陳忠志

云南省保山市人民醫(yī)院急診外科，云南保山 678000

踝部開放性骨折在臨床上較為常見，多數(shù)是因為暴力的撞擊下造成外傷，且合并成多踝骨折，治療不正確或者不及時就會造成感染，且會對骨折的愈合和踝關節(jié)功能的恢復造成一定的影響[1]。在早期采用清創(chuàng)復位內(nèi)固定治療，對傷口進行大量的沖洗以及徹底清創(chuàng)，全程必須保證無菌，且及時的使用抗生素，對骨折進行針對性的處理，確定骨折的處理順序，對下脛腓聯(lián)合分離，在術后及時的進行康復訓練，能夠取得理想的治療效果，減少感染率，預后效果良好，更有利于患者恢復健康，為了進一步的分析其可行性，該文將該院2018年12月—2020年6月期間進行踝部開放性骨折治療的患者70例納入研究，分析踝部開放性骨折患者進行急診手術治療的方式和效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院進行踝部開放性骨折治療的患者70例作為研究對象，該次的實驗經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會準許，且患者和家屬對此均知曉，并簽署了知情同意書?；颊吣?5例、女15例；年齡19～75歲，平均（38.65±5.20）歲。受傷的原因：交通受傷30例，從高處墜落受傷20例，壓砸受傷10例，其他原因受傷10例；納入的患者多數(shù)為高能量損傷，傷口在踝內(nèi)側(cè)58例，外側(cè)12例，其中半環(huán)形傷口且只有踝后皮膚保持完整的有5例。采用Gustilo進行改良分度：5例Ⅰ度、48例Ⅱ度、10例為ⅢA度、4例為ⅢB度，并且有明顯的皮膚損傷；3例為ⅢC度，且還伴有脛前動脈斷裂的情況。患者受傷到急診的時間：50例在6 h內(nèi)進行，15例患者在6～12 h內(nèi)進行，另外的5例患者在受傷之后的12、14 h內(nèi)進行手術。

1.2 方法

①靜脈滴注抗生素[2]，使用第一代的頭孢菌素，對嚴重的傷口污染則使用第三代的頭孢菌素，盡快開始手術治療。

②對傷口進行沖洗，徹底清創(chuàng)，即使用1%的新結(jié)爾滅或者是碘伏浸泡傷口3～5 min，采用大量生理鹽水進行沖洗，確保皮膚保持活力。

③后踝骨折處理。該次實驗的患者有7例存在后踝骨塊小于關節(jié)面的25%，在進行內(nèi)外踝骨折復位固定進行自動復位之后，不需要進行其他處理；有13例患者的后踝骨塊大于關節(jié)面的25%[3]，采用直徑為4.5 mm的螺釘或者空心釘進行固定，對于較大的后踝骨折則從前往后進行固定，而骨折塊較小的則從后往前進行置入。

④根據(jù)骨折的類型對外踝、內(nèi)踝骨折的處理順序進行安排。根據(jù)傷口的情況選擇靠前緣或者偏向后緣的外踝外側(cè)切口[4-5]。外踝骨折則選擇重建的鋼板進行固定。內(nèi)踝骨折復位則應該選擇從前往內(nèi)進行兩面檢查，并且利用螺釘或者是空心釘進行固定。針對粉粹性骨折則選擇克氏針張力帶鋼絲進行固定。

⑤下脛腓聯(lián)合分離的處理。外踝切口應該選擇前外側(cè)入路，或者是切口較遠端往前作弧形切口，這樣能夠確保下脛腓聯(lián)合能夠充分顯示，確保復位正常。在手術中行Cotton試驗[6]，采用小拉鉤向外牽拉外踝，倘若顯示下脛腓聯(lián)合不牢固，則按照臨床標準置入下脛腓螺釘，維持踝關節(jié)背伸直10°，在脛骨較遠端關節(jié)面靠近2～3 cm的位置，和關節(jié)面平行，從外向內(nèi)成30°鉆透腓骨、脛骨外側(cè)的皮質(zhì)，測試深度，攻絲，并且擰入全螺紋皮質(zhì)骨螺釘。

⑥完成內(nèi)固定之后，采用C型臂X線檢查患肢內(nèi)旋20°距骨和內(nèi)踝骨之間的距離，判斷和距骨脛骨遠端關節(jié)面的間距相等[7]，證實外踝和下脛腓聯(lián)合復位、固定的情況較為理想，若不等，則檢查下脛腓聯(lián)合，再次進行復位。

⑦確定復位、固定滿意，斷裂的血管、肌腱吻合后，再次沖洗傷口，徹底止血，放置引流條，將傷口逐層縫合。

⑧手術后患肢進行外固定，在24 h后將引流條拔除，并靜脈點滴廣譜抗生素3～5 d，若傷口細菌培養(yǎng)和藥敏的檢測結(jié)果為陽性，則為患者使用敏感抗生素。依據(jù)骨折粉碎和內(nèi)固定牢固的程度，為患者制定個體化康復訓練。

1.3 觀察指標

記錄和分析70例患者的手術結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究中所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

對70例患者進行隨訪，隨訪時間為7～18個月，平均（12.36±3.00）個月，均未出現(xiàn)深部感染。其中52例患者傷口Ⅰ期愈合；18例患者出現(xiàn)傷口愈合不佳的情況（5例為延遲Ⅰ期閉合），其中13例患者為傷口的淺表層皮緣壞死，3例傷口延遲愈合，2例出現(xiàn)了傷口表面層淺表感染。18例傷口愈合不佳的患者經(jīng)過清潔和換藥，在2～4周內(nèi)傷口完全愈合，其中4例判定為ⅢB度傷口患者在手術后的2～3周內(nèi)進行斷層皮片植皮之后，創(chuàng)傷面完全順利閉合。

70例進行隨訪的患者，踝部骨折在手術后的半年至1年內(nèi)愈合，平均（20.00±2.44）個月愈合。依據(jù)美國足踝外科科學會對踝后足功能進行判定，患者的評分在77～100分，平均（91.20±4.12）分。3例患者評分為76分，在手術中脛骨遠端關節(jié)軟骨部分存在損傷，并且在手術后兩年出現(xiàn)中度踝部疼痛，并伴有輕度的背伸受限。

3 討論

對創(chuàng)傷面進行處理時，應當對傷口進行大量沖洗和徹底的清創(chuàng)、嚴格按照標準執(zhí)行無菌的規(guī)范，在早期應當選擇有效的抗生素，這樣能夠減少手術后出現(xiàn)的深部感染[8]。足踝部位置的皮下組織較薄，創(chuàng)傷之后很容易出現(xiàn)皮膚壞死的情況。所以在踝部開放性骨折的手術應當確保手術皮膚的活力和避免手術后皮膚壞死。在進行手術時應當謹遵以下的要求，確保皮膚的活力：①手術中盡可能不使用止血帶，根據(jù)相關的實驗結(jié)果可知，采用止血帶之后，會出現(xiàn)反應性的充血和缺氧之后水腫這會讓患踝手術后有明顯的水腫，造成傷口的張力變大，皮膚很容易出現(xiàn)缺血性的壞死[9]。②保留有活力的傷口皮緣。踝部開放性骨折的傷口一般是因為骨折端從內(nèi)往外頂壓，撕裂皮膚造成的，該次研究也說明，骨折端頂壓挫傷的皮膚，在手術后只有淺表層壞死，2～3周后會生長出健康的皮膚，所以在手術中應當避免大范圍地挫傷皮膚。③切口和傷口不交叉形成“+”或者“T”形，這樣能夠避免交匯處的皮膚再次出現(xiàn)壞死的情況。內(nèi)側(cè)橫行的傷口進行內(nèi)踝骨折復位，但難以固定的時候，可以將傷口作弧形并且適當?shù)难娱L或者在傷口較遠端作一小切口即可以完成內(nèi)踝骨折螺釘?shù)墓潭╗10]。④對于沒有重要神經(jīng)血管的區(qū)域，可以一次性作皮膚和淺、深筋膜切口，確保能夠直達骨膜，也能夠減少進行皮下的潛行剝離，確保皮膚的血運正常。⑤選擇可靠的內(nèi)固定，避免骨折再次移動或者壓迫到皮膚，還能夠提高軟組織的愈合和抗感染的能力。

后踝骨折一共有4種手術入路的方式：后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)，跟腱內(nèi)緣旁或者是外緣旁的入路。該次研究選擇了后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和脛骨遠端脫出3種入路。脛骨遠端脫出需要將后踝骨折塊游離[11]，即使會造成下脛腓后韌帶的損傷，但也有較多的優(yōu)勢：踝部開放性骨折一般在最開始損傷時就會出現(xiàn)脛距關節(jié)脫位，下脛腓聯(lián)合分離造成脛骨遠端從內(nèi)側(cè)的傷口顯露，這樣就不需要損傷其他正常的組織，且還能充分顯示脛骨遠端的關節(jié)面，對后踝骨折的壓縮塌陷的關節(jié)面進行修復。

因為患者的損傷原因不同，受傷的位置不相同，那么其復位的順序也不相同。針對外踝骨折的旋前外旋、旋前外展，旋后外旋型骨折，均為外側(cè)的移位，出現(xiàn)不穩(wěn)定。所以在手術時應當先進行修復，確保外踝固定，糾正距骨的外移讓距骨回到踝穴之內(nèi)，這樣能夠避免因為外移的距骨因三角韌帶的牽拉出現(xiàn)內(nèi)踝骨折塊的移動，確保內(nèi)踝骨折能夠復位準確。旋后內(nèi)收型雙踝骨折是向內(nèi)側(cè)移位，不穩(wěn)定，所以應當先進行整復，讓內(nèi)踝固定，促使距骨的內(nèi)移讓距骨回到踝穴之內(nèi)，能夠免因為內(nèi)移的距骨因腓韌帶的牽拉出現(xiàn)外踝骨折塊的移動，確保外踝骨折能夠復位準確。

進行內(nèi)、外踝骨折的復位之后，以及固定和下脛腓聯(lián)合復位，開展Cotton試驗測定下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，倘若出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定，需要立馬進行下脛腓聯(lián)合固定。根據(jù)相關資料證實，下脛腓聯(lián)合分離之后，會出現(xiàn)冠狀面的移動，且矢狀面也會出現(xiàn)移動，所以在進行踝部開放性骨折的時候，外踝外側(cè)的切口應當在下脛腓聯(lián)合稍朝向外踝前的外緣，或者是將外踝后外側(cè)的切口一直延長到外踝較遠端并且向前彎曲，這樣能夠確保下脛腓聯(lián)合得以顯露，以便進行精準的復位。

該次研究數(shù)據(jù)中，52例患者傷口Ⅰ期愈合；18例患者出現(xiàn)傷口愈合不佳的情況（5例為延遲Ⅰ期閉合），其中13例患者為傷口的淺表層皮緣壞死，3例傷口延遲愈合，2例出現(xiàn)了傷口表面層淺表感染。18例傷口愈合不佳的患者經(jīng)過清潔和換藥，在2～4周內(nèi)傷口完全的愈合。4例判定為ⅢB度傷口患者在手術后的2～3周內(nèi)進行斷層皮片植皮之后，創(chuàng)傷面完全順利的閉合。踝部骨折在手術后的半年至1年內(nèi)愈合，平均（20.00±2.44）個月愈合。依據(jù)美國足踝外科科學會對踝后足功能進行判定，70例患者評分為77～100分，平均（91.20±4.12）分。該結(jié)論和李金福[12]學者在《踝部開放性骨折的急癥處理》一文中所得的結(jié)論一致,其文中選擇急癥手術治療踝部開放性骨折144例，急診患者給予有效抗生素治療，盡早開始手術。沖洗及徹底清創(chuàng)后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及傷口情況制訂骨折處理的順序，依次完成骨折復位、固定、功能鍛煉?；颊呓垣@得隨訪，采用aofas踝后足功能評分標準，144例評分在76～100分，平均90分。得出踝部開放性骨折采用急診手術處理，效果顯著，且安全，更有利于患者的恢復。

綜上所述，急診時，先對踝部開放性骨折患者進行徹底的清創(chuàng)，確保皮膚的活力，進行后踝骨折復位的時候，可以選擇脛骨遠端脫出法。大多數(shù)的手術一般先進行精準的復位，固定外踝骨折；對旋后內(nèi)收型，外踝損傷較為嚴重的患者先進行內(nèi)踝骨折的復位和固定；對于屬于嚴重的下脛腓聯(lián)合分離的患者，先進行復位之后確保復位成功之后，再使用下脛腓螺釘進行固定。