黃薇

【摘要】目的：設計、開發(fā)、實施客觀結構化臨床技能考試（objective.Structure.clinical.examination，OSCE）引導的高職“護理綜合實訓”課程“教考一體化”改革，探討該模式對護生OSCE考核成績、評判性思維能力的影響。方法：便利抽樣Y職業(yè)技術學院2018級2個教學班級（85名學生）為干預組，采用OSCE引導的“教考一體化”模式開展“護理綜合實訓”課程教學；以同年級另外2個教學班級（90名學生）為對照組，由同一組教師采用傳統(tǒng)實訓教學模式進行授課，在學期末對兩組護生分別實施OSCE考核，并開展OSCE成績、評判性思維能力測評。結果：期末OSCE考核中，干預組OSCE考核總分高于對照組（P<0.05）；干預組護生評判性思維能力測評分值比對照組有所提升（P<0.05）。結論：在高職“護理綜合實訓”課程教學中引入OSCE引導的“教考一體化”模式有助于提高護理實訓教學質量和人才培養(yǎng)質量，有利于提升高職護生的護理綜合能力和評判性思維能力。

【關鍵詞】OSCE；護理綜合實訓；教學改革

【中圖分類號】R471.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0163-03

護理綜合實訓是綜合運用醫(yī)學基礎和護理專業(yè)知識、技能，以臨床護理案例為主線，對模擬患者實施整體護理的一種實踐性培訓方法，是護生完成主要專業(yè)課程學習和?？萍寄苡柧氈筮M行的綜合性、系統(tǒng)化訓練[1-2]。依據Y職業(yè)技術學院2018級護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案（臨床護理方向）要求，“護理綜合實訓”課程（課程代碼0399997）歸屬“專業(yè)實踐課程”模塊，安排在護生在校學習第四學期（實習前）開設，為期16周，共計64學時（不包括期末考核學時）。受高職院校長久以來倚重技能訓練的影響，傳統(tǒng)的“護理綜合實訓”教學由院系統(tǒng)籌，以分學科、分項目的方式進行，由學生之間進行相互練習或對醫(yī)學模擬人實施技能操作。實訓項目由各臨床護理教研室（基礎護理、內科護理、外科護理、母嬰兒護等）分別遴選，教學內容整體性、實訓效果綜合性欠佳，無法體現“對學生護理綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)”人才培養(yǎng)要求。傳統(tǒng)的“護理綜合實訓”考核在學期末采取分學科、分項目抽簽考核的方式進行，考核內容片面、形式單一，隨機性較大[3]。傳統(tǒng)的教學、考核模式導致護生僅能掌握某學科、某項目具體的操作內容，無法面對真實患者或綜合案例進行實踐操作，缺乏完整護理工作過程的知識和技能，導致職業(yè)能力斷層，無法體現“以患者為本”的護理服務理念，也不能實現人才培養(yǎng)方案中關于“護理綜合實訓”應達到“訓練與評價學生臨床思維、溝通、技能操作、評判性思維等”護理綜合能力的要求[4-5]。

客觀結構化臨床技能考試（objective Structure clinical examination，OSCE）是目前醫(yī)學教育領域公認、有效的臨床能力評價方法。采用包括運用標準患者（standardized patient，SP）、訪談、多媒體技術等手段，通過模擬多種預設的臨床場景（考站），有針對性的對于學生的臨床思維能力和技能水平展開連續(xù)多站式評估，考試形式多樣，考核內容全面，相比傳統(tǒng)分學科、分項目測試的方法能更系統(tǒng)地達到綜合評價學生的理論知識、臨床技能和職業(yè)態(tài)度的目的[6]。本院在2018級高職“護理綜合實訓”課程教學中開展探索OSCE引導的“教考一體化”模式，探討其效果情況。

1？對象與方法

1.1.研究對象

便利抽樣本院2018級高職護理01～04班學生為研究對象。其中01～02班護生作為對照組（90例），年齡19～21（20.12±0.65）歲；03～04班護生為干預組（85例），年齡19～21（20.24±0.55）歲。兩組護生均為女生，兩組護生前導課程設置一致，專業(yè)老師相同，前期課程成績差異較小，且兩組護生一般資料、使用評判性思維能力測評差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：均通過全國統(tǒng)一高考錄取入學；為接受正規(guī)高職高專護理專業(yè)在校學習的2年級學生。

排除標準：對口升學“3+2”；單獨招生錄取學生。

1.2.方法

對照組采用傳統(tǒng)實訓授課模式開展綜合實訓（教師演示-學生訓練-操作考核）。按照湖南省高等職業(yè)院校學生專業(yè)技能考核標準（護理專業(yè)）與“護理綜合實訓”課程大綱要求，遴選護理專業(yè)核心課程中24項常用技能操作（吸氧術、吸痰術、快速血糖測定、心肺復蘇等）逐一項目進行技能強化訓練。

干預組由同一組教師開展OSCE模式引導的“教考一體化”護理綜合實訓教學。兩組護生在課程結束后均需參加“護理綜合實訓”O(jiān)SCE考核。OSCE引導的護理綜合實訓“教考一體化”具體方法如下。

1.2.1.課程開發(fā)設計

職業(yè)教育課程開發(fā)、設計流程包括工作任務分析、職業(yè)能力分析、課程結構分析、教學內容設計等[7]。

（1）工作任務分析。由包括湘雅二醫(yī)院在內的6所綜合性三級醫(yī)院臨床護理專家與Y學院“護理綜合實訓”授課教師共同組成課程開發(fā)小組。小組成員均為本科及以上學歷。其中臨床護理專家18人，均為主管護師及以上職稱，從事臨床護理工作年限平均為19.1年；本院護理專業(yè)教師14人，均為專任教師，其中具有講師及以上職稱13人，平均從事護理教學12年以上。課題組成員中多人曾赴日本、臺灣、上海等接受OSCE專項培訓。課程開發(fā)小組采用隨機分層抽樣，以網絡問卷形式對本院18所2級甲等以上臨床教學醫(yī)院（其中湖南省內14所、省外4所）開展了市場調研，數據分析得知從事臨床護理工作3年及以內新護士集中分布的護理工作崗位為門（急）診、住院部（病房）、手術室、產房、重癥監(jiān)護室（ICU）共 5大護理工作崗位群，主要從事基礎護理及一般護理工作[8]。

（2）職業(yè)能力分析。①技能目標。能正確有效實施包括吸痰術、心電圖操作、快速血糖測定等在內的內科護理常用技術；②知識目標。掌握內科常見病、多發(fā)病的護理常規(guī)及健康教育，熟悉內科常見病、多發(fā)病的護理要點等；③素質目標。尊重及保護病人隱私、關愛病人，具有同理心和“慎獨”精神等。

（3）重構課程內容?！白o理綜合實訓”課程包括內科護理、外科護理、兒科護理共6章學習內容，課程小組依據我國臨床護士核心能力要求，參考本院護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案及“護理綜合實訓”課程教學大綱、將課程內容重構為專業(yè)基本技能、崗位核心技能、跨崗位綜合技能3個并列模塊。

（4）設計教學環(huán)節(jié)。根據臨床5大護理崗位典型工作任務，設計包括等共糖尿?。ㄗ≡海┗颊叩淖o理、急性心肌梗死（ICU）患者的護理等16個二級項目。課程小組通過收集臨床真實案例，編制與每個二級項目對應的16例護理標準化病例，案例下設包括護理評估、給藥護理、健康教育等在內的5項工作任務。

（5）設置評價方法。借鑒國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核計算機模擬病例考核的優(yōu)秀經驗，本院自主開發(fā)了“OSCE考試網絡管理系統(tǒng)”，并首次試用于2018級高職護生的“護理綜合實訓”教學與OSCE考核，對護生訓練、考核過程開展全程記錄、評價，并對考試數據進行了教育測量學和統(tǒng)計學研究分析[9]。

1.2.2. OSCE引導的“教考一體化”實施

將干預組護生以工作小組（5人/組）合作形式參與教學活動。每4學時為一個教學單元。按“護生課前接受工作任務-完成相關預習（小組討論標準化案例并制定護理方案等）-課中完成工作任務-課后進行考核評價”為框架開展教學活動。具體教學實施如。（1）課前準備階段，授課教師課前發(fā)布案例及工作任務，干預組以小組領取任務，每人要認領一個站點的任務。隨后自主復習與任務相關知識與技能。（2）課中實施階段（4學時），由教師標準化病人（TSP）扮演案例中的患者，護生以工作小組為單位完成OSCE各站點考核。各組在操作結束后，可由小組內成員協助補充不足、糾正錯誤。（3）課后評價階段，“OSCE考試網絡管理系統(tǒng)”監(jiān)控記錄工作過程，提供計時、轉站提醒服務，課后每個工作小組由TSP與1位臨床護理教師共同根據系統(tǒng)資料進行各站點評分。

1.3.觀察指標

干預組每個工作小組從標準化案例庫中隨機1項案例，每個案例下設5個站點，每站滿分20分，總分100分。期末對兩組護生均實施OSCE考核，評分標準借鑒國內職業(yè)院校操作技能考核標準（護理專業(yè)）及全國高職院校學生護理技能大賽制定。比較兩組評判性思維能力情況，采用評判性思維問卷調查的方法，包括7個維度，總分70～420分，分數越高表示評判性思維越強。

1.4.統(tǒng)計學方法

把數據輸入SPSS 23.0軟件分析，計數資料以率（%）、計量資料以（x±s）表示，各用χ2和t檢驗來驗證，P<0.05提示有顯著性差異。

2？結果

2.1.兩組護生OSCE考核總成績比較

干預組高分（>80分）例數顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2.兩組護生“糖尿病（住院）患者的護理”O(jiān)SCE各站成績比較

以“糖尿?。ㄗ≡海┗颊叩淖o理”項目為例，干預組護生在護理評估、快速血糖測定、胰島素注射給藥、（感染）傷口換藥4個考站的分值顯著高于對照組（P<0.05）。干預組護生在OSCE考核總成績高于對照組護生（P<0.05），見表2。

2.3.兩組護生評判性思維能力評分比較

經干預，兩組護生除認知成熟度外，干預組評判性思維能力評分其他維度均高于對照組（P<0.05），見表3。

3？討論

3.1. OSCE模式有利于高職院校護生臨床能力的培養(yǎng)與.提高

良好的護理實踐能力是護生擔任繁雜臨床工作的根本保證。隨著責任制整體護理的全面實施和優(yōu)質護理服務的廣泛推廣，對專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)標準也應隨之提高。OSCE引導的“護理綜合實訓”項目課程開發(fā)設計的目的是淡化學科界限，克服傳統(tǒng)“以學科為中心”的課程教學體系導致學科間的割裂與壘壁，要將實訓教學內容與臨床護理工作結合，綜合優(yōu)勢，有效提高學生職業(yè)能力[10]。通過系統(tǒng)化的OSCE訓練和考核，護生可逐步建立與TSP溝通的信心和技巧，加強團隊協作意識，提升溝通技巧和團隊合作能力，逐步培養(yǎng)評判性思維能力和護理綜合能力。大量研究證明通過OSCE能夠更充分地評估護生在技能、認知、情感等領域的教學目標，有助于加強護生職業(yè)能力[11-12]。OSCE模式在培養(yǎng)和提高護生護理綜合能力上，與本院高職護理專業(yè)“護理綜合實訓”課程改革要求保持了一致。

3.2. OSCE模式有助于促進高職院校教師“雙師”素質提升

高職護理專業(yè)教師身兼“護士”和“教師”雙重身份，對護理專業(yè)人才培養(yǎng)起到至關重要的作用。我國護理專業(yè)教師大多為非師范類專業(yè)畢業(yè)，未接受過教育學理論和教學方法的系統(tǒng)訓練。在當前新型護理模式和崗位要求下，不僅對護生，同時對護理專業(yè)教師也提出了更高的要求[13]。結合本院實際情況，OSCE問診站由教師擔任標準化患者，為更貼近護理工作實際，被遴選的TSP由標準化患者培訓師進行院內統(tǒng)一培訓，考核教師依據“護理綜合實訓”教學大綱，全程參與OSCE考站構建、護理標準化案例編寫、TSP腳本設計、評分標準確定[14-15]。TSP同時還可作為實訓過程的考核者和反饋者，對考生進行各項臨床實踐技能和多種臨床綜合能力進行及時反饋、指導、評價，從而起到更積極的作用。但這些工作無形中要求參與OSCE的全體教師不僅要具有較豐富的教學和臨床護理工作實踐經驗，還應具備考核項目的開發(fā)、實施、評價、指導等方面的能力。高職院校教師通過培訓、實踐，在設計、組織、實施、研究OSCE考核方法和效果的同時，達到促進“雙師”素質的培養(yǎng)與提升。

4？小結

截至2021年6月，OSCE引導的“教考一體化”教學改革已在本院“護理綜合實訓”課程教學中經兩輪實施，并取得一定成效。OSCE模式明顯提高護生的護理綜合能力和評判性思維能力。

綜上所述，本院“護理綜合實訓”課程開發(fā)小組堅持以職業(yè)需求為導向、以崗位技能為本位，聘請行業(yè)專家深入行業(yè)調研，分析臨床護理工作崗位能力要求，以“工學結合”為切入點，突出“教考合一”的新理念，結合護士執(zhí)業(yè)資格考試和護理臨床工作崗位要求，OSCE引導下“教考一體化”教學模式，重在培養(yǎng)護生的護理綜合能力和評判性思維能力，提升學生護理臨床工作崗位的適應和就業(yè)能力。

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