肖孟生，吳浩，蘇匯澤

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內科，海南?？?570000

擴張型心肌病的發(fā)生與急性病毒性心肌炎的發(fā)生、遺傳因素、體液與細胞免疫功紊亂以及呼吸道感染、情緒緊張等因素有關，患者早期僅存在心臟擴大，無典型癥狀，伴隨患者病情的加重，患者活動后可見呼吸困難、端坐呼吸等，擴張型心肌病合并心衰基礎病理改變?yōu)樾氖抑貥?，臨床常用血管擴張劑及血管緊張素轉換酶抑制劑以改善患者血流動力學狀態(tài)與交感神經異常激活狀態(tài)，近些年，臨床研究發(fā)現擴張型心肌病合并心衰患者腎素、血管緊張素、醛固酮大量分泌，可進一步加重心室重構，因此，提出應用小劑量β受體阻斷劑以減少醛固酮的合成與釋放，提升治療效果[1-2]。該次研究為論證上述觀點，比較該院2018年9月—2020年8月收治的110例未多重阻滯劑聯用與多重阻滯劑聯用對擴張型心肌病并心衰患者治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的110例擴張型心肌病并心衰患者，將患者分為研究組和對照組，每組55例。研究組男35例，女20例；年齡23～75歲，平均（46.52±1.62）歲；平均體質量指數（27.42±3.52）kg/m2。對照組男30例，女25例；年齡21～78歲，平均（46.44±1.62）歲；平均體質量指數（27.44±3.51）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：參考我國中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國心肌炎心肌病協作組制定的中國擴張型心肌病診斷和治療指南相關內容[3]，該次研究患者均符合擴張型心肌病合并心衰臨床診斷標準。該次研究征得患者、患者家屬以及醫(yī)學倫理會同意。排除標準：非首次擴張型心肌病合并心衰入院糾正的患者；伴肺結核、乙肝等慢性感染性疾病者；伴自身免疫系統(tǒng)功能障礙者；入院前服用其他治療性藥物或同時參與其他研究的患者。

1.3 方法

兩組患者均應用阿司匹林片（國藥準字J20130078）、曲美他嗪片（國藥準字H20123233）、三磷酸腺苷片（國藥準字H34023749）等常規(guī)藥物治療，口服阿司匹林片1次/d，100 mg/次；口服曲美他嗪片，3次/d，20～60 mg/次；口服三磷酸腺苷片，1次/d，50～100 mg/次。

對照組患者在常規(guī)藥物治療基礎上應用依那普利片（國藥準字：H20083534）口服治療，2.5 mg/次，2次/d。

研究組患者在常規(guī)藥物治療基礎上應用依那普利聯合美托洛爾片（國藥準字H20030017）口服治療，依那普利片給藥方案參考對照組，美托洛爾片50 mg/次，2次/d。

兩組患者持續(xù)用藥8周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標

①兩組患者入院時、治療2個療程后均應用彩色多普勒超聲檢查左心室舒張末期內徑（left ventricular enddiastolic dimension,LVEDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter,LVESD）等心功能指標。

②兩組患者入院時、治療2個療程后Q-T離散度（QT dispersion,Q-Td）、心率校正Q-Tc離散度（correction QTc dispersion,Q-Tcd）等心功能指標變化情況，受檢者取平臥位行常規(guī)心電圖12導聯測試，從QRS波起始處內側端至T波結束處內側，連續(xù)測量同導聯3個以上QTD取其平均值，Q-Td=QTmax-QTmin，取心搏前R-R間期，Bazett公式Q-Tc=Q-T/,求出QTcmax與QTcmin，QTcd=QTcmax-QTcmin。

③兩組患者治療3個療程后總有效率及不良反應發(fā)生情況。美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級，Ⅰ級患者日?；顒恿坎皇芟蓿虎蚣壔颊叩捏w力活動輕度受限，靜息狀態(tài)無心悸、氣喘等癥狀，一般體力活動后可出現上述不適癥狀；Ⅲ級患者體力活動明顯受限，靜息狀態(tài)無心悸、氣喘等癥狀，但小于一般體力活動即可誘發(fā)心悸、氣喘等癥狀；Ⅳ級患者靜息狀態(tài)同時伴有心悸、氣短等癥狀且體力活動后加重。顯效：臨床癥狀均明顯改善且NYHA心功能改善≥2級；有效：臨床癥狀有一定程度改善且NYHA心功能改善1級；無效：臨床癥狀未改善且NYHA心功能等級未提升。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。

④持續(xù)干預3個療程后，向患者發(fā)放由該院自制治療效果滿意度調查問卷，總評分在0～100分，分值越高，表明患者對治療效果滿意度越高。十分滿意為80～100分；基本滿意為79～60分；不滿意為＜60分。比較兩組患者對治療效果滿意情況，總滿意度=十分滿意率與基本滿意率之和。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能指標比較

與治療前相比，兩組患者治療后LVEDD與LVESD均降低、LVEF均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組患者治療2個療程后LVEDD與LVESD均低于對照組、LVEF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心功能指標變化比較（±s）Table 1 Comparison of changes in cardiac function indexes between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值LVEDD（mm）治療前 2個療程后LVEF（%）治療前 2個療程后LVESD（mm）治療前 2個療程后82.16±1.22 82.19±1.21 0.129＞0.05（50.23±2.42）*（62.45±2.44）*26.371＜0.05 33.25±2.35 33.29±2.33 0.089＞0.05（54.36±2.26）*（46.36±2.23）*18.687＜0.05 72.37±2.02 72.39±2.05 0.052＞0.05（48.25±4.41）*（51.54±4.45）*3.895＜0.05

2.2 兩組Q-Td、Q-Tcd指標比較

與治療前相比，兩組患者治療2個療程后Q-Td、QTcd均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組患者治療2個療程后Q-Td、Q-Tcd均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Q-Td、Q-Tcd指標變化情況比較[（±s）,ms]Table 2 Comparison of changes in Q-Td and Q-Tcd indexes between the two groups of patients[(±s)，ms]

注“*”預示兩組患者治療前后對應Q-Td、Q-Tcd指標經t檢驗驗證，P＜0.05

組別Q-Td治療前 2個療程后Q-Tcd治療前 2個療程后研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值72.26±4.34 72.29±4.31 0.036＞0.05（54.53±4.35）#（62.43±4.32）#9.557＜0.05 88.38±4.45 88.35±4.43 0.036＞0.05（66.38±5.32）#（72.53±5.34）#6.051＜0.05

2.3 兩組總有效率比較

研究組治療3個療程后總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組不良反應比較

研究組治療3個療程后不良反應發(fā)生率比對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

2.5 兩組滿意度比較

研究組治療3個療程后治療效果滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者治療效果滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of satisfaction with treatment effect between two groups of patients[n(%)]

3 討論

擴張型心肌病發(fā)病病因目前尚未明確，普遍臨床認為該病的發(fā)生與持續(xù)性心肌炎、自身免疫功能異常有關，在病毒及免疫介質影響下，心肌損傷逐漸加重，心臟結構發(fā)病改變，心室重構后心力衰竭進行性加重，若未及時行有效治療可引發(fā)心源性猝死[4-12]。擴張型心肌病合并心衰患者交感神經系統(tǒng)被激活，腎素、血管緊張素以及醛固酮系大量合成、分泌，在腎素、血管緊張素以及醛固酮等神經內分泌因子的作用下，加劇心室重構[13-15]。因此，為延緩心肌細胞損傷，保護心功能，阻斷神經內分泌因子過度激活為擴張型心肌病合并心衰患者臨床治療的基礎。目前臨床應用阿司匹林、曲美他嗪以及三磷酸腺苷等藥物以改善心肌代謝，此外，常用應用依那普利以逆轉心室重構及，依那普利屬于血管緊張素轉換酶抑制藥，口服給藥后可減少血管緊張素的釋放，但是，長期大量應用該品可致使血管緊張素2受體再次被激活，此外，血漿中含有的大量醛固酮，均在一定程度上限制了該藥臨床療效[16-19]。美托洛爾屬于β1受體阻滯藥，該藥可減少血漿中醛固酮的含量，從而防止血漿中醛固酮致心肌間質纖維化。

王麗娟等[20]臨床研究顯示，應用多重阻滯劑聯用的治療組總有效率為97.50%，顯著高于對照組，其研究結果與該次研究結果一致。該次研究中應用多重阻滯劑聯用的研究組總有效率為96.36%，高于對照組；研究組患者對臨床治療效果滿意度96.36%，高于對照組，且研究組患者治療2個療程后LVEDD與LVESD分別為（50.23±2.42）、（48.25±4.41）mm，均低于對照組，LVEF為（54.36±2.26）%，顯著高于對照組，兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率相近，可見對擴張型心肌病合并心衰患者多重阻滯劑聯用可發(fā)揮多種協同作用，改善患者心功能。該次研究中研究組患者治療2個療程后Q-Td、Q-Tcd分別為（54.53±4.35）、（66.38±5.32）ms，與治療前相比均顯著降低，同時低于對照組，可見多重阻滯劑聯用方案可降低不同部位心室肌復極時間差。

綜上所述，擴張型心肌病合并心衰患者多重阻滯劑聯用效果顯著優(yōu)于單一阻滯劑治療效果，有較高的臨床推廣價值。