李慶輝,翟建,王蘭

胃癌作為高發(fā)性的惡性腫瘤疾病，具有一定的差異地域性，我國發(fā)病率據(jù)世界首位，需要引起足夠的重視[1]。胃癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，且發(fā)展快速具有較高的致死率[2]。確診后手術(shù)方式是根治的主要手段，常規(guī)手術(shù)方式為開腹手術(shù)，其創(chuàng)傷較大，恢復(fù)緩慢，而且感染風(fēng)險(xiǎn)較高，患者預(yù)后較差。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)用于胃癌治療日漸成熟[3-4]。以往研究通常集中于比較此方式的治療效果及患者手術(shù)指癥等問題，對患者營養(yǎng)狀況的研究較少。本研究選取2018年7月至2020年12月我院60例采用全麻下腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者為觀察組，同時(shí)選取2016年1月至2018年1月60例采用開腹手術(shù)治療的胃癌患者為對照組，分析對比了全麻下腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)的優(yōu)劣,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年12月我院60例采用全麻下腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者為觀察組，同時(shí)選取2016年1月至2018年1月60例采用開腹手術(shù)治療的胃癌患者為對照組。回顧性分析其臨床資料，其中，對照組男33例，女27例;年齡38～80歲，平均年齡(54.28±1.56)歲;病程1～4年，平均病程為(1.28±0.26)年;腫瘤直徑4.11～8.87 cm，平均直徑(4.36±1.32)cm;組織分化分布：低分化腺癌30例，中分化腺癌17例，高分化腺癌13例；腫瘤部位：28例賁門，22例胃竇，10例胃體小彎側(cè)。觀察組男32例，女28例;年齡36～80歲，平均年齡為(54.11±1.52)歲;病程1～4年，平均病程為(1.30±0.29)年;腫瘤直徑 4.23～8.88 cm，平均直徑(4.38±1.34)cm;組織分化分布：低分化腺癌29例，中分化腺癌18例，高分化腺癌13例；腫瘤部位：27例賁門，22例胃竇，11例胃體小彎側(cè)。兩組的一般資料(性別、病程、病型分布等)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。獲得本研究醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)過病理學(xué)等各方面診斷為胃癌；②患者行胃癌根治術(shù)治療；③ASA分級>Ⅱ級；④取得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在其他嚴(yán)重疾病，如應(yīng)激性出血、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、先天性代謝障礙等；②手術(shù)前進(jìn)行了化療等治療步驟；③患者存在精神或者語言障礙，無法有效進(jìn)行病情溝通等工作。

1.3 研究方法

所有患者入院后均進(jìn)行全面的檢查并建立詳細(xì)的跟蹤檔案，為后續(xù)的治療跟蹤奠定基礎(chǔ)。

1.3.1 對照組 對照組患者采取開腹胃癌根治術(shù)治療[5]，患者入院后，引導(dǎo)患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)中引導(dǎo)患者取仰臥位，對患者進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中以丙泊酚和阿片類藥物維持，并輔以羅庫溴銨作為肌肉松弛劑。選取患者的腹部劍突部位進(jìn)行手術(shù)切口，對患者腹腔內(nèi)的臟器組織進(jìn)行仔細(xì)的探查，確定解剖位置，然后采取超聲刀，嚴(yán)格遵照手術(shù)操作流程進(jìn)行操作，將胃結(jié)腸和部分脾胃韌帶依次離斷，大網(wǎng)膜橫斷，將胃網(wǎng)膜右血管實(shí)行游離和切斷，對胃左動(dòng)靜脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈進(jìn)行游離，將胃后血管和胃左動(dòng)靜脈進(jìn)行游離和切斷，肝胃韌帶實(shí)施離斷，將胃右動(dòng)靜脈游離和切斷，對胃周圍依次游離，直到完全徹底游離全胃。對淋巴組織進(jìn)行清掃，手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行止血處理，并使用無菌蒸餾水徹底沖洗患者的腹腔，最后在患者的腹壁放置引流管，靜脈滴注抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的各項(xiàng)體征變化情況。

1.3.2 觀察組 患者應(yīng)用腹腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療[6]，患者入院后，引導(dǎo)患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)中指導(dǎo)患者取仰臥位，對患者進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中以丙泊酚和阿片類藥物維持，并輔以羅庫溴銨作為肌肉松弛劑。首先建立氣腹，然后在腹腔鏡輔助下，對患者腹腔內(nèi)的臟器組織進(jìn)行探查，選取合適的解剖位置，隨后采取超聲刀切開患者的胃結(jié)腸韌帶，仔細(xì)分離大網(wǎng)膜組織，徹底清掃淋巴結(jié)群；在患者的上腹部建立操作孔，對患者腹腔內(nèi)的臟器組織解剖位置進(jìn)行再次探查，將胃提出腹腔以外，行常規(guī)遠(yuǎn)端次全切除，再對殘胃十二指腸進(jìn)行吻合處理，手術(shù)結(jié)束后，對患者留置引流管，靜脈滴注抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的身體體征變化情況。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)畢兩組患者均給予昂丹司瓊4 mg靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐，兩組常規(guī)給予靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為:舒芬太尼總量為1.5 μg/kg+昂丹司瓊總量為8 mg，加生理鹽水配置100 mL，維持劑量為2 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)指標(biāo)變化：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(Hb)；②使用全自動(dòng)電解質(zhì)分析儀[7]測定Na+、K+、Ca2+、Mg2+結(jié)果;③分別測定患者治療前后免疫功能指標(biāo)[IgA、IgG、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)]的變化；④患者發(fā)生切口感染、腸瘺、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后ALB、PA、TRF、Hb各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)

如表1所示，治療前，兩組的ALB、PA、TRF、Hb水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組ALB、PA、TRF、Hb水平均顯著改善，對照組ALB、PA、TRF、Hb水平均有所改善，且對比對照組，營養(yǎng)指標(biāo)，觀察組ALB、PA、TRF、Hb改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)情況

2.2 兩組電解質(zhì)指標(biāo)比較

如表2所示，治療前兩組的電解質(zhì)指標(biāo)(Na+、K+、Ca2+、Mg2+)均無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后免疫功能比較

表3顯示，治療前，兩組的免疫指標(biāo)IgA、IgG、LYM水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組治療后IgA、IgG、LYM水平均顯著改善，對照組IgA、IgG水平均有顯著改善，對比對照組，觀察組治療后IgA、IgG、LYM水平改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4顯示，對比對照組并發(fā)癥(20.00%)，觀察組總發(fā)生率(6.00%)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胃癌在臨床上以手術(shù)治療為主要治療方式，且為首選治療方式，廣泛應(yīng)用于臨床上。然而該治療方式因具有創(chuàng)傷性，在開展過程中會(huì)有應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，以消化系統(tǒng)反應(yīng)為主，比如納差、飽脹等，并且，由于對預(yù)后擔(dān)憂，切口疼痛等身心因素會(huì)影響患者飲食，進(jìn)而對營養(yǎng)吸收和攝入造成影響，進(jìn)而會(huì)使患者營養(yǎng)情況處于不良狀態(tài)，進(jìn)而影響免疫功能[8-10]?；诩铀倏祻?fù)外科理念，兩組均給予常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊叩臋C(jī)體營養(yǎng)情況及免疫力與其后續(xù)的恢復(fù)及預(yù)后密切相關(guān)，如果機(jī)體營養(yǎng)不佳會(huì)導(dǎo)致病情惡化，形成惡性循環(huán)[11-13]

表2 兩組電解質(zhì)指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后免疫功能比較

表4 并發(fā)癥對比[n(%)]

常規(guī)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，通過開腹方式將病灶大范圍切除，對淋巴組織(病灶區(qū)域)進(jìn)行清掃，該手術(shù)方式呈現(xiàn)諸多的不足，比如大切口，術(shù)中較多出血量，在手術(shù)過程中會(huì)對腹腔中器官造成牽拉，較大干擾腹腔臟器，進(jìn)而影響腸道功能、下床活動(dòng)、腸粘連、肛門排氣，影響預(yù)后效果[14-16]。并因較大切口，患者由于咳痰、咳嗽、疼痛等因素，導(dǎo)致術(shù)后較易發(fā)生肺部感染[17]。因此患者的進(jìn)食及營養(yǎng)吸收受到很大影響，會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生營養(yǎng)不良等狀況[18]。伴隨近些年來，微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，很多外科手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用腹腔鏡，特別是胃腸道吻合術(shù)中廣泛應(yīng)用腹腔鏡，進(jìn)而全腹腔鏡操作日益成熟，應(yīng)用廣泛[19]。在全腹腔鏡狀態(tài)下可以將腫瘤學(xué)要求完成，實(shí)行有效切除同時(shí)可有效清掃淋巴結(jié)，可有效、安全重建消化道，將創(chuàng)傷性降低，避免依賴切口長度，尤其是針對肥胖、肋弓狹窄、高位置患者呈現(xiàn)更為顯著的優(yōu)勢[20-22]。隨著相關(guān)并發(fā)癥降低，患者各方面狀態(tài)更好，其飲食及營養(yǎng)素的吸收更好，從而提升免疫力，形成一個(gè)良性循環(huán)[23]。

分析本研究結(jié)果可知，治療前，兩組的營養(yǎng)指標(biāo)ALB、PA、TRF、Hb水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組ALB、PA、TRF、Hb水平均顯著改善，對照組ALB、PA、TRF、Hb水平均有顯著改善，且對比對照組，治療后觀察組ALB、PA、TRF、Hb水平的改善更為明顯，P<0.05，明顯差異。ALB是人體白血漿中最主要的蛋白質(zhì)，作為一種營養(yǎng)物質(zhì)其可維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓，因此是機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的表征。PA作為一種靈敏的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，可靈敏地反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，一旦患者發(fā)生營養(yǎng)不良PA會(huì)明顯減少[24]。TRF作為含鐵蛋白質(zhì)(血漿)，對紅細(xì)胞所降解和消化道所吸收的鐵進(jìn)行運(yùn)載，與鐵的供應(yīng)密切相關(guān)，TRF結(jié)果如果急速上升則表明機(jī)體發(fā)生了嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。Hb又稱為血紅素，是紅細(xì)胞的主要組成成分，如果機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良其值會(huì)降低[25]。電解質(zhì)也是機(jī)體營養(yǎng)以及代謝情況的有效表征。Na+維持著機(jī)體酸堿平衡及滲透壓，負(fù)責(zé)營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)以及能量代謝供給，K+作為酶系統(tǒng)的輔助因子，參與能量、蛋白質(zhì)以及碳水化合物的代謝。Ca2+、Mg2+互相影響，Mg2+缺失會(huì)導(dǎo)致Ca2+濃度發(fā)生異常。機(jī)體營養(yǎng)不良會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加深各類并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，治療前兩組患者的電解質(zhì)指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)；對比對照組，觀察組電解質(zhì)指標(biāo)治療后改善更為明顯，P<0.05，明顯差異。由此可知，應(yīng)用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可以有效提升患者的營養(yǎng)狀況。IgA、IgG作為機(jī)體自然免疫狀態(tài)的表征，IgG是再次免疫反應(yīng)抗體,IgA是黏膜免疫中的主要分泌型抗體。三種抗體表現(xiàn)了機(jī)體免狀態(tài)的優(yōu)劣，本研究中，治療前，兩組的免疫指標(biāo)IgA、IgG、LYM水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組IgA、IgG、LYM水平均顯著改善，對照組IgA、IgG、LYM水平均有顯著改善，且對比對照組，觀察組IgA、IgG、LYM治療后改善更為明顯，P<0.05，明顯差異，說明患者的免疫功能得到了提升。對比對照組并發(fā)癥(20.00%)，觀察組總發(fā)生率(6.00%)明顯下降(P<0.05)。

綜上所述，全麻下并輔以術(shù)后鎮(zhèn)痛的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的胃癌患者其營養(yǎng)指標(biāo)更佳，免疫力更強(qiáng)且不良并發(fā)癥發(fā)生率較低，此方法優(yōu)勢性較強(qiáng)可大范圍推廣應(yīng)用。