梁宇，周豎平，劉劍偉

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

0 引言

漿細(xì)胞瘤是原發(fā)性惡性腫瘤，來源于單克隆漿細(xì)胞異常增殖，主要分為三種類型，包括多發(fā)性骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤及髓外漿細(xì)胞瘤[1]。WHO把孤立性漿細(xì)胞瘤稱為骨孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB），是發(fā)病率不高的原發(fā)腫瘤，男女發(fā)病率分別為0.191/10萬、0.090/10萬[2]，主要浸潤全身骨骼系統(tǒng)，脊柱為最常見受累部位。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，目前多主張手術(shù)聯(lián)合局部放療的治療模式。但手術(shù)切除腫瘤病變創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長。該研究回顧性分析了2013年8月至2020年7月南寧市第二人民醫(yī)院脊柱外科行一期后路椎弓根螺釘聯(lián)合椎體成形治療的18例胸腰椎孤立性漿細(xì)胞瘤患者的臨床結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前給每個(gè)患者行骨髓穿刺活檢，結(jié)果顯示為漿細(xì)胞骨髓瘤，全身骨掃描結(jié)果未見多發(fā)病灶，M蛋白陰性。男性11例，女性7例，F(xiàn)rankel分級(jí)B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)11例，年齡 35-67 歲（55±6.1）歲。發(fā)病部位胸椎 11 例（Th4、7、8各1 例，Th10、12各 2例，Th115 例 ），腰椎 7例（L22 例，L1、3各 3 例，L41例）。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后俯臥位，取胸腰椎后正中切口，椎旁切開、暴露。選取病椎上下兩個(gè)椎體置入椎弓根螺釘各兩枚。切除病椎棘突及椎板，椎管擴(kuò)大減壓，徹底松解椎管及神經(jīng)根管及側(cè)隱窩。選取合適進(jìn)針點(diǎn)，先行向椎體內(nèi)開路后放置標(biāo)志釘，術(shù)中C臂透視標(biāo)志釘，位置在椎弓根正中后放入穿刺針、擴(kuò)張?zhí)坠芤约肮ぷ魈坠埽岸说竭_(dá)椎體后緣皮質(zhì)前方約2.0mm處完成工作通道的建立。配制骨水泥，當(dāng)粘性變成牙膏狀時(shí)注入（大約5-10mL），注入過程中使用C臂觀察骨水泥有無滲漏。上連接棒，安裝橫向連接器，放入引流管，沖洗、關(guān)閉切口。

1.3 手術(shù)后治療

生命監(jiān)測至少1天，48-72h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素2d，加強(qiáng)脫水治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，拔除引流管后，穿上胸腰支具以便活動(dòng)。切口愈合后放療。復(fù)查正側(cè)位片，采用VAS、JOA評(píng)分（術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月）、Frankel分級(jí)（6個(gè)月后）了解術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手前術(shù)后比較使用卡方檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)操作時(shí)間 80-110min（98.4±10.4）min，出血 60-110mL（75±8.8）mL。一名患者手術(shù)后傷口愈合不良，二次清創(chuàng)后愈合。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷增加。18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6-71月（50±7）月，F(xiàn)rankel分級(jí) B級(jí)患者恢復(fù)至 D 級(jí)，C 級(jí)患者恢復(fù)至 E級(jí)，11例D級(jí)患者有8例恢復(fù)至E級(jí)，3例仍為D級(jí)。VAS、JOA評(píng)分較術(shù)前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎體高度未見明顯丟失。所有患者術(shù)后均行輔助放療。1例患者于術(shù)后30個(gè)月進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，術(shù)后41個(gè)月死于器官衰竭。隨訪期間未見內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂（見圖1）。

表1 患者術(shù)前、后 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較 （±s，n=18）

表1 患者術(shù)前、后 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較 （±s，n=18）

術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 P值VAS 評(píng)分 7.22±1.39 3.44±1.42 1.01±0.83 0.68±0.80 0.31±0.50 0.000 JOA 評(píng)分 12.11±2.74 22.11±2.27 24.61±2.15 26.12±1.32 28.56±1.14 0.000

圖1

3 討論

3.1 孤立性漿細(xì)胞瘤的放射治療

放射治療的適應(yīng)證：(1)不能耐受手術(shù)者；(2)輕度、緩慢進(jìn)展性神經(jīng)損害癥狀者。孤立性漿細(xì)胞瘤放療敏感度很高，可起到止痛、促進(jìn)病灶鈣化等作用，并可預(yù)防病理性骨折。10～15次劑量為3000cGy 的放射治療可獲得非常好的療效[3-4]。但是，單獨(dú)放療或術(shù)前放療會(huì)顯著增加SPB進(jìn)展為MM的發(fā)生率，其可能高達(dá)40%～50%，尤其是有神經(jīng)受累癥狀的患者，放療會(huì)進(jìn)一步破壞椎體骨骼，使椎體塌陷，加重神經(jīng)損傷[5]。不利于脊柱穩(wěn)定及神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

3.2 孤立性漿細(xì)胞瘤的化學(xué)治療

輔助化療作用有多大尚無有力的證據(jù)。Aviles等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，據(jù)信在SPB放療后美法侖和潑尼松治療是有效的，化療法可延緩SPB向MM的發(fā)展同時(shí)，可以提高局部控制率，但是測試的樣本量很小，結(jié)論的可靠性有待研究。Tsang等[7]的研究認(rèn)為化療對(duì)患者無受益，更額外導(dǎo)致繼發(fā)性白血病、耐藥等并發(fā)癥，因此輔助化療的療效還需進(jìn)一步研究。

3.3 孤立性漿細(xì)胞瘤的外科治療

外科治療不是為了治愈疾病，而是緩解癥狀并改善生活質(zhì)量，手術(shù)可以減輕脊髓與神經(jīng)根壓迫，緩解疼痛，并重建骨骼的連續(xù)性和脊柱的穩(wěn)定性[8-9]。外科治療是處理孤立性漿細(xì)胞瘤引起的病理性骨折、截癱最有效的方法[10]。手術(shù)治療的適應(yīng)證為：(1)脊柱壓縮骨折，脊柱不穩(wěn)；(2)神經(jīng)功能缺損（尤其是嚴(yán)重?fù)p害和快速進(jìn)展的神經(jīng)功能缺損）；（3）放療無效[11]。手術(shù)可以減輕脊髓和神經(jīng)的壓迫，消除腫瘤病變，并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。因此符合有手術(shù)指征的患者應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)?？墒褂肧INS評(píng)分判斷脊柱穩(wěn)定性，結(jié)合神經(jīng)受壓情況，可選擇行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)技術(shù)，但手術(shù)出血量較大，時(shí)間長，創(chuàng)傷較大。本研究創(chuàng)新性使用椎弓根螺釘聯(lián)合椎體成形術(shù)。椎體成形術(shù)可明顯緩解約80%對(duì)鎮(zhèn)痛藥無效的嚴(yán)重疼痛患者的癥狀[12]，并可以對(duì)椎體前中柱起到固定的作用，起到了前路椎體次全切除內(nèi)固定的作用，創(chuàng)傷、出血量、手術(shù)時(shí)間大大減少。后路減壓內(nèi)固定可以解除壓迫癥狀和重建脊柱的穩(wěn)定性。本研究將常規(guī)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合，最大限度地發(fā)揮二者的優(yōu)勢，減少術(shù)中出血量及合并癥的發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高起到明顯的作用。本次研究病椎行椎體成形術(shù)后常規(guī)性局部放療，18例患者僅有1例進(jìn)展為多發(fā)骨髓瘤。

綜上所述，本研究所采用術(shù)式治療能夠迅速解除疼痛，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)，使患者早期功能鍛煉，患者術(shù)后指標(biāo)改善明顯，具有創(chuàng)傷小，療效好，因此后路椎弓根螺釘聯(lián)合椎體成形治療胸腰椎孤立性漿細(xì)胞瘤患者是一種安全有效的治療方法。但本研究樣本量少，隨訪時(shí)間有限，今后將增加樣本量，進(jìn)一步研究其臨床療效。椎體成形聯(lián)合局部放療能否減低進(jìn)展為多發(fā)骨髓瘤的幾率，仍需要進(jìn)一步研究。