張瀟文

山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)淄博醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東淄博 255120

急性腦梗死又名急性缺血性腦卒中，患病率位居全世界第一，無論農(nóng)村或城市，其病死率、患病率均逐年升高，危及國民身心健康。研究表示，早期診斷及鑒別并及時(shí)治療具有重要意義，以修復(fù)已損傷組織為急性腦梗死基本目標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)疾病控制，降低神經(jīng)功能損害的目的[1-2]。資料表示，腦梗死與血清中炎癥因子非正常表達(dá)及脂質(zhì)代謝障礙等密切相關(guān)，在有效時(shí)間窗內(nèi)采取溶栓診療至關(guān)重要。當(dāng)下，臨床和溶栓有機(jī)結(jié)合診療方法呈現(xiàn)多樣化，而其中以阿替普酶協(xié)同依達(dá)拉奉較為多見。阿替普酶核心構(gòu)成部分是糖蛋白，其內(nèi)含大量氨基酸，依達(dá)拉奉屬自由基清除劑，可對(duì)腦部組織起到良好的保護(hù)作用，最大化減輕有關(guān)組織的應(yīng)激性損傷，兩種藥物有機(jī)結(jié)合，可發(fā)揮雙重效果，臨床療效確切[3]。隨醫(yī)者對(duì)該病致病機(jī)制深入研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧療法有益于增強(qiáng)機(jī)體血氧張力，提高血液中氧水平，從而達(dá)到治療效果[4]。鑒于此，該科室對(duì)2018年10月—2020年10月接治的70例超急性腦梗死患者開展研究，探究高壓氧+阿替普酶+依達(dá)拉奉于超早期急性腦梗死中的運(yùn)用價(jià)值及意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該科室接診的70例超急性腦梗死患者為探究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：通過全方位診斷滿足2014版《中國缺血性腦卒中診療指南》中對(duì)超急性腦梗死的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者及家屬對(duì)研究內(nèi)容知情，并同意參與；研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行；無重大意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血，近3個(gè)月有腦梗死史；肝、腎、肺器質(zhì)性病變；體內(nèi)存在活動(dòng)性出血；藥物使用過敏史；研究期間退出亦或是放棄診療；隨訪失訪。以奇偶法原則展開分組，可將患者劃分為參照組（n=35）和研究組（n=35），參照組男22例，女13例；年齡56～74歲，平均（65.03±5.18）歲；病程0.5～4.5 h，平均（3.06±0.74）h。研究組男21例，女14例；年齡58～75歲，平均（66.13±5.68）歲；病程0.5～4.8 h，平均（3.16±0.76）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

就診后問詢所有患者病史，以確立其禁忌證。對(duì)兩組采取血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒏文I功及凝血常規(guī)等檢查，控制血壓及糾正電解質(zhì)。在此情況下，參照組采取阿替普酶+依達(dá)拉奉治療，用藥阿替普酶0.9mg/kg（Boehringer IngelheimPharmaGmbH&Co.KG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)為S20160054），將藥物溶于注射用水中實(shí)施靜脈滴注，注射前1 min內(nèi)注射10%，剩余可在1h內(nèi)以微量形式泵入。同步采取依達(dá)拉奉（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20080056），劑量30 mg，與氯化鈉溶液稀釋后以靜脈方式給藥，半小時(shí)內(nèi)滴完，2次/d，持續(xù)診療2周，然后結(jié)合機(jī)體實(shí)際病況做脫水、降顱壓等診療。立足于此基礎(chǔ)，實(shí)驗(yàn)組采取高壓氧診療，基于2個(gè)大氣壓中采取純氧呼吸（參數(shù)100%），于加壓前進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)備的檢查，保障臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果。參考美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)估兩組治療效果，包含顯效、有效及無效3項(xiàng)內(nèi)容.NIHSS評(píng)分相對(duì)于診療前明顯降低，且降低范圍＞90%為顯效；NIHSS評(píng)分相對(duì)于診療前有所降低，且降低45%～89%為有效；未達(dá)以上指標(biāo)為無效[6]?？傆行?顯效率+有效率

②神經(jīng)功能損傷狀況。以NIHSS量表評(píng)分制對(duì)兩組診療后7、14 d神經(jīng)功能受損程度展開比較，滿分42分，分值越低越好[7]。

③炎性因子。采集兩組空腹晨間靜脈血，統(tǒng)計(jì)3 mL，經(jīng)離心處理后取其血清，借助酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素－6（IL-6）及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9）展開測(cè)定。

④血液流變學(xué)。對(duì)兩組診療前后全血黏度、紅細(xì)胞比容及血漿黏度實(shí)施比較。

⑤不良反應(yīng)。包括顱內(nèi)出血、血管再閉塞及再灌注損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能損傷狀況比較

兩組診療前NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；診療7、14 d后，研究組NIHSS評(píng)分較參照組顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能損傷狀況比較[（±s），分]Table 2 Comparison of nerve function damage between the two groups[(±s)，points]

組別 診療前 診療后7 d 診療后14 d研究組（n=35）參照組（n=35）t值P值15.89±3.12 16.03±3.08 0.189 0.851 5.76±1.05 8.41±2.34 6.113＜0.001 3.79±0.87 7.15±1.24 13.123＜0.001

2.3 兩組炎性因子比較

診療前，兩組CRP、IL-6及MMP-9比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；診療后，與參照組比，研究組CRP、IL-6及MMP-9均明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎性因子比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups（±s）

組別研究組（n=35）參照組（n=35）t值P值CRP（mg/L）診療前 診療后IL-6（ng/L）診療前 診療后MMP-9（μg/L）診療前 診療后45.54±7.22 45.62±8.41 0.043 0.966 17.80±5.23 28.50±6.14 7.848＜0.001 238.58±63.67 235.69±68.26 0.183 0.855 76.08±23.65 144.26±42.84 8.241＜0.001 95.29±16.58 97.85±16.57 0.646 0.520 58.64±13.57 75.48±14.25 5.063＜0.001

2.4 兩組血液流變學(xué)比較

研究組全血黏度、紅細(xì)胞比容及血漿黏度優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)比較（±s）Table 4 Comparison ofhemorheology between the two groups（±s）

組別研究組（n=35）參照組（n=35）t值P值全血黏度（mPa/s）診療前 診療后紅細(xì)胞比容（%）診療前 診療后5.34±0.62 5.28±0.72 0.374 0.710 4.02±0.54 4.58±0.51 4.460＜0.001 0.61±0.08 0.62±0.10 0.462 0.656 0.41±0.03 0.49±0.05 8.117＜0.001血漿黏度（mPa/s）診療前 診療后1.72±0.10 1.71±0.11 0.398 0.692 1.52±0.07 1.64±0.11 5.445＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

研究組不良反應(yīng)（顱內(nèi)出血、血管再閉塞及再灌注損害）與參照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

腦梗死（缺血性腦卒中）于全部腦卒中發(fā)病中有著較高的發(fā)病率，該病起病急驟，病情遷移速度快，可在各年齡段發(fā)病，好發(fā)于＞45歲中老人群，無前驅(qū)表現(xiàn)，發(fā)病后常常有言語障礙、突然昏倒等表現(xiàn)，倘若未能及時(shí)救治可累及患者生命安全[8-9]。臨床上根據(jù)腦梗死發(fā)病時(shí)期不同分為5個(gè)時(shí)間段，分別為超急性期、急性期、亞急性期、早期慢性期、晚期慢性期，超急性期指的是患病總時(shí)間未達(dá)6 h者，這種情況下患者病死率更高。同時(shí)有研究表示，在腦梗死發(fā)病3～6 h內(nèi)實(shí)施治療可獲得較為理想的療效，可降低不良反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展[10-11]?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)腦梗死多以溶栓、神經(jīng)保護(hù)治療為主，其中溶栓療法有益于血管再通，但在實(shí)際運(yùn)用中會(huì)受限于時(shí)間窗等因素約束。神經(jīng)保護(hù)療法一般在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有著較好的效果，但臨床療效欠佳。因此，對(duì)于此病治療需找尋更為安全、可行有效的診療方案，同時(shí)結(jié)合病情發(fā)展及病因明確等展開針對(duì)性、個(gè)體化治療，最大限度提高存活率[12]。

阿替普酶屬纖溶酶原激動(dòng)劑，可在賴氨酸殘基介導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)與纖維蛋白結(jié)合的目的，從而促使激活纖溶酶原，且轉(zhuǎn)化為纖溶酶，充分將其血栓溶解作用發(fā)揮。該藥物因?qū)w溶酶原實(shí)施選擇性激活，所以在采取鏈激酶時(shí)不會(huì)形成出血等不良反應(yīng)，具一定的安全性[13]。然而在后期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，阿替普酶溶栓診療后出現(xiàn)再灌注損傷概率極高，因此超急性腦梗死單一采取溶栓診療效果欠佳。依達(dá)拉奉為新型藥劑，能夠有效跨越血腦屏障，且迅速于腦卒中擴(kuò)散，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度，阻斷腦細(xì)胞死亡，進(jìn)而降低腦功能損害。另外，此藥物在腦組織灌注壓方面具加強(qiáng)效應(yīng)，可防止再灌注損傷形成，同時(shí)可弱化氧自由基對(duì)神經(jīng)元的應(yīng)激效應(yīng)，徹底將氧自由基清除，切斷脂質(zhì)過氧化進(jìn)程，相較于其他自由基清除劑，此藥物分子量小，具高水溶性及親脂性，與阿普替酶聯(lián)用可發(fā)揮雙重功效[14]。腦缺血后恢復(fù)階段患者生理及病理變化呈現(xiàn)復(fù)雜化，即便能促進(jìn)腦組織血液供應(yīng)，依然會(huì)有繼發(fā)性腦損傷，所以需在最短時(shí)間內(nèi)將腦灌注恢復(fù)，與此同時(shí)避開缺血性級(jí)聯(lián)效應(yīng)引致繼發(fā)性腦損傷。有資料表示，自由基為再灌注損傷形成的重要因子，經(jīng)用藥依達(dá)拉奉可將氧自由基徹底清除，減輕再灌注受損程度，達(dá)到急性期缺血組織壞死速度降低效果。急性腦梗死使機(jī)體應(yīng)激效應(yīng)增強(qiáng)，提高單核細(xì)胞含量，加速炎癥因子合成，從而引發(fā)神經(jīng)毒性內(nèi)因[15]。立足于依達(dá)拉奉+阿替普酶診療基礎(chǔ)上，采取高壓氧可進(jìn)行診療效果的提高，且不會(huì)增加毒副作用。經(jīng)100%負(fù)離子純氧環(huán)境下治療促使機(jī)體新陳代謝，強(qiáng)化免疫細(xì)胞活動(dòng)，協(xié)助機(jī)體阻抗疾病，同時(shí)在診療中，由于高壓氧具負(fù)離子生成裝置，故而安全性高[16]。

血清C反應(yīng)蛋白為人體處于炎癥環(huán)境下所形成的時(shí)相蛋白，白介素-6為單核巨噬細(xì)胞生成且釋放后的炎癥物質(zhì)，兩者于急性腦梗死進(jìn)展中占有重要地位?；|(zhì)金屬蛋白酶可激活炎癥效應(yīng)，加速炎癥因子凝集，加劇病況，同時(shí)此指標(biāo)亦能經(jīng)降解膠原蛋白，促進(jìn)動(dòng)脈斑塊破裂，最終引發(fā)腦梗死，該研究結(jié)果示，研究組IL-6、CRP及MMP-9低于參照組（P＜0.05），提示阿替普酶+依達(dá)拉奉+高壓氧可削弱炎性因子表達(dá)活性，糾正神經(jīng)功能[17]。該次研究中，研究組全血黏度、紅細(xì)胞比容低于參照組，提示阿替普酶+依達(dá)拉奉+高壓氧可提高臨床療效，降低血液黏度，考慮是依達(dá)拉奉經(jīng)清除自由基，阻礙脂質(zhì)過氧化進(jìn)程，從而加強(qiáng)血液流動(dòng)性。該次研究中，研究組有效率、NIHSS評(píng)分優(yōu)于參照組，證實(shí)阿替普酶+依達(dá)拉奉+高壓氧可進(jìn)一步提高臨床，減輕神經(jīng)功能受損，可能是高壓氧治療阻斷血小板凝集，使血栓形成遭受阻滯，改善腦組織缺氧及缺血癥狀，實(shí)現(xiàn)NIHSS下降目的。另外，兩組不良反應(yīng)相似（P＞0.05），可能是聯(lián)合用藥發(fā)揮了協(xié)同、互補(bǔ)功效[11]。在林伯昌[18]研究中，其對(duì)2018年1—12月收治患者（n=120）予以研究，以住院單雙號(hào)分組，即對(duì)照組（阿替普酶+依達(dá)拉奉）、觀察組（阿替普酶+依達(dá)拉奉+高壓氧），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組診療14 d的NIHSS評(píng)分（4.12±1.13）分低于對(duì)照組（8.05±2.03）分，與該研究中研究組14 d的NIHSS（3.79±0.87）分低于參照組（7.15±1.24）分的結(jié)果高度一致，證實(shí)此研究具真實(shí)可行性。

綜上所述，超急性腦梗死采取高壓氧+阿替普酶+依達(dá)拉奉診療理想，可促進(jìn)神經(jīng)功能得以修復(fù)，弱化炎性因子表達(dá)活性，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，值得推廣。