林玉嬌，李春燕，張春蘭

（廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

0 引言

目前，腦卒中患者因其腦組織損傷而導致不同程度的，易出現(xiàn)負性心理情緒[1], 極大降低其生存質量，失去生活信心而降低其治療依從性，因此，改善腦卒中患者心理狀態(tài)具有較強臨床意義。應激系統(tǒng)理論通過引導重癥患者回顧、整理和評價自己人生經歷，能夠啟迪其發(fā)現(xiàn)生命意義，積極引導處于病期的患者重拾生活信心，從而改善其心理和精神健康水平[2]。既往研究證明，應激系統(tǒng)理論能幫助癌癥[3]、慢性腎病患者[4]降低其疾病期心理壓力，幫助其全面接納身患疾病的現(xiàn)狀，提升其自我管理水平。本文采取應激系統(tǒng)理論干預2018年1月至2019年1月本院神經內科收治腦卒中患者，從而分析該方法對腦卒中患者的護患信任度、 心理狀態(tài)自我管理的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2019年1月本院神經內科收治腦卒中患者40例作為研究對象，納入標準：①年齡≥60歲；②符合中華醫(yī)學會神經內科分會制定的腦卒中患者臨床診斷標準[5]；③全部患者及其家屬自愿參與本研究，簽訂知情同意書。排除標準：①合并癌癥、心腦血管重癥或其他惡性內外科疾病者；②伴有精神疾病、智力障礙或不具備獨立表述自我意識者；③有精神抑制類藥物服用或麻醉藥物使用史者。采取隨機數字表法分為對照組和研究組，每組20例患者。對照組男14例、女6例，平均年齡（63.90±4.82）歲，平均病程（18.43±2.86）年，文化程度：小學5例、中學10例、大專及本科5例，是否結婚：是15例、否5例，有無子女：有13例、無7例。研究組男15例、女5例，平均年齡（63.25±6.53）歲，平均病程（19.25±2.40）年，文化程度：小學7例、中學12例、大專及本科1例，是否結婚：是14例、否6例，有無子女：有14例、無6例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 具有可比性，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 組織建立干預小組

時間：本研究開始前1個月。在實施常規(guī)綜合護理人員基礎上建立應激系統(tǒng)理論小組，組員包括1名護理部帶教老師（副主任護師職稱）、1名護理部副主任（副主任護師職稱）、神經內科護士長（副主任護師職稱）、1名醫(yī)院內心理咨詢師（二級心理咨詢師）和4名神經內科護士（主管護師職稱），其中護士長任組長，帶教老師任副組長，4名護士任組員，護理部副主任、心理咨詢師和康復理療師任組長助理。對照組患者根據入院時間按每批5 例分4批入組本研究，入組后按照4例1個病房住入編號A～B病房，觀察組患者同法依次住入編號C～D病房。每批入組患者均由干預小組1名組員護士負責，毎個護士均負責對照組5名患者和觀察組5名共10名患者。

1.2.2 護理方法

兩組患者均接受相同治療方案，對照組患者接受健康教育、用藥指導、飲食管理、康復指導和心理護理等常規(guī)綜合護理干預[6]。在此基礎上，研究組患者附加應激系統(tǒng)理論，具體方法如下。

1.2.2.1 制訂應激系統(tǒng)理論計劃時間

腦卒中患者入院后7d內。將20名患者分配給4名責任護士，每名護士負責5名患者訪談，結合吉曉玲[7]提出應激系統(tǒng)理論干預方案，通過與相關專家討論和參閱資料，制定生命回歸訪談主題。訪談地點選擇為護士值班室，由責任護士負責對患者進行5次1對1的直接半結構式訪談，1d訪談1個主題，具體訪談主題見表1。訪談開始時, 責任護士選擇同一標準語向患者及其家屬進行簡單介紹個人情況和訪談內容、目的、注意事項。訪談過程中，責任護士根據訪談主題對患者進行提問，記錄患者問答問題的關鍵點，如“最喜歡的人：名字”“未來擇業(yè)目標：名稱”“希望得到治療手段：名稱”和“工作：時間、地點和關鍵人物”等，視腦卒中患者身體狀態(tài)和疾病程度對訪談時間長度進行適當調整，訪談時間為30～60min/次，若腦卒中患者出現(xiàn)情緒應激反應或身體忍受不住時立刻停止訪談，等待患者情緒穩(wěn)定和身體恢復后再進行或約定下一次訪談。訪談結束后，責任護士向患者及其家屬答謝，收集保存好訪談結果，待整個訪談結束后，將收集訪談結果與干預小組其他成員進行交流，制定干預計劃，實施時間長度為5～7d。

表1 訪談主題

1.2.2.2 實施應激系統(tǒng)理論

時間：腦卒中患者入院后8d出院。由責任護士對其進行應激系統(tǒng)理論，干預計劃分為3個階段：接觸階段、回歸階段和結束階段，具體實施步驟為：（1）接觸階段（第1次干預），時間：入院后8d,干預任務：與患者及家屬之間建立聯(lián)系及信任。責任護士在前期與患者訪談時，已經與患者及其家屬初步認識，為進一步加深彼此信任，開始干預時，詳細向其介紹應激系統(tǒng)理論目的、方法、成效和意義。責任護士在建立病友微信群時，與患者及家屬彼此也互相添加個人微信或電話，干預50～60min,干預1次。（2）回歸階段（第2～6次干預）,干預任務：基于5個應激系統(tǒng)理論模塊實施干預，具體步驟為：①第2次干預，時間：入院后9d,患者自我的認知與肯定。責任護士可采取“我也喜歡”和“那個我很感興趣，你給我講一下”的口吻，鼓勵患者描述自己的優(yōu)點及缺點，進行自我評價，分享自己愛好，評價自己戰(zhàn)勝疾病的能力、信心和毅力，幫助其認清在疾病逆境狀態(tài)下依然可以實現(xiàn)人生價值，消除他們的消極人生觀和負罪感，實現(xiàn)其自我認知和肯定，干預1次，毎次50～60min；②第3次干預，時間：入院后11～12d,生命線：沿途難忘的風景，責任護士引導患者回憶生活經歷和與疾病抗爭經歷2條生命線，包括：第1條生命線中出生、求學、工作、戀愛、結婚、生及育子女、旅行、定居等和第2條生命線中身體感知癥狀、腦卒中患者發(fā)病、治療過程經歷的悲傷、喜悅及感動和得到社會支持、家庭支持等，記錄方式為時間、地點和人物。責任護士查看患者記錄關鍵事件，與其進行交談,由其做詳細描述、與責任護士、家人或朋友分享，探討其自我價值，每次回憶1條生命線,干預2次，毎次50～60min；③第4次干預，時間：入院后14d,回顧過去，心聲吐露。責任護士引導腦卒中患者回憶自己人生的錯誤、傷害過的人、最喜歡的人、最想見的人和不喜歡的人。鼓勵患者通過打電話和當面告知的方式，對傷害過的人說“對不起，請原諒我！十分抱歉！”、對愛的人說“謝謝您！感謝您的幫助！”、對最喜歡的人說“我愛你”、對最想見的人說“我想你，你在哪？我能見你一面？”和對不喜歡的人說“我已原諒你！我們互相原諒對方吧！”。干預1次，毎次50～60min；④第5次干預，時間：入院后16d,活在當下、活出意義。責任護士引導腦卒中患者重新認識當前生活和正確認識疾病治療，使其正確了解自己的病情，鼓勵不要放棄治療信心，積極配合住院階段醫(yī)護人員治療及護理和珍惜醫(yī)護人員、家人和朋友的陪伴，讓患者減少對過去的留戀，積極關注當下的治療與康復。干預1次，毎次50～60mm；⑤第6次干預，時間：入院后18～21d,展望未來，心愿與希望。腦卒中患者入院后18d,責任護士在幫助其回憶過去和關注當下時，積極引導其放眼未來。通過前期訪談責任護士已知曉患者擇業(yè)、求愛、工作和生活目標，對于目前疾病阻斷其實現(xiàn)目標的患者，要安慰其拓寬眼界和放松心境，鼓勵其選擇新的目標，對于仍有希望實現(xiàn)目標的患者，激勵其堅持不懈，繼續(xù)追求人生價值。干預1次，每次50～60min。入院后19d或20d,干預小組邀請1名腦卒中患者治療的專家（主任醫(yī)師，從事腦卒中患者治療研究工作20年以上）進行健康講座與出院康復較佳的腦卒中患者2～3名分享經驗，地點為科室會議室，時間為100～110min。入院后20d或21d,組織以“未來、希望、康復和生活”為主題的演講比賽，地點依然為科室會議室，鼓勵患者表達自己對未來生活心愿和信念，每個患者演講時間為15min,時間為80～100mim。由干預小組為其演講進行評分，均發(fā)放紀念獎品。回歸階段5個模塊干預中，每次干預時，5例入組患者均在同天接受干預，除最后講座和演講外，其余干預均為上午9:00開始，干預3名患者，下午3:00開始，干預2名患者,結束均間隔1d,由責任護士和組長及副組長對前一次干預的記錄進行整理。（3）結束階段（第7次干預）,時間：入院后22d后，干預任務：總結應激系統(tǒng)理論效果，制定出院后生命回歸手冊?；貧w階段完成后，邀請患者及家屬參與討論會，由其講出他們對未來生活和應激系統(tǒng)理論期待、希望和愿望，責任護士向小組分享自己實施干預時在臨床中遇到的問題和經驗，結合前期訪談和中期干預的記錄內容制訂回歸手冊?；颊叱鲈呵?干預小組將生命回歸手冊交由家屬。

1.3 評價指標

1.3.1 護患信任度

干預后（干預結束后第2d, T2）時，選擇護患關系信任度量表（NPTS）評估腦卒中患者的護患信任度，NPTS由日本學者岡谷惠子于1995年編制，后經趙玲[8]翻譯和重新效檢, 量表Cronbach’s α系數為0.887, 包括態(tài)度和關懷（6個條目）與能力和安心感（6個條目）2個維度，共12個條目，每個條目采用Likert 4點計分法，1～4分依次代表從“不相關”到 “很相關”，得分越高，護患信任度越高。

1.3.2 焦慮抑郁心理

干預前1d （Tl）、T2和出院后3個月（T3）, 選擇漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 24條目版本和漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 14條目版本評估腦卒中患者抑郁焦慮心理[9]，其中 HAMD包括焦慮/軀體化、體質量、認識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個維度，共24個條目，其中多數條目選擇Likert5級計分（0～4分），其余選擇Likert 3級計分（0～2分），得分為0～50分，得分越高，患者抑郁程度越明顯。HAMA包括軀體性焦慮和精神性焦慮2個維度，14個條目，每個條目采取 Likert 5級計分（0～4分），得分為 0～56 分，得分越高，患者焦慮程度越明顯。

1.3.3 自我管理

Tl, T2和T3時，使用慢性病自我管理行為量表評估腦卒中患者自我管理水平。該量表由Lorig等[10]編制，獲得原作者同意后，本研究對其中文翻譯和重新校檢后，包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）和與醫(yī)生的溝通（3個條目）3個維度，共15個條目, 量表內部一致性Cronbach’s α系數范圍為0.752, 每個條目采取5點計分，1～5依次得分從“從不”到“十分有”, 得分范圍為15～75分，得分越高，患者自我管理行為水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0做統(tǒng)計學分析，計數資料選擇頻數/百分比（%）描述，選擇卡方、Fisher’s 精確或秩和檢驗，計量資料選擇均數±標準差（±s）描述，組間比較選擇重復測量的方差檢驗，P＜0.05時比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦卒中患者的護患信任度比較

干預后，研究組腦卒中患者的護患信任度高于對照組腦卒中患者，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）, 見表2。

表2 兩組腦卒中患者的護患信任度得分（±s，分）

表2 兩組腦卒中患者的護患信任度得分（±s，分）

分組 例數 態(tài)度和關懷 能力和安心感 護患信任度硏究組 20 21.01±2.10 20.42±2.06 41.43±3.19對照組 20 17.60±1.64 16.90±1.92 34.50±2.72 t值 5.768 5.666 7.465 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組腦卒中患者的焦慮抑郁心理比較

干預后，兩組腦卒中患者抑郁和焦慮得分顯著降低（P＜0.05）, 研究組腦卒中患者抑郁和焦慮得分顯著低于對照組腦卒中患者（P＜0.05）。出院后3個月，研究組腦卒中患者抑郁和焦慮得分顯著低于干預后（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中患者的焦慮抑郁得分比較（±s，分）

表3 兩組腦卒中患者的焦慮抑郁得分比較（±s，分）

注：抑郁, F時間=87.591, F分數=744.857, F時間*分數=20.543，P均＜0.001; 焦慮, F時間=180.539, F分數=1002.789，F(xiàn)時間*分數=17.970，P 均 ＜0.001；與 T1比較，*P＜0.001，與 T2比較，#P＜0.001。

分組 例數 抑郁焦慮T1 T2 T3 T1 T2 T3硏究組 20 39.48±2.77 30.38±2.99* 31.01±4.17* 43.14±4.57 32.19±2.82* 29.90±2.53*對照組 20 39.75±2.99 21.75±2.84* 17.45±1.99*# 42.80±3.87 21.50±2.33* 17.90±3.09*#t值 -0.305 9.458 13.366 0.258 13.195 13.637 P值 0.762 0.000 0.000 0.798 0.000 0.000

2.3 兩組腦卒中患者的自我管理比較

干預后和出院后3個月，兩組腦卒中患者自我管理得分顯著上升（P＜0.05）, 研究組腦卒中患者白我管理得分高于對照組腦卒中患者，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）, 見表4。

表4 兩組腦卒中患者的自我管理比較（±s，分）

表4 兩組腦卒中患者的自我管理比較（±s，分）

注：F 時間=437.427，P＜0.01；F 分數=11.524，P＜0.01；F 時間* 分數=0.676，P=0.521；與T1 比較，*P＜0.001，與T2 比較，#P＜0001。

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3 討論

3.1 應激系統(tǒng)理論可提高腦卒中患者護患信任度

本研究結果顯示，干預后研究組腦卒中患者的護患信任度顯著高于對照組患者 （P＜0.05）, 這是因為在應激系統(tǒng)理論過程中，護士認真地聆聽其講述自己人生經歷及患病后的困難，分享其人生的喜悅，像朋友一樣關心及安慰患者，幫助其走出對過去錯誤的自責和愧疚感時，充分體現(xiàn)了護理服務的人文主義情懷，使患者感受其受到“以患者為中心”護理服務，從而拉近護士與患者關系，増加患者對護士的信任感[11]。由此可見，責任護士應在應激系統(tǒng)理論前期與腦卒中患者建立彼此信任的基礎，在逐步引導其回歸生命過程中，還應注重患者情感變化，為其提供適合性、可靠性、成功性的心理干預，從而得到患者對其工作認可和信任，為進一步應激系統(tǒng)理論實施創(chuàng)造條件。

3.2 應激系統(tǒng)理論可降低腦卒中患者焦慮與抑郁心理

在本研究中，干預后研究組腦卒中患者抑郁和焦慮得分顯著低于對照組腦卒中患者 (P＜0.05), 這可能因為腦卒中患者隨年齡増長病情發(fā)展不斷加重，導致老年患者由于長期的疾病折磨及患病所引起一系列個人生活及冢庭的負面改變，容易產生負疚感和人生失落感，表現(xiàn)出較明顯的抑郁和焦慮心理。而應激系統(tǒng)理論通過引導腦卒中患者對自己人生經歷的回顧[12]，發(fā)現(xiàn)自己成就和錯誤，從而幫助其在成就中肯定自己，并在糾正錯誤中原諒自己。同時應激系統(tǒng)理論還幫助腦卒中患者展望未來，使他們重新認識當前生活和正確認識疾病治療，鼓勵其治療信心，積極放眼未來，重新堅持和選擇自己擇業(yè)、求愛、工作和生活目標，提升患者治療、康復、生活和生命的希望感，從而降低其焦慮抑郁心理。由此可見，責任護士在對腦卒中患者實施應激系統(tǒng)理論時, 應注重引導其關注點從疾病內疚感轉到對自己認可和對未來的信心，減少其應對關于疾病和生活困境負面情緒，降低其焦慮抑郁心理。

3.3 應激系統(tǒng)理論可提升腦卒中患者自我管理

本研究結果中，干預后研究組腦卒中患者自我管理得分高于對照組腦卒中患者 (P＜0.01）, 這是因為應激系統(tǒng)理論在常規(guī)護理干預給腦卒中患者詳細講解疾病及治療相關知識的基礎上，還詳細講解聽取患者建議，有條件地邀請腦卒中患者治療的專家和病友對患者進行專家支持及同伴支持，増強其自我管理疾病的知識和能力[13]，同時，應激系統(tǒng)理論也重視患者表達自己對未來生活心愿和信念，基于其疑問和擔憂修正治療和護理方案, 激發(fā)其對戰(zhàn)勝疾病的信心，從而激勵其更積極對疾病進行管理[14]。由此可見，應激系統(tǒng)理論在常規(guī)告知腦卒中患者如何用藥、控制病情和進行康復鍛煉等治療要點，還應在護士及專家?guī)椭绿嵘鋺?zhàn)勝疾病的信心，從而激勵其進行自我管理，提升其自我管理的主觀意識和積極性。

綜上所述，應激系統(tǒng)理論有利于改善腦卒中患者的護患關系，提升其對護理工作的滿意 度，顯著降低腦卒中患者焦慮抑郁心理，増強其自我管理水平，從而提高其生存質量。本文由于研究時間所限，僅選擇40例患者作為研究樣本，樣本量較小，導致研究結果存在不足, 需要進一步擴大研究樣本以完善結論。