張歡,李俊

【提要】 賁門失弛緩癥是一種特發(fā)性食管運動障礙，其主要的特征是食管體部正常蠕動消失和食管下端括約肌松弛不完全。目前的治療方法只能緩解癥狀，但不能治愈疾病。POEM自問世以來，憑借其創(chuàng)新性、有效性、微創(chuàng)性已經(jīng)成為治療賁門失弛緩的一線治療方式，POEM最大的優(yōu)點在于肌切開長度是自由而可控的，可以根據(jù)實際情況調(diào)整切開的長度，因此，肌切開的長度自POEM用于臨床開始一直是有爭議的話題。

賁門失弛緩癥(achalasia)是一種特發(fā)性食管運動障礙，其主要的特征是食管體部正常蠕動消失和食管下端括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛不完全，臨床表現(xiàn)包括吞咽困難、反流、胸痛和體重減輕等[1-2]。主要治療方式有肉毒桿菌的注射、內(nèi)鏡氣動擴張(pneumatic expansion of endoscope, PD)、腹腔鏡Heller肌切開術(shù)(laparoscopic heller myotomy, LHM)和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)。目前所有的治療方法只能緩解癥狀，仍不能達到治愈。且各種治療方式都有相應(yīng)的不足之處，肉毒桿菌毒素可重復(fù)注射，但療效低于初次注射。氣動擴張通常需要反復(fù)治療，并且復(fù)發(fā)率、食管穿孔率高。LHM雖有效的緩解了阻塞，但是同時也增加了胃食管反流的風險[2-4]。POEM作為一種比較新穎的治療方式，首次報道在1980年，Ortega等[5]直接通過黏膜層用針刀切開環(huán)形肌，但是由于當時內(nèi)鏡下操作的可控性差，容易損傷周圍組織并造成穿孔，所以未得到推廣和應(yīng)用。直到2007年，Pasricha等[6]應(yīng)用豬模型進行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)獲得成功。2010年，Inoue等[1]首先報道應(yīng)用POEM治療賁門失弛緩癥標準POEM[1,7]的基本步驟：①黏膜下隧道的建立；②內(nèi)鏡下肌切開術(shù)：③關(guān)閉隧道。

POEM加入了自然孔腔內(nèi)鏡手術(shù)的概念，并擴展了用于內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection, ESD)的技術(shù)，將兩者相結(jié)合，以實現(xiàn)食管及賁門肌切開術(shù)。與治療賁門失弛緩傳統(tǒng)方式LHM相比，該方法的侵入性較小，但可產(chǎn)生等效的臨床結(jié)果，并且可以自由的從食道到胃側(cè)的肌切開長度以適應(yīng)個體情況[2-3]。肌切開長度一直是一個比較有爭議的話題，肌切開長度也是治療成功的關(guān)鍵之一，切開長度過短可能會導致治療的失敗，而切開長度過長，則可能導致穿孔或出血等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在POEM最初用于治療賁門失弛緩時，Inoue等[1]便建議POEM進行肌切開術(shù)的最小距離為7 cm，而后的研究推薦標準POEM中肌切開術(shù)的總長度為10～12 cm[7]，其中包括2～3 cm的胃肌切開術(shù)。實際上，據(jù)食管測壓所示的正常人的LES長度僅為3.2 cm,范圍在2.4～4.0 cm[9]，而賁門失弛緩患者的平均LES為3.6 cm[10]。而包括POEM在內(nèi)的治療方式，目的都在于降低LES壓力或者破壞LES來緩解食管流出阻塞，以促進食物能夠順利通過LES[3]。肌切開長度與臨床效果密切相關(guān)，多數(shù)的賁門失弛緩患者進行POEM手術(shù)時，破壞LES即能夠達到治療的效果，較長的肌切開術(shù)可能沒有必要。近年來，有很多的學者就肌切開長度的問題做了相關(guān)的研究。本綜述從POEM的遠端胃肌切開長度和總肌切開長度的研究進一步概述。

1 胃肌切開長度

1.1 遠端胃肌切開長度

根據(jù)LHM[11]的數(shù)據(jù)，理想的胃肌切開術(shù)長度至少為3 cm，而Inoue等[1]建議2～3 cm的胃肌切開。后續(xù)研究中，Teitelbaum等[12]人使用功能管腔成像探頭(functional luminal imaging probe, FLIP)技術(shù)在術(shù)中對食管胃交界處(esophagogastric junction, EGJ)可擴張性進行測量，發(fā)現(xiàn)EGJ高壓區(qū)至胃遠端1 cm處進行黏膜下隧道穿刺即可以使壓力下降，而當肌肉切開延伸至胃側(cè)2 cm時可導致EGJ擴張性恢復(fù)正常，再延長至3 cm時順應(yīng)性并沒有進一步的增加。Ramirez等[13]對比了POEM與LHM胃肌長度，進一步證實了POEM在胃側(cè)進行2 cm的肌切開術(shù)與LHM對胃側(cè)進行3 cm的肌切開其安全性和有效性相當，且具有住院時間更短的優(yōu)勢。Baldaque-Silva等[8]在2014年引入了POEM雙鏡技術(shù)，即形成黏膜下隧道創(chuàng)建完成后，再使用一只超薄的胃鏡通過鼻子插入胃腔，進入胃以后，超薄胃鏡定位在后向反射位置，可以顯示賁門。然后，通過調(diào)整胃鏡的光強度，透射照明正確識別隧道內(nèi)的胃鏡，以用來評估黏膜下隧道和肌切開術(shù)的長度。Grimes等[[14]運用雙鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)平均胃肌切開術(shù)長度為3.2 cm時，手術(shù)時間增加少，臨床成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。而后在對雙鏡技術(shù)的安全性和有效性的研究中指出當胃肌肌切開>2.5 cm時的臨床效果、返流率等與胃肌切開<2.5 cm時無明顯的差異，而中度食管炎的發(fā)生率卻增加，并提出保留胃懸韌帶可能有助于降低反流率[15]。據(jù)此，有學者推測在保障達到臨床治療效果，同時又兼顧減少術(shù)后反流、食管炎等發(fā)生，遠端最適胃肌切開長度可能處于2～2.5 cm之間[12,15]。一項在日本多家醫(yī)院進行的數(shù)據(jù)分析顯示，遠端胃肌切開長度平均為2.8 cm[16]。在2020年國際多中心POEM術(shù)后胃食管反流病的聲明中建議在胃側(cè)進行肌切開術(shù)的長度為2～3 cm[17]。

1.2 肌切開術(shù)的終點的確定

除了上文提到的FLIP技術(shù)在術(shù)中對EGJ可擴張性進行實時測量以及雙鏡技術(shù)的運用[18]，Tanaka等[19]人發(fā)現(xiàn)的兩個穿透血管(two penetrating vessels, TPV)可以作為遠端標志來保護胃懸韌帶，認為所有可以識別出TPV的患者都能夠通過良好的治療達到適當?shù)酿つは滤淼篱L度和胃肌切開術(shù)。在后續(xù)對于術(shù)后反流的研究中，發(fā)現(xiàn)使用TPV作為解剖學界標進行賁門肌切開術(shù)，對于減少術(shù)后食管反流的發(fā)生頻率可能很重要[20]，原因可能是在保護了斜肌，機體原本的抗反流屏障未遭到完全的破壞。這種方法可以使POEM變得更簡單、更安全。2020年Uchima等[21]，在西方人群中對Tanaka[20]的結(jié)論進行了驗證，發(fā)現(xiàn)兩個TPV在西方人群中較為容易識別，并進一步說明兩個TPV可能是最佳的POEM遠端最適的新指標，同時還可以作為保護胃懸韌帶以減少術(shù)后反流的發(fā)生。遠端的兩個TPV很大可能成為POEM手術(shù)終點的標志，所有可以識別出TPV的患者都能夠通過良好的治療達到適當?shù)酿つは滤淼篱L度和胃肌切開術(shù)[19]。除此之外，Barret等[22]研究顯示在POEM術(shù)后運用食管高分辨測壓是安全而可行的，有指導胃側(cè)肌切開術(shù)的潛能，并且很有希望幫助患者量身定制肌切開術(shù)。

國際多中心的聲明中指出在未來的研究中討論胃肌切開長度的重要性，肯定了雙鏡檢查技術(shù)在確定胃肌切開長度的可靠性[17]。胃肌切開長度是影響POEM治療成功的關(guān)鍵之一[1,21]，所以確定合適胃肌切開長度至關(guān)重要，目前國際上胃肌切開長度的推薦范圍為2～3 cm[17]，而更為具體的數(shù)據(jù)還需要大量的臨床研究。

綜合上述，遠端胃肌切開長度約在2～3 cm得到國際上的認可。遠端兩個穿透血管可作為胃遠端切開長度終點的標志。

2 總肌切開長度

2.1 總肌切開長度與療效

肌切開長度與療效之間的關(guān)系一直是多數(shù)學者關(guān)注的重點。標準POEM[[7]中肌切開術(shù)的總長度為10～12 cm。SAGES賁門失弛緩癥的外科手術(shù)治療指南建議，手術(shù)肌切開術(shù)應(yīng)在食管上至少4 cm，在胃上至少1～2 cm[23]。Wang等[10]人通過進行較短的肌切開術(shù)的改良POEM的試驗，證實肌切開長度約5.4 cm的改良POEM兼顧了安全性和短期的有效性，認為標準肌切開術(shù)可能并不是POEM的必須所在。同樣的，Huang等[24]也認為較短的肌切開就足以改善食道生理，而擴大近端食管切開術(shù)不是必要的，同時提出對于乙狀結(jié)腸型的賁門失弛緩，食管黏膜下隧道的迷失方向可能會傷害相鄰的黏膜，甚至穿孔，采用較短的黏膜下隧道法進行更短的肌切開術(shù)可能具有降低這種風險的潛力，并且療效相似。另外Min等[25]也同樣認為短肌切開術(shù)，能提高手術(shù)效率，但是對患者預(yù)后沒有明顯的臨床影響。近期的一項薈萃分析指出從解剖學的角度出發(fā)，對肌切開術(shù)的長度沒有限制，也就是說肌切開的長度是可調(diào)節(jié)的?？偧∏虚_長度>10 cm與總肌切開長度<10 cm的臨床成功率相近，而更長的肌切開術(shù)長度進行POEM會導致更長的手術(shù)時間，從而增加與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的風險[26]。

總的來說，較短的肌切開長度的療效目前得到了大多數(shù)學者的認可，且其具有手術(shù)時間縮短、并發(fā)癥風險降低、操作簡便等優(yōu)勢。但臨床數(shù)據(jù)較少，仍需大量研究進一步證實。

2.2 肌切開長度與亞型

根據(jù)芝加哥分型[27]可將賁門失弛緩癥分為3種亞型，其中包括Ⅰ型：食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型食管蠕動消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型：痙攣性收縮可累及整個食道。因不同亞型之間，存在食管壓力、痙攣等不同，導致肌切開長度可能與亞型有關(guān)，從而直接影響到臨床的效果。

在Li等人[28]Ⅱc和Ⅲ型賁門失弛緩癥的研究中，指出POEM短隧道(隧道6～8 cm，肌切開3～6 cm)與標準隧道的臨床效果、壓力變化等無差異，而手術(shù)時間縮短且不良事件更少。Gu等[29]在Ⅱ型賁門失弛緩人群中研究，也進一步證實了短肌切開(約6 cm)與標準的POEM在治療效果和改善1年生存質(zhì)量上相當，并且短肌POEM較易操作執(zhí)行，手術(shù)時間也較短。約6 cm長的短肌切開術(shù)將足以維持降低LES壓力的基本目標。也因短肌切開術(shù)更易操作，并推測短肌切開術(shù)可能較復(fù)雜賁門失弛緩患者的選擇。其中包括乙狀結(jié)腸食道，先前的治療以及黏膜下纖維化的存在等情況。Nabi等[30]比較Ⅰ型和Ⅱ型賁門失弛緩患者的短食管肌切開術(shù)和長食管肌切開術(shù)的臨床結(jié)果，其中兩組的胃肌切開長度沒有差異，就Ⅰ型和Ⅱ型門失弛緩患者的臨床成功率，不良事件和術(shù)后食管反流疾病而言，短食管肌切開術(shù)與長肌切開術(shù)沒有明顯差異，且手術(shù)時間縮短。在Kumbhari等[31]人的一項多中心研究中，指出對于Ⅲ型門失弛緩患者來說，POEM允許的肌切開術(shù)比LHM更長，這可能會改善臨床結(jié)果。Kane等[32]利用高分辨食管測壓(high-resolution esophageal manometry, HRM)的數(shù)據(jù)來定制Ⅲ型肌切開術(shù)的起點，發(fā)現(xiàn)與使用LHM相比，POEM對Ⅲ型患者具有良好的療效，因POEM較LHM相比，能達到更長的切開，并得出結(jié)論，將肌切開術(shù)調(diào)整為高壓區(qū)長度，而不是標準長度的肌切開術(shù)，效果更好。Serrano等[33]認為評估HRM，食管造影術(shù)可以可靠地估計POEM期間食管肌切開術(shù)的足夠長度，對于Ⅲ型，通過評估在HRM上發(fā)現(xiàn)的高壓區(qū)的長度和食管的痙攣區(qū)域來確定肌切開術(shù)的長度。需要注意的是，雖然HRM在確定肌切開長度存在重要的意義，但HRM、內(nèi)鏡檢查和食道造影可能在測量標志物的位置和痙攣性食管的長度方面存在重大不一致性，在采用這些輔助技術(shù)確定肌切開術(shù)長度時應(yīng)謹慎[33]。一項關(guān)于賁門失弛緩癥的系統(tǒng)評價[34]中指出，肌切開長度在一定程度上取決于HRM，對于Ⅰ型或Ⅱ型門失弛緩癥，一般建議采用6～8 cm長的肌切開術(shù)，而對于Ⅲ型門失弛緩癥則建議采用更長的肌切開術(shù)[35]。然而，近期的一項薈萃分析[36]表明，肌切開術(shù)的長度，門失弛緩癥亞型，既往治療史和以前的LHM均不影響POEM術(shù)后GERD的發(fā)展，也證實了POEM術(shù)后GERD并不是臨床問題[37]。

從上述學者做的研究中可以得出，對于Ⅰ型和Ⅱ型的賁門失弛緩癥，較短的肌切開術(shù)既可以達到較好的臨床效果，Ⅲ型賁門失弛緩癥要達到較好的臨床效果，可能需要更長的肌切開。而對于Ⅲ型賁門失弛緩癥，HRM的用于測量食管的痙攣段來選擇肌切開的長度也體現(xiàn)了較好的有效性。

綜上所述，在近年來的研究中，雖然研究的長度分組細節(jié)不一樣，但較短的肌切開術(shù)足以獲得和標準POEM相似的臨床效果，且手術(shù)時間縮短，便于操作，都被多數(shù)人認可。將HRM運用于確定肌切開術(shù)的長度，包括遠端胃肌切開終點與食管的痙攣區(qū)域的確定，都具有顯著的輔助效果，但其仍缺少進一步的臨床數(shù)據(jù)和研究來證實，尤其對于Ⅲ型而言。對肌切開長度與門失弛緩癥亞型的相關(guān)性的臨床研究較少，不同亞型的壓力特點和痙攣長度存在著明顯的差異，這與肌切開術(shù)長度之間的關(guān)系也需要進一步的研究和分析。正如Bechara等[7]認為肌切開術(shù)可能需要針對每個患者量身定制，要達到最佳的治療效果，需要將患者的食道造影、食管測壓及內(nèi)鏡檢查等與臨床癥狀的嚴重程度相結(jié)合并具體分析，最大程度地減少不必要肌切開。蘇義等[38]人也提到，針對不同分期的賁門失弛緩患者POEM均具有較好療效，因其具有高度針對性及靈活性等特點，可根據(jù)食管高分辨率測壓、超聲內(nèi)鏡及常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)果選擇切開范圍及部位。這也進一步證實了肌切開術(shù)并不是單獨的一個范圍或數(shù)值，目前較多數(shù)學者接受的可取得較好臨床效果的短肌切開術(shù)可能并不是適合所有的亞型，這也需要大量的數(shù)據(jù)以及臨床研究的進一步分析。而近期的薈萃分析指出總肌切開術(shù)長度的變化對于POEM治療賁門失弛緩的臨床成功率沒有影響，具體的食管肌和胃肌切開的長度因數(shù)據(jù)的缺乏無法確切指出[26]，因此未來需要更多的研究以及臨床數(shù)據(jù)來明確。