梁小燕，王志強，呂冉旭，賈力維，孫凱，白栓成

包頭醫(yī)學院（包頭市中心醫(yī)院）麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014030

甲狀腺相關疾病患者[1]由于術中創(chuàng)傷、術后切口疼痛，隨著呼吸、吞咽的加重，出現(xiàn)明顯的吞咽痛和咳嗽刺激性疼痛，有效的圍手術期鎮(zhèn)痛非常重要。甲狀腺手術是甲狀腺疾病的常用治療方法，其麻醉方法包括頸叢阻滯和全身麻醉。與全麻相比，頸叢阻滯具有對血流動力學影響小、術中患者發(fā)聲能力強等優(yōu)點[2]。由于解剖學原因，頸叢不能完全阻滯，患者在術中疼痛刺激下可能會出現(xiàn)呻吟、坐立不安、四肢掙扎等情況，嚴重影響手術過程，增加手術難度和神經(jīng)血管意外損傷的風險，加上血壓上升和心率上升，血流動力學不穩(wěn)定導致患者心血管異常。目前推薦的多模式鎮(zhèn)痛達到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和減少不良反應。而右美托咪啶具有抑制交感神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，是一種可以喚醒的鎮(zhèn)靜劑，可促進頸叢阻滯在甲狀腺手術中的良好實施。氟比洛芬酯是最常用的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥之一，不良反應少，避免了A型受體激動劑的成癮和消化道、呼吸道的不良反應而被廣泛應用[3]。該研究入組2019年1月—2020年1月該院收治的頸叢甲狀腺手術患者共70例，隨機分組，每組35例，探索了氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術中的應用及對皮質(zhì)醇和白細胞介素-6（IL-6）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組該院收治的頸叢甲狀腺手術患者共70例，隨機分組為對照組和觀察組，每組35例。對照組男∶女為14∶21；罹患甲狀腺疾病時間1～6年，平均（3.21±1.02）年；年齡21～64歲，平均（43.21±2.91）歲。觀察組男∶女為13∶22；罹患甲狀腺疾病時間1～6年，平均（3.31±1.03）年；年齡21～64歲，平均（43.88±2.80）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對照組的患者給予頸叢阻滯輔助氟比洛芬酯麻醉，觀察組給予頸叢阻滯輔助氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定麻醉。兩組均為同一麻醉醫(yī)師進行麻醉操作。且手術操作主刀為同一主任外科醫(yī)師。

頸叢麻醉,平臥10 min后實施頸叢阻滯，用頸4橫突阻滯患側深叢或者雙側頸淺叢神經(jīng)，以胸鎖乳突肌后緣進針，針尖觸及到頸2橫突后，若回抽無腦脊液和血液則深叢注入2%利多卡因（國藥準字H20059049）和1%羅哌卡因（國藥準字H20100126）合劑4 mL，淺層雙側各10 mL。

觀察組：頸叢神經(jīng)阻滯后，靜脈給予氟比洛芬酯（國藥準字H20041508）1 mg/kg靜脈注射，在手術開始前15 min靜脈泵注右美托咪定（國藥準字H20090248）0.5μg/kg，15 min后，按照0.3μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入。

對照組：頸叢麻醉后，給予靜脈給予氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈注射。

離開恢復室的標準：患者Steward蘇醒評分凡達到4分者,方可離開恢復室。

1.3 觀察指標

比較兩組出麻醉恢復室時間、特定時間（選擇切皮和病灶分離、縫皮這幾個操作刺激較為強烈的時間作為觀察點）患者心率（HR）及平均動脈壓（MAP）、皮質(zhì)醇和IL-6、麻醉優(yōu)良率、躁動發(fā)生率。

1.4 療效標準

優(yōu)：術中生命體征穩(wěn)定，順利結束手術，無異常情況；良：術中需要追加麻醉藥物維持麻醉；差：需要更換麻醉方案。統(tǒng)計優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組出麻醉恢復室時間比較

觀察組出麻醉恢復室時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組出麻醉恢復室時間比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

表1 兩組出麻醉恢復室時間比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

組別出麻醉恢復室時間對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值38.21±3.12 15.21±2.04 7.978＜0.001

2.2 兩組特定時間心率以及平均動脈壓比較

觀察組患者MAP在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,與術前比較，觀察組MAP在切皮時、病灶分離時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組MAP在手術縫皮時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者HR在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組患者HR在手術縫皮時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組HR在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組特定時間心率以及平均動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

表2 兩組特定時間心率以及平均動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

時期MAP（mmHg）觀察組（n=35）對照組（n=35）HR（次/min）觀察組（n=35）對照組（n=35）術前切皮時病灶分離縫皮88.21±11.91 63.56±2.25 64.12±1.58 89.72±11.53 88.13±11.28 76.12±3.35 78.16±1.18 95.11±13.12 76.73±5.91 54.21±5.21 63.56±2.58 65.36±3.53 76.25±4.12 73.56±1.35 76.28±4.18 91.24±5.12

2.3 兩組皮質(zhì)醇和IL-6比較

兩組皮質(zhì)醇和IL-6在術中均顯著升高，觀察組皮質(zhì)醇、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.323、15.822，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組皮質(zhì)醇和IL-6比較（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

表3 兩組皮質(zhì)醇和IL-6比較（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

IL-6（pg/mL）觀察組（n=35）組別 時間 血清皮質(zhì)醇（nmol/L）對照組（n=35）術前病灶分離術前病灶分離85.13±5.96 114.56±13.21 85.46±5.56 263.34±25.78 95.25±5.21 104.19±8.35 95.89±5.28 210.11±18.21

2.4 兩組麻醉優(yōu)良率比較

觀察組麻醉優(yōu)良率94.29%高于對照組74.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉優(yōu)良率比較Table 4 Comparison of excellent and good rates of anesthesia between the two groups

2.5 兩組躁動發(fā)生率比較

觀察組無出現(xiàn)躁動，對照組有6例出現(xiàn)躁動，觀察組躁動發(fā)生率0.00%低于對照組17.14%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.353，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的常用方法[4-5]。喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，走在氣管和食道之間的溝中。操作者在探查腺體或分離腺體和血管時，容易造成喉返神經(jīng)損傷(RLNI)，可導致聲音嘶啞、失聲、飲水咳嗽、呼吸困難等。由于頸叢深支的解剖，頸叢阻滯和超聲引導下的頸叢阻滯不能完全阻滯所有的頸叢神經(jīng)。術中腺體探查時經(jīng)常需要阿片類藥物增強，容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，影響患者術中配合發(fā)音[6-7]。

目前頸叢阻滯成為甲狀腺手術最優(yōu)越的麻醉方法，但頸叢阻滯相對滯后，患者容易出現(xiàn)心率增快、血壓升高等不良反應。這是因為在頸動脈竇和迷走神經(jīng)阻滯的作用下，交感中樞的興奮性會增加，手術中會擠壓甲狀腺，增加甲狀腺素釋放到血液中，從而形成血流動力學變化，對高血壓患者的生命造成極大的危害[8-9]。

超聲引導下頸叢阻滯可最大限度地阻滯頸叢，提高鎮(zhèn)痛效果和阻滯成功率，減少局麻藥中毒、Horner綜合征、聲音嘶啞和呼吸困難。右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯頸叢阻滯在甲狀腺手術中有良好的鎮(zhèn)靜效果，能有效減輕患者疼痛。這是因為而氟比洛芬酯是一種非選擇性、非甾體抗炎藥。氟比洛芬酯針對手術創(chuàng)傷和炎癥，抑制前列腺素合成，然后減輕疼痛，臨床使用中沒有呼吸抑制，它不影響麻醉后的恢復，可安全有效地用于圍麻醉期鎮(zhèn)痛[10-11]。氟比洛芬酯還能有效抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏作用，在靶向鎮(zhèn)痛的同時提高A片的鎮(zhèn)痛價值，對循環(huán)功能無影響。右美托咪啶是一種新型的α-2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑，藍斑是α-2受體的致密區(qū)，主要負責焦慮、覺醒等腦功能。因此，右美托咪定可以產(chǎn)生與正常睡眠相似的鎮(zhèn)靜效果，患者不僅可以得到有效的鎮(zhèn)靜，而且很容易被喚醒。此外，該藥作用于突觸前膜上的α-2受體，可有效抑制痛覺信號轉(zhuǎn)導，起到鎮(zhèn)痛作用[12]。

該研究的成果中，觀察組出麻醉恢復室時間、麻醉優(yōu)良率、躁動發(fā)生率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組HR在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯低于對照組患者（P＜0.05）。兩組的皮質(zhì)醇和IL6在術中均顯著升高，但觀察組升高的幅度低于對照組（P＜0.05）。皮質(zhì)醇和IL-6是代表機體應激的重要指標，其水平升高說明手術帶來一定的應激，而觀察組升高程度較低說明手術應激較輕，可見氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定對穩(wěn)定患者術中生命體征有重要意義。張志宇等[4]研究也顯示，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯對甲狀腺手術患者確切，對照組恢復時間[(17.84±3.63)min]均明顯長于觀察組[(10.92±2.21)min]，和該文研究對照組恢復時間 （38.21±3.12）min長于觀察組（15.21±2.04）min有相似性。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術中的應用效果確切，可減輕機體不良應激，維持患者術中生命體征穩(wěn)定，減少躁動的發(fā)生。