■ 鄒丹丹 陶思怡 劉 杰 孫明雷 王 晨 趙 娟 劉 偉劉俊萍 劉智新 Zakomornyi Dmitrii 梁立波

護(hù)患關(guān)系（nurse-patient relationship，NPR）貫穿于患者的醫(yī)療活動，NPR的質(zhì)量影響著患者的治療效果和護(hù)理質(zhì)量。良好的NPR可以改善護(hù)理質(zhì)量，減少住院時間，促進(jìn)患者的身心健康并提高護(hù)士的滿意度[1]。相反，不良的護(hù)患關(guān)系會降低護(hù)理質(zhì)量并降低患者的自主性，這對護(hù)理實踐的有效性具有重要影響。護(hù)患關(guān)系是一個復(fù)雜的關(guān)系系統(tǒng)[2]，其發(fā)展趨勢受到多種因素的綜合作用影響，如護(hù)士和患者的行為、復(fù)雜的系統(tǒng)、機(jī)制和社會環(huán)境。近年來，學(xué)者對影響護(hù)患關(guān)系的因素進(jìn)行了廣泛研究，但是，個體微觀層面的研究多集中于復(fù)雜因素的單維描述性分析，其相關(guān)性和影響機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

社會嵌入理論作為一種社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)方法[3]，提供了一個全面的框架來系統(tǒng)地研究主體因素和非主體因素對行為的影響，更重要的是將非主體因素全面、量化地納入研究之中，為研究護(hù)患關(guān)系提供綜合性分析框架。它適用于建立多層次的嵌入理論模型，以行動者的行為或行為結(jié)果為結(jié)果變量，探討作為解釋變量的各層次對結(jié)果變量的單獨作用、解釋變量之間的交互作用，以詮釋解釋變量對結(jié)果變量的作用機(jī)制與作用路徑、因果路徑及影響程度，從而揭示事物的內(nèi)在聯(lián)系與本質(zhì)。因此，運用社會嵌入理論對護(hù)患關(guān)系的影響機(jī)制進(jìn)行分析，豐富嵌入理論在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，同時探討復(fù)雜體制與機(jī)制等因素對護(hù)患關(guān)系的影響程度及路徑，為改善護(hù)患關(guān)系提供合理依據(jù)。

1 理論分析與研究假設(shè)

1.1 社會嵌入與護(hù)患關(guān)系

護(hù)患關(guān)系作為一種人際關(guān)系，其發(fā)生必然嵌入于更宏觀的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、體制與機(jī)制之中[4]。護(hù)患關(guān)系的社會嵌入分析將護(hù)患關(guān)系置于宏觀制度、結(jié)構(gòu)、文化、認(rèn)知等而形成的復(fù)雜關(guān)系網(wǎng)絡(luò)[5]，能夠促進(jìn)主體之間的信息溝通與相互信任[6]，進(jìn)而影響護(hù)患雙方感受與認(rèn)知，最終決定護(hù)患關(guān)系的形態(tài)和發(fā)展態(tài)勢[7]。

1.1.1 社會嵌入與護(hù)患溝通。護(hù)患溝通能夠促進(jìn)雙方有效、全面的健康信息傳遞，促進(jìn)精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)提供、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)患之間有效的溝通需要二者之間信任關(guān)系的建立與發(fā)展。社會嵌入理論指出，行為者的社會關(guān)系與所處的社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、環(huán)境與制度影響其關(guān)系親密性與密切性，這種密切性關(guān)系正是信任關(guān)系的基礎(chǔ)與來源[7]，護(hù)患雙方嵌入的社會環(huán)境與網(wǎng)絡(luò)結(jié)果所產(chǎn)生的信任性親密關(guān)系能夠極大降低護(hù)理診療中隱瞞的行為的發(fā)生，二者之間信息交流和溝通更順暢與真實?；谝陨戏治觯⒓僭O(shè)H1：社會嵌入對護(hù)患溝通具有顯著的影響。

1.1.2 社會嵌入與護(hù)患理解與尊重。護(hù)患理解與尊重是護(hù)士/患者設(shè)身處地的認(rèn)同和了解患者處境和感情的能力并關(guān)心或考慮對方需求或感受。這種認(rèn)同和理解能夠維持護(hù)患關(guān)系的良好發(fā)展[6]。社會嵌入理論認(rèn)為，行為者之間或行為者對社會網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)同受其所在的社會環(huán)境與網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)提供的知識和信息及其選擇與吸收的影響[8]。從認(rèn)同的角度來講，處于認(rèn)同的行為主體之間能夠消除對對方的認(rèn)知偏見，理解對方行為的動機(jī)與需求[9]。即社會嵌入對護(hù)患理解與尊重往往伴隨著社會與醫(yī)療環(huán)境中的對方行為認(rèn)同與理解?；谝陨戏治?，建立假設(shè)H2：社會嵌入對患者理解與尊重具有顯著的影響。

1.1.3 社會嵌入與患者信任。護(hù)患關(guān)系是基于信任方即患者、被信任方即護(hù)理人員以及雙方所處環(huán)境的復(fù)雜互動而建立。護(hù)理人員的專業(yè)知識、技術(shù)能力與人文關(guān)懷及其背后的制度與環(huán)境是護(hù)患信任關(guān)系形成的根本機(jī)制[10]。護(hù)理人員嵌入的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及制度環(huán)境能夠影響護(hù)理人員獲取專業(yè)知識與培訓(xùn)的機(jī)會，從而影響其專業(yè)技能的提升。另外，護(hù)患雙方處于特定的環(huán)境即社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境能夠成為雙方是否信任對方的主要依據(jù)之一[11]，雙方處于負(fù)面的環(huán)境則會抑制信任的發(fā)生[12]。因此，護(hù)患雙方嵌入的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療與社會環(huán)境通過影響護(hù)理人員知識技能獲取渠道、患者的認(rèn)可程度進(jìn)而影響患者對護(hù)士的信任?；诖朔治?，建立假設(shè)H3：社會嵌入對護(hù)患信任具有顯著的影響。

1.1.4 社會嵌入與護(hù)士幫助行為與護(hù)患互動。護(hù)患雙方嵌入的關(guān)系與網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)影響雙方共同解決問題機(jī)制的形成。若護(hù)患雙方處于利于二者關(guān)系發(fā)展的親密度與環(huán)境，護(hù)理人員有意愿共同協(xié)商且主動幫助患者解決健康問題。社會嵌入對護(hù)士幫助行為與護(hù)患互動的影響是在嵌入的社會關(guān)系與社會網(wǎng)絡(luò)特征所建立的信任關(guān)系之下的共同解決問題機(jī)制的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用與效果。基于以上分析，提出假設(shè)H4：社會嵌入對護(hù)士幫助行為有顯著的影響；H5：社會嵌入對護(hù)患互動有顯著的影響。

1.2 護(hù)患關(guān)系各環(huán)節(jié)之間關(guān)系

目前病情種類繁雜、患者健康文化與理解能力差異化，護(hù)患溝通是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實現(xiàn)的基礎(chǔ)。良好的護(hù)患溝通能夠促進(jìn)護(hù)士對患者期望和意圖的理解與認(rèn)同，同時也能促使患者感受護(hù)理人員的關(guān)懷與照護(hù)[13]。護(hù)患尊重與理解往往意味著護(hù)士履行保護(hù)患者健康信息的責(zé)任、實施以患者為中心的人文關(guān)懷等，而患者應(yīng)該尊重護(hù)士的職業(yè)特性和工作性質(zhì)。這種雙向的情感與關(guān)系可以增強(qiáng)護(hù)患雙方的信任[14]。護(hù)士的尊重與理解是感知其對患者互動參與互動能力認(rèn)可的重要因素，進(jìn)而影響二者的平等商議與互動的實施與效果[15]，這種信任關(guān)系也能消除護(hù)理服務(wù)中的誤解與困惑，促進(jìn)護(hù)患之間平等溝通與協(xié)商，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，護(hù)士針對患者病情提供的護(hù)理服務(wù)是影響護(hù)患互動的重要因素[16]。護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)幫助患者解除病痛的同時可以通過二者的溝通，解除患者的疑惑，進(jìn)而促進(jìn)雙方互動，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系良性發(fā)展。基于以上分析，建立以下假設(shè)：H6：護(hù)患溝通對護(hù)患理解與尊重具有顯著影響；H7：護(hù)患溝通對護(hù)患信任具有顯著影響；H8：護(hù)患溝通對護(hù)士幫助行為有顯著影響；H9：護(hù)患溝通對護(hù)患互動具有顯著影響；H10：護(hù)患理解與尊重對護(hù)患信任具有顯著影響；H11：護(hù)患理解與尊重對護(hù)士幫助行為具有顯著影響；H12：護(hù)患理解與尊重對護(hù)患互動具有顯著影響；H13：護(hù)患信任對護(hù)士幫助行為具有顯著影響；H14：護(hù)患信任對護(hù)患互動具有顯著影響；H15：護(hù)患幫助行為對護(hù)患互動具有顯著影響。

在以上假設(shè)中，社會嵌入由關(guān)系嵌入、結(jié)構(gòu)嵌入、文化嵌入與制度嵌入4層次因素構(gòu)成，護(hù)患關(guān)系由護(hù)患溝通、護(hù)患理解與尊重、護(hù)患信任、護(hù)士幫助行為與護(hù)患互動5環(huán)節(jié)構(gòu)成，護(hù)患關(guān)系良性發(fā)展需要社會嵌入“4項聯(lián)動”的外部大平衡與護(hù)患關(guān)系的“5項共生”內(nèi)部小平衡的內(nèi)外循環(huán)平衡機(jī)制共同作用。

2 研究框架

在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，本研究結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查和結(jié)構(gòu)方程模型方法，初步探討社會機(jī)制對護(hù)患關(guān)系的影響模型。最初構(gòu)建的假設(shè)模型如圖1。

圖1 社會嵌入與護(hù)患關(guān)系研究框架

3 對象與方法

3.1 調(diào)查對象

根據(jù)目的抽樣和全體抽樣原則，運用自行設(shè)計問卷于2019年12月29日至12月31日對B市某三級醫(yī)院所有臨床科室護(hù)士開展現(xiàn)場調(diào)查，共發(fā)放問卷721份，收回708份，有效問卷539份，問卷有效率為76.13%。

3.2 方法

3.2.1 測量工具。（1）護(hù)患關(guān)系。采用自行設(shè)計的《護(hù)士工作現(xiàn)狀、護(hù)患關(guān)系現(xiàn)狀及影響因素》調(diào)查問卷實施測量，包括4個維度和26個條目。（2）社會嵌入。根據(jù)社會嵌入理論，形成包含關(guān)系嵌入、文化嵌入、結(jié)構(gòu)嵌入、制度嵌入的護(hù)患關(guān)系影響維度，包含27個條目的社會嵌入影響因素。問卷采用Likert-5評分方法。

3.2.2 統(tǒng)計分析。運用SPSS 22.0軟件包對數(shù)據(jù)的社會人口學(xué)特征等計數(shù)及頻率資料進(jìn)行描述性分析、各變量之間的相關(guān)性分析。運用AMOS 24軟件建立各潛變量之間的路徑關(guān)系模型，并與數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，進(jìn)行假設(shè)模型驗證與修正模型，探索影響路徑。

4 結(jié)果

4.1 調(diào)查對象社會人口學(xué)特征

接受調(diào)查護(hù)士平均年齡29.39±6.78歲，最小18歲，最大52歲，近一半（46.6%）護(hù)士26～35歲。其中，女性512人，占被調(diào)查者95.2%；256名護(hù)士工齡不到5年，占樣本總數(shù)近一半。接受調(diào)查護(hù)士的教育水平大多為大專/高中和本科生，占96.7%，本科以上學(xué)歷不到5%。就職稱而言，一半以上護(hù)士沒有職稱或為初級職稱（373，69.20%）。

4.2 社會嵌入與護(hù)患關(guān)系各維度相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，社會嵌入與幫助行為（0.266）、理解與尊重（0.166）維度呈正相關(guān)，與信任（-0.366）、溝通（-0.090）與互動（0.184）呈負(fù)相關(guān)，與溝通的相關(guān)性較小。護(hù)患關(guān)系各維度之間的相關(guān)系數(shù)在-0.235～0.706，表現(xiàn)為理解與尊重與信任、溝通兩個維度呈負(fù)相關(guān)，其余各維度之間呈兩兩正相關(guān)。

4.3 結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果分析

本研究運用結(jié)構(gòu)方程模型，建立社會嵌入、護(hù)患溝通、護(hù)患理解與尊重、護(hù)患信任、護(hù)士幫助行為、護(hù)患互動6個潛變量之間直接與間接路徑的假設(shè)模型。采用極大似然法對數(shù)據(jù)進(jìn)行參數(shù)估計，進(jìn)而分析模型的擬合度。擬合結(jié)果顯示，社會嵌入對護(hù)患互動、護(hù)患信任對護(hù)患互動兩條路徑的路徑系數(shù)不具有顯著性，因此刪除這兩條路徑，保留其他路徑。分析結(jié)果顯示最終的模型擬合較好。

根據(jù)模型擬合的最終結(jié)果，在建立的15條假設(shè)路徑中，除社會嵌入對護(hù)患互動、護(hù)患信任對護(hù)患互動兩條路徑不成立外，其余13條假設(shè)路徑均成立。根據(jù)最終保留的路徑，結(jié)合最終模型的總效應(yīng)、直接間接效應(yīng)，社會嵌入對護(hù)患溝通、護(hù)患理解與尊重、護(hù)患信任與護(hù)士幫助行為具有直接作用，同時通過護(hù)患溝通間接影響護(hù)患互動、通過護(hù)患理解與尊重間接作用于護(hù)士幫助行為（表1）。

表1 社會嵌入對護(hù)患關(guān)系的影響路徑分析

5 討論

5.1 社會嵌入對護(hù)患關(guān)系具有顯著影響

本研究預(yù)先建立15條假設(shè)，最終13條假設(shè)被驗證成立。其中，社會嵌入對護(hù)患關(guān)系的表現(xiàn)形式護(hù)患溝通、護(hù)患理解與尊重、護(hù)患信任與護(hù)士幫助行為的直接作用被驗證，且通過路徑分析社會嵌入對護(hù)患互動具有間接影響，以此得出結(jié)論為社會嵌入對護(hù)患關(guān)系具有顯著影響。宏觀社會嵌入的顯著影響表明護(hù)患關(guān)系理性回歸面臨的是一個復(fù)雜的社會系統(tǒng)，而不僅僅是單純的護(hù)患雙方及單維的某一因素，其背后的動態(tài)環(huán)境、社會關(guān)系、社會制度、社會結(jié)構(gòu)、社會文化等皆是深層次的根源性影響因素。社會嵌入對護(hù)患關(guān)系的影響機(jī)制，由社會嵌入對護(hù)患關(guān)系中的溝通、理解與尊重、信任及幫助行為的直接影響，與通過護(hù)患溝通影響護(hù)患互動、通過護(hù)患理解與尊重影響護(hù)士幫助行為的間接路徑共同組成，兩種影響方式相輔相成形成社會嵌入對護(hù)患影響的完整路徑與鏈條。在這段關(guān)系鏈條中，護(hù)患溝通、護(hù)患理解與尊重成為社會嵌入與護(hù)患關(guān)系連結(jié)的關(guān)鍵結(jié)點與路徑。因此，對關(guān)鍵節(jié)點與由其產(chǎn)生的影響路徑需進(jìn)一步挖掘與解析。

5.2 護(hù)患溝通、護(hù)患理解與尊重是社會嵌入影響護(hù)患關(guān)系的關(guān)鍵途徑

護(hù)患雙方在護(hù)理服務(wù)存續(xù)期間需要以不同形式、不同方式進(jìn)行信息的溝通、交流與傳遞，這種溝通與交流將直接影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，進(jìn)而影響患者安全與生命質(zhì)量[17]，這體現(xiàn)了護(hù)患溝通在護(hù)理服務(wù)與護(hù)患關(guān)系重要地位和作用。結(jié)合本研究的理論假設(shè)與路徑驗證，護(hù)患雙方嵌入的社會政治、制度與文化等環(huán)境首先直接且正向作用于二者間溝通。另外，護(hù)患溝通環(huán)節(jié)能夠連結(jié)社會嵌入與護(hù)患關(guān)系其他各共生維度，主要表現(xiàn)為社會嵌入通過護(hù)患溝通首先對護(hù)患理解與尊重進(jìn)而對護(hù)患信任、隨之對護(hù)士的幫助行為、最終對護(hù)患互動產(chǎn)生顯著影響。因此，護(hù)患溝通成為社會嵌入影響護(hù)患關(guān)系的關(guān)鍵結(jié)點，應(yīng)重視社會宏觀環(huán)境對護(hù)患溝通的作用而導(dǎo)致的護(hù)患之間關(guān)系的連鎖反應(yīng)，應(yīng)成為護(hù)患關(guān)系治理的重點策略之地。

除護(hù)患溝通外，社會嵌入對護(hù)患關(guān)系的影響機(jī)制中，護(hù)士理解與尊重成為又一關(guān)鍵節(jié)點。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士理解與尊重是連結(jié)社會嵌入與護(hù)士幫助行為的又一間接與關(guān)鍵路徑，其拓展了社會嵌入對護(hù)士幫助行為的影響路徑，使得社會嵌入對護(hù)患關(guān)系的影響機(jī)制更加完整與清晰，具體表現(xiàn)為社會嵌入通過護(hù)士理解與尊重影響護(hù)士幫助行為。

5.3 社會嵌入通過護(hù)患溝通影響護(hù)患互動

社會嵌入通過護(hù)患溝通對護(hù)患互動產(chǎn)生顯著影響，表現(xiàn)為社會嵌入通過護(hù)患溝通間接作用于護(hù)患互動，對護(hù)士理解與尊重產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響護(hù)患信任，隨之影響護(hù)士的幫助行為，最終影響護(hù)患互動。這可能與人際信任度與信任機(jī)制有關(guān)。首先，社會嵌入能夠促使行為主體間信任與依賴機(jī)制的建立與維系，從而制約行為主體的行為[18]。當(dāng)前我國護(hù)患關(guān)系所處諸多社會環(huán)境因素的共同作用導(dǎo)致社會公眾之間、公眾與醫(yī)務(wù)人員間信任機(jī)制被不斷破壞。這種廣泛的人際信任缺失，易導(dǎo)致護(hù)患之間的溝通，尤其是病情信息、健康需求的不完全甚至錯誤傳達(dá)，甚至增加信息收集的時間和成本[19]。這種不暢的溝通易導(dǎo)致護(hù)理人員未能準(zhǔn)確捕捉、理解、尊重與認(rèn)同患者的關(guān)鍵健康服務(wù)需求，在這種不認(rèn)同與不理解的情況下，患者對護(hù)理人員的信任度降低[20]。而護(hù)患之間的行為與互動似乎是機(jī)械化的、匆忙的以及與人文關(guān)懷導(dǎo)向脫節(jié)的。社會嵌入對護(hù)患互動產(chǎn)生顯著影響，提示政策制定者重視宏觀環(huán)境對護(hù)患關(guān)系的影響，同時也要關(guān)注共生的護(hù)患各維度關(guān)系，以達(dá)到社會環(huán)境與護(hù)患關(guān)系的外部大穩(wěn)定與護(hù)患關(guān)系的內(nèi)部小穩(wěn)定協(xié)同發(fā)展。

5.4 社會嵌入通過護(hù)士理解與尊重影響護(hù)士幫助行為

社會嵌入通過護(hù)士理解與尊重正向影響護(hù)士的幫助行為。這可能與護(hù)患對對方的認(rèn)同與認(rèn)可有關(guān)。社會嵌入理論表明，行為嵌入相同的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)影響其行為主體間的認(rèn)同度[21]。護(hù)患雙方所處的文化背景例如社會媒體報道、護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)、患者的認(rèn)知能力等都將直接影響護(hù)患雙方對對方行為的認(rèn)同[22]。護(hù)士若對患者行為的認(rèn)可度較低，進(jìn)而對其健康服務(wù)需求表現(xiàn)出較低的認(rèn)同與共情。在這種認(rèn)同和與患者共情水平較低的情況下，易導(dǎo)致護(hù)士服務(wù)意識降低，以患者為中心的個性化、積極性的護(hù)理不能得以實現(xiàn)和實施。這表明，為患者減輕病痛、促進(jìn)康復(fù)幫助性服務(wù)的實施及其發(fā)揮的作用都將受到負(fù)面影響。此時，護(hù)士感受不尊重、服務(wù)滿意度降低的情況會隨之而來。這種情況下，護(hù)患關(guān)系必然會陷入缺乏理解與尊重、缺乏溝通、喪失行為互動的惡性循環(huán)[23]。