梁 偉，李青松，季 亮，王 祥，張博偉，徐 鼎

貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷及手顯微外科，貴陽(yáng) 550002

隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)程度的發(fā)展，高處墜落傷、道路交通傷等高能量致傷不斷增多，由此所致的開(kāi)放性骨折患者增加。橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折在上肢損傷中較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少[1]。筆者醫(yī)院2013年1月—2017年1月共收治Gustilo-AndersonⅡ型及Ⅲ型損傷9例,均采用分期治療方式，取得了一定的療效，并總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

1 一般資料本組患者共9例，男性6例，女性3例；年齡28～75歲，平均40.3歲。高處墜落傷5例，道路交通傷4例。軟組織損傷程度根據(jù)Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型4例(44.4%)，Ⅲ型5例(55.6%)，其中Ⅲa(1例)、Ⅲb(2例)、Ⅲc(2例)。所有患者伴有腕部的相關(guān)損傷，5例患者下尺橈關(guān)節(jié)脫位，4例神經(jīng)損傷，3例主要?jiǎng)用}損傷，5例肌腱損傷，5例同側(cè)肢體其他骨折脫位?；颊呒痹\采用臨時(shí)外固定治療，后期根據(jù)骨折及軟組織條件給予鋼板螺釘內(nèi)固定、鋼板螺釘結(jié)合克氏針內(nèi)固定或外固定架結(jié)合克氏針內(nèi)固定。

2手術(shù)方法手術(shù)在臂叢麻醉或臂叢聯(lián)合全身麻醉下進(jìn)行，仰臥位。消毒前清潔患側(cè)皮膚及沖洗傷口，鋪無(wú)菌單，根據(jù)情況選擇是否使用止血帶。根據(jù)初始損傷情況選擇原開(kāi)放性傷口或利用掌側(cè)Henry入路進(jìn)行清創(chuàng)灌洗，清除一切污染物、喪失血液循環(huán)及挫傷重的軟組織、一切游離的骨折碎塊，對(duì)關(guān)節(jié)面骨塊應(yīng)沖洗干凈后盡量保留，細(xì)克氏針固定，復(fù)位并恢復(fù)橈骨骨折高度后，使用臨時(shí)外固定架固定(大博醫(yī)療科技股份有限公司，100560200190215)，分別在橈骨骨折近端及第二掌骨各打入2枚固定針并連接固定桿，單臂架固定維持。清創(chuàng)后如存在不同程度的骨缺損，骨缺損區(qū)放置塊狀抗生素骨水泥(頭孢呋辛4g與骨水泥40g混合)占位。合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定的，1枚2.0mm克氏針橫穿尺橈骨固定，存在動(dòng)脈損傷給予修復(fù)，肌腱斷裂需行肌腱吻合，皮膚缺損臨時(shí)使用負(fù)壓封閉。7～10d后，全身及局部情況良好，感染指標(biāo)正常，再次清創(chuàng)，創(chuàng)口清潔、軟組織新鮮的拆除外固定，更換內(nèi)固定，使用橈骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定(蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司，20042570A)。創(chuàng)口內(nèi)存在壞死及活力不良組織，暫時(shí)不做最終治療，再次清創(chuàng)。后期在清創(chuàng)時(shí)，明確骨的活力情況，骨折斷端確定出現(xiàn)明顯“紅辣椒”征，根據(jù)骨缺損大小取髂骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，鋼板螺釘或輔助克氏針固定，抗生素硫酸鈣(萬(wàn)古霉素2g與硫酸鈣5cc混合)顆粒置入骨折及內(nèi)固定物周圍。創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，1例患者取皮植皮，2例患者創(chuàng)面有骨或肌腱外露行皮瓣修復(fù)。1例Gustilo-Anderson Ⅲc型患者因有廣泛的軟組織脫套，等待軟組織良好后，進(jìn)行第4次手術(shù)。外固定架固定后應(yīng)定期更換針道口敷料，保持干燥。創(chuàng)面行皮瓣修復(fù)的，術(shù)后加入抗痙攣及抗凝藥物，保持室內(nèi)溫度，觀察皮瓣血液循環(huán)，及時(shí)處理動(dòng)靜脈危象。肌腱修復(fù)患者適當(dāng)減少活動(dòng)范圍及頻率。根據(jù)骨折斷端是否穩(wěn)定決定外固定支架及克氏針的去留時(shí)間，外固定架拆除后，即可逐步行腕關(guān)節(jié)及前臂的功能活動(dòng)鍛煉。

3結(jié)果9例患者分別進(jìn)行了2～4次手術(shù)，2例因并發(fā)深部感染而在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次清創(chuàng)、植骨，外固定架治療，3例最后行創(chuàng)面植皮或皮瓣覆蓋，3例行自體髂骨移植，1例行腕關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Kapandji手術(shù)。末次隨訪時(shí)，5例患者出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，3例患者出現(xiàn)了腕管內(nèi)正中神經(jīng)的卡壓癥狀，1例患者因癥狀明顯，聽(tīng)從醫(yī)師建議進(jìn)行了正中神經(jīng)松解手術(shù)。9例患者獲得門(mén)診隨訪，時(shí)間27～48個(gè)月，平均32.9個(gè)月。療效評(píng)價(jià)采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分[2]，包括殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥4個(gè)方面。 其中優(yōu)1例，良2例，中3例，差3例。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者女性，50歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折，行分期手術(shù)治療。a、b.術(shù)前X線片顯示嚴(yán)重的骨折脫位情況;c.傷后即刻的外觀情況;d.術(shù)中探查見(jiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折并缺損;e、f.第一次術(shù)后患者X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折脫位復(fù)位克氏針聯(lián)合外固定架固定，骨缺損抗生素骨水泥占位;g、h.第二次手術(shù)后X線片示橈骨遠(yuǎn)端植骨后，內(nèi)固定位置良好;i、j.術(shù)后12個(gè)月，X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折骨性愈合;k、l.術(shù)后18個(gè)月，患者前臂旋轉(zhuǎn)功能良好

討 論

橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折因涉及到下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、軟組織及骨的損傷及缺損、創(chuàng)面的污染，處理較為棘手[3]。一旦發(fā)生骨感染，可使腕關(guān)節(jié)的功能進(jìn)一步喪失。治療目標(biāo)是在局部無(wú)感染的前提下，恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖生理結(jié)構(gòu)，盡可能縮短治療周期，及早功能鍛煉。Iorio等[4]認(rèn)為，使用外固定完成前臂的穩(wěn)定很困難，因?yàn)檎麄€(gè)前臂需要完成屈伸、旋前、旋后等復(fù)雜動(dòng)作。Kim和Park[5]治療了20例原始損傷較輕的開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折，傷后即刻鋼板固定，1年后取得了與閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折類似的治療效果。這也證明了針對(duì)Gustilo-AndersonⅠ型損傷，通過(guò)徹底的清創(chuàng)灌洗治療，可以按照閉合性骨折來(lái)處理。楊明輝等[6]報(bào)道了9例開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折病例，均使用跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合克氏針治療，隨訪時(shí)間平均2.8年，并沒(méi)有取得更優(yōu)的治療結(jié)局，認(rèn)為這一固定方法可能不是全部此類損傷治療的最佳選擇。筆者對(duì)嚴(yán)重的開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折病例，急診手術(shù)可給予臨時(shí)的外固定架固定，在完成骨的重建手術(shù)后，力爭(zhēng)更換為內(nèi)固定，穩(wěn)定肢體的同時(shí)可進(jìn)行更早的功能鍛煉。針對(duì)1例因橈骨遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)面及下尺橈關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)軟骨缺損的患者，為避免后期出現(xiàn)的疼痛、不穩(wěn)定和改善前臂旋轉(zhuǎn)功能，經(jīng)清創(chuàng)后，后期給予腕關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Kapandji手術(shù)。Rozental等[7]認(rèn)為， 與長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折相比，腕骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折感染風(fēng)險(xiǎn)低，但需要較長(zhǎng)的手術(shù)干預(yù)，外固定和內(nèi)固定治療此類骨折感染率都高，骨愈合的失敗很可能與骨折時(shí)骨及其周圍軟組織的創(chuàng)傷性損傷有關(guān)，分析顯示了較多的并發(fā)癥，初始的傷口嚴(yán)重程度與并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。在骨缺損區(qū)使用抗生素骨水泥占位，是治療開(kāi)放性骨折合并骨缺損的有效方法。臨床上，供醫(yī)師使用的與骨水泥混合的抗生素需具備其特殊性質(zhì)，常用的抗生素有萬(wàn)古霉素、妥布霉素、慶大霉素、紅霉素及頭孢呋辛，通過(guò)骨水泥載體可保證局部釋放高濃度抗生素[8]。在最終關(guān)閉傷口時(shí)，使用可降解的硫酸鈣負(fù)載萬(wàn)古霉素顆粒預(yù)防深部感染，被證實(shí)可明顯降低深部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。魏巍等[10]對(duì)17例開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采取分期治療的方法，一期清創(chuàng)臨時(shí)外固定架固定，二期拆除外固定，更換內(nèi)固定治療，患者均未發(fā)生感染，取得了較為滿意的結(jié)果。開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折的分期治療優(yōu)勢(shì)明顯，可以對(duì)損傷部位進(jìn)行持續(xù)的清創(chuàng)灌洗，降低了感染率，通過(guò)使用內(nèi)固定作為最終固定，能更早的進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，降低了關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，患者功能恢復(fù)更為滿意。

總之，嚴(yán)重的開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折，分期治療是必要的，徹底清創(chuàng)，獲得周圍一個(gè)更健康的骨和軟組織環(huán)境，局部聯(lián)合使用抗生素載體，盡早完成骨與軟組織重建，同時(shí)配合專業(yè)的康復(fù)鍛煉可最大程度恢復(fù)肢體功能。