)閉。在膽管內(nèi)的灌注液能向胰管內(nèi)反流的標(biāo)本中，壺腹隔膜功能與結(jié)構(gòu)因胰膽管匯合處過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)缺陷，因此可能出現(xiàn)膽汁反流入胰管現(xiàn)象，引起胰腺炎，故此“活瓣”很可能是防止膽胰返流的重要結(jié)構(gòu)[6]。

2.3 胰膽管合流異常的分類(lèi)

根據(jù)是否伴有膽管擴(kuò)張，可將此病分為膽管擴(kuò)張型與非擴(kuò)張型，一般認(rèn)為當(dāng)膽總管最大直徑< 10mm，且膽總管形態(tài)基本正常時(shí)，診斷為無(wú)膽道擴(kuò)張的PBM[7]，但是這一標(biāo)準(zhǔn)又存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗梢噪S著被測(cè)對(duì)象的大小和測(cè)量和圖像采集的方法而變化[8]。膽管擴(kuò)張型PBM較多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)通常為腹痛、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、繼發(fā)性腹膜炎、腹部腫塊等，腹痛主要以右上腹為主，黃疸呈間歇性，繼發(fā)膽囊癌、膽管癌時(shí)黃疸可進(jìn)行性加重，偶有患者可觸及腹部腫塊，可為腫大的膽囊;膽管未擴(kuò)張型PBM患者，臨床表現(xiàn)相對(duì)隱匿，一般僅表現(xiàn)出輕癥膽管炎或胰腺炎癥狀，成人期才診斷為PBM，導(dǎo)致診治相對(duì)較晚，膽道系統(tǒng)因長(zhǎng)期反復(fù)刺激，其膽道腫瘤發(fā)病率較膽管擴(kuò)張型患者明顯要高。

根據(jù)膽管-胰管匯合方式可將PBM分為以下3型：（1）胰管匯入膽管，即P-B型。（2）膽管合流入胰管，即B-P型。（3）復(fù)雜型[9]。不同匯流形式的胰液回流到膽道的數(shù)量和時(shí)間可能存在差異，這些差異可能與膽囊癌的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間有關(guān)，且有研究表明PBM患兒新生兒期已經(jīng)存在慢性炎癥，無(wú)論上述的哪一種匯合方式[10]。

2.4 PBM的并發(fā)癥

2.4.1 急性胰腺炎

PBM經(jīng)常伴有急性胰腺炎，發(fā)生在大約9%的成人患者和更高比例的兒童（28%-43.6%）中[1]。PBM引發(fā)的急性胰腺炎的特點(diǎn)傾向于一過(guò)性或輕度但易復(fù)發(fā)的臨床病程。膽總管梗阻或遠(yuǎn)端膽管原發(fā)性狹窄繼發(fā)膽管壓力增高、蛋白質(zhì)栓引起的嵌塞均被認(rèn)為是PBM相關(guān)急性胰腺炎的原因。蛋白栓是胰分泌的一種可溶性蛋白。大多數(shù)蛋白栓會(huì)自發(fā)溶解，這就解釋了PBM的短暫和間歇性癥狀。有報(bào)道指出ERCP可看見(jiàn)放射性透明蛋白栓，但目前尚沒(méi)有CT或MRCP相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)蛋白栓[13，19]。

回流的膽汁可能激活胰酶，特別是磷脂酶A2，從而可能引起急性胰腺炎[8]出現(xiàn)腹痛、嘔吐和黃疸等癥狀。目前尚沒(méi)有報(bào)道提出PBM患者是否有更高的患胰腺癌可能。

2.4.2 膽管炎、膽管穿孔、膽結(jié)石

通常，胰管的壓力高于膽管，所以一般在PBM患者中，胰液更容易流入膽管中，且這種返流是持續(xù)的，胰液在膽管內(nèi)胰酶被激活，產(chǎn)生溶解卵磷脂等強(qiáng)細(xì)胞毒性物質(zhì)[20]，膽管黏膜遭到破壞，引發(fā)膽管炎，還可進(jìn)一步導(dǎo)致膽管彈性纖維斷裂，膽管逐漸擴(kuò)張，如遠(yuǎn)端存在梗阻，膽管內(nèi)壓急劇上升，則極有可能發(fā)生膽管穿孔。脂肪酶被激活后，其可將三磷酸甘油降解為甘油和硬脂酸。降解產(chǎn)物與鈣結(jié)合會(huì)形成檸檬酸結(jié)石及硬脂酸鈣結(jié)石，進(jìn)而發(fā)展為膽結(jié)石[12]。

2.4.3 膽管癌變

在PBM患者中，持續(xù)的胰膽反流常常導(dǎo)致膽道癌。長(zhǎng)時(shí)間的胰液刺激，可以誘發(fā)膽道慢性炎癥、上皮化生甚至膽道惡性腫瘤的發(fā)生，膽囊黏膜細(xì)胞增生、化生可視為癌前病變[20]。有國(guó)外文章提出，胰膽管合流異常患兒更容易患膽囊癌，年齡更小，約7-19歲[14]。且在沒(méi)有膽道擴(kuò)張的PBM患者中更為多見(jiàn)，與其癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)延遲有關(guān)。

2.5 治療與預(yù)后

由于PBM存在可引起胰腺疾病及膽系疾病等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，隨著病情遷延，胰液持續(xù)回流至膽道導(dǎo)致急、慢性炎癥，如膽管炎、膽管穿孔等，膽粘膜上皮反復(fù)受損后愈合，與DNA突變一起促進(jìn)膽道系統(tǒng)癌變[11]，而癌變是最重要的預(yù)后因素。膽汁刺激胰腺則引起急、慢性胰腺炎等胰腺疾病，因此提倡明確診斷后及時(shí)手術(shù)治療[12，13，16，20]。

小兒PBM的治療強(qiáng)調(diào)胰膽分流、膽道系統(tǒng)重建術(shù)。術(shù)中膽管造影對(duì)于手術(shù)安全和降低術(shù)后膽管炎、肝內(nèi)結(jié)石和肝內(nèi)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)是必要的[16]。術(shù)后強(qiáng)調(diào)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，因?yàn)槭Ｓ嗟哪懝苋源嬖趷鹤冿L(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是否伴有膽管擴(kuò)張。膽管未擴(kuò)張的PBM患者，有學(xué)者認(rèn)為在40周歲前預(yù)防性膽囊切除術(shù)是最佳選擇[17]，如果只進(jìn)行膽囊切除術(shù)，更強(qiáng)調(diào)需要長(zhǎng)期仔細(xì)隨訪(fǎng)，早發(fā)現(xiàn)可能的膽道惡性腫瘤的發(fā)展[18]。但是否在兒童行預(yù)防性膽囊切除術(shù)尚無(wú)準(zhǔn)確定論。

對(duì)于由PBM引起的急性胰腺炎的治療，目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)當(dāng)早期行手術(shù)治療[15]，在炎癥1周左右，腹腔內(nèi)雖有炎癥、充血、粘連，但粘連較疏松，可以分離，尤其炎癥3-4d，組織水腫、充血明顯，但反而更有利于組織分離。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)建議：除伴有急性膽管炎的急性胰腺炎患者，無(wú)論輕重，都建議保守治療后再行手術(shù)治療，保守治療后肝功能指標(biāo)及淀粉酶、脂肪酶指標(biāo)下降，更適合手術(shù)治療[19]。

3 隨訪(fǎng)與總結(jié)

本例患兒急性胰腺炎符合以上所描述的胰腺炎反復(fù)發(fā)作伴有胰酶增高表現(xiàn)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，但考慮到后期潛在并發(fā)膽道系統(tǒng)病變風(fēng)險(xiǎn)，故與家長(zhǎng)溝通，建議早期手術(shù)治療。后隨訪(fǎng)至今的一年內(nèi)患兒未再出現(xiàn)腹痛等癥狀，尚未手術(shù)。

由于胰膽管合流異常尚未引起足夠重視，PBM的診斷表現(xiàn)為低診出率、高誤診率的現(xiàn)象，尤其兒童PBM。這是對(duì)兒科醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，借此病例共同學(xué)習(xí)以反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的胰膽管合流異常的診斷及治療，提示我們以后的臨床工作中如有遇到胰腺炎患兒，尤其表現(xiàn)為胰腺炎反復(fù)發(fā)作或慢性胰腺炎時(shí)，應(yīng)考慮到胰膽管合流異常等解剖學(xué)異常因素，對(duì)于PBM患兒的治療應(yīng)做到病情個(gè)體化、情況特殊化、考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)化，做到早診斷，早治療，對(duì)以后的臨床工作起到提示作用。

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