黃 明，鄭益釩，汪國棟，徐 峰，蔡賢華，王華松，韓 晶，劉曦明

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

股骨遠(yuǎn)端的Hoffa骨折是一種罕見的損傷，為股骨髁的冠狀面骨折，涉及一個或兩個髁。在不同類型的Hoffa骨折中，外髁比內(nèi)髁骨折更常見[1]，外髁骨折占Hoffa骨折的78%～85%[1- 2]。Hoffa骨折在AO/OTA分型屬于33-B3型。這類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目的是實現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。切開復(fù)位內(nèi)固定是Hoffa骨折的首選治療策略，個體治療策略不同導(dǎo)致術(shù)后效果差異很大。選擇最佳治療方法仍很困難。有研究證實單用鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定不足以使Hoffa骨折達到堅強固定，可能會導(dǎo)致復(fù)位丟失、不愈合甚至骨吸收，影響手術(shù)效果[3- 4]。目前關(guān)于這類骨折手術(shù)效果的報道文獻較少，且大多數(shù)為病例報告。本研究回顧性分析2013年1月—2018年8月筆者醫(yī)院收治的Hoffa骨折患者22例，觀察螺釘加鎖定鋼板治療Hoffa骨折的長期療效。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性骨折，受傷至手術(shù)時間≤2 周；(2)符合Letenneur分型診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)隨訪時間≥24個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性、陳舊性或病理性骨折；(2)合并神經(jīng)、血管或重要器官損傷；(3)合并股骨髁部復(fù)雜骨折。

本研究Hoffa骨折患者22例，男性14例，女性8例；年齡17～64歲，平均38.5歲。外髁骨折17例，內(nèi)髁4例，雙髁1例。道路交通傷13例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷2例。Letenneur分型: I型10例，II型7 例，III型5例。術(shù)前影像學(xué)檢查包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)CT+三維重建，必要時完善膝關(guān)節(jié)MRI明確韌帶損傷情況。

2手術(shù)方法患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。外側(cè)采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)、髂脛束表面切口，內(nèi)側(cè)髁骨折采用內(nèi)側(cè)切口，顯露骨折端,確定是否有半月板或副韌帶損傷。骨折復(fù)位好后，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視復(fù)位良好后，膝關(guān)節(jié)彎曲約90°，從髕股關(guān)節(jié)面近端方向盡量垂直骨折線鉆孔，測深準(zhǔn)確后，予以4.5mm或3.5mm螺釘內(nèi)固定。如關(guān)節(jié)軟骨因螺釘插入受損則選擇無頭加壓螺釘。至少使用2枚螺釘控制旋轉(zhuǎn)，螺紋直徑和數(shù)量取決于骨折形態(tài)。然后將鎖定鋼板塑形后置于股骨髁的內(nèi)外側(cè)并擰入合適長度的螺釘，注意保護脂肪墊和半月板附著部。骨折固定后常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3術(shù)后處理術(shù)后前4周康復(fù)的主要目的是減輕疼痛和腫脹，抬高患肢和使用非甾體類抗炎藥可以減輕疼痛和腫脹。術(shù)后第3天開始行膝關(guān)節(jié)被動練習(xí) (continuous passive motion,CPM)，膝關(guān)節(jié)0°～20°活動度時患者應(yīng)無痛或輕微疼痛。根據(jù)疼痛程度，CPM逐步增加到20°～40°。術(shù)后第7天CPM增加到40°～60°；第2周開始每天CPM增加10°～15°，每天2～3次CPM練習(xí)；第3周結(jié)束時CPM應(yīng)增加到100°～130°；第4周CPM應(yīng)到達膝關(guān)節(jié)正常活動度，每天鍛煉2～3次，每次30～45min。術(shù)后6～8周，患者開始在拐杖幫助下非負(fù)重行走。術(shù)后10周左右允許患者部分負(fù)重。出院患者在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下通過遠(yuǎn)程康復(fù)逐步增加負(fù)重。術(shù)后13～28周，X線片顯示骨折愈合，允許患肢完全負(fù)重。

4觀察指標(biāo)骨折愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥:傷口愈合及感染情況,關(guān)節(jié)炎、股骨髁缺血性壞死及復(fù)位固定丟失等發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能評分：美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score,KSS)、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評分(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC)和膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)。

5結(jié)果患者均獲得門診隨訪，隨訪時間24～60個月，平均42.2個月。3個月骨折愈合20例(90.9%)，5個月愈合1例(4.5%)，6個月愈合1例(4.5%) 。隨訪24個月時，患者均骨性愈合，愈合時間(12.5±3.5)周，患者均獲得解剖復(fù)位，無淺表或深部感染、無血管壞死、無關(guān)節(jié)炎、股骨髁缺血性壞死及復(fù)位固定丟失發(fā)生。因膝部刺激不適需手術(shù)取出內(nèi)植物1例。21例患者膝關(guān)節(jié)功能和步行能力恢復(fù)良好。KSS和IKDC評分分別為(86.21±7.55)分和(85.55±8.55)分，ROM 0 °～133.35°。1例老年患者由于骨折粉碎嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松和物理治療延遲導(dǎo)致輕度僵硬。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，17歲，交通事故致右膝內(nèi)側(cè)髁LetenneurII型Hoffa骨折，行螺釘加鋼板內(nèi)固定。a～d.術(shù)前X線片和CT示骨折明顯移位;e～f.術(shù)后X線片；g～h.術(shù)后2年X線片

討 論

Hoffa骨折多由高能量損傷引起，常發(fā)生于青壯年。CT掃描及其三維重建有助于診斷股骨髁冠狀面的隱匿骨折、評估骨折位移程度及骨折塊大小，為診斷Hoffa骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。切開復(fù)位內(nèi)固定是Hoffa骨折的首選治療策略，目前手術(shù)效果令人滿意。大多數(shù)研究表明，非手術(shù)治療效果不佳。Bel等[5]非手術(shù)治療Hoffa骨折154例發(fā)現(xiàn)5%患者愈后差、骨折移位。非手術(shù)治療未移位Hoffa骨折可能發(fā)生骨不連[2-3]。

內(nèi)植物的選擇和螺釘?shù)牟迦敕较蛞彩菭幷摰慕裹c。Jarit等[6]在尸體標(biāo)本研究上證實從后向前植入螺釘比從前向后植入生物力學(xué)效果更好。然而，這項技術(shù)要求螺釘頭埋入關(guān)節(jié)面下，這必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)面大面積缺損。此外，使用這種方法還存在損傷腓總神經(jīng)或腘血管的風(fēng)險[7]。雖然無頭加壓螺釘可以將軟骨損傷降至最低[8]，但螺釘需要垂直于骨折線放置，這會加重軟組織的破壞，因此筆者沒有選擇該方法。另一項尸體研究評估3.5mm、4.5mm和6.5mm拉力螺釘?shù)膭偠群褪лd荷，發(fā)現(xiàn)各組之間的剛度沒有差異，但6.5mm螺釘?shù)氖лd荷明顯高于3.5mm螺釘。然而，Hoffa骨折的骨折塊通常不大，較小的螺釘更容易放置。由于骨折碎片移位的剪切力[9]，螺釘?shù)姆€(wěn)定性在屈曲時可能不夠[10]，特別是在康復(fù)的早期階段[11]。堅強固定是骨折愈合的一個重要因素[12-14]。因此，本研究選擇螺釘加鋼板治療Hoffa骨折，鋼板提供的額外支撐將增強骨折固定的穩(wěn)定性，并防止塌陷或復(fù)位丟失。除此之外，伴有干骺端延伸和骨質(zhì)疏松的Hoffa骨折也需要考慮鋼板支撐。末次隨訪患者均骨性愈合，KSS、IKDC和ROM均得到良好的結(jié)果。這些數(shù)據(jù)表明，在治療Hoffa骨折時增加鋼板可以提供更牢固的固定穩(wěn)定性，從而獲得更好的結(jié)果。筆者的病例研究中有膝關(guān)節(jié)輕度僵硬1例，推測可能與手術(shù)延遲、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松和物理治療延遲有關(guān)系。

總之，Hoffa骨折是不常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要仔細(xì)評估和精確規(guī)劃。切開解剖復(fù)位關(guān)節(jié)及堅強固定是治療的關(guān)鍵。螺釘加鋼板固定治療Hoffa骨折是一種有效和可靠的治療方法，可以提供更好的穩(wěn)定性和結(jié)果。