孫鳳濤 齊 志 張厚寧 禹 璐 盛佳曦

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)張，在亞洲人群中患病率達(dá)3.0%[1]。其最常見(jiàn)的發(fā)病形式為破裂后形成蛛網(wǎng)膜下腔出血或局部血腫，患者發(fā)病后致死致殘率高，且部分患者會(huì)出現(xiàn)二次出血，二次出血后病死率則升至60%～80%[2]。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期診斷并及時(shí)干預(yù)對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。數(shù)字減影血管造影( Digital Subtraction Angiography，DSA)為影像學(xué)診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但受限于有創(chuàng)性、操作復(fù)雜、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，并不適用所有患者[3]。近年來(lái)CT血管造影(CT angiography，CTA)和核磁共振血管造影(MR angiography，MRA)在設(shè)備及成像技術(shù)方面不斷更新，去骨剪影CTA已能去除顱底骨質(zhì)對(duì)顱內(nèi)血管的干擾，3D-TOF-MRA則進(jìn)一步提高了對(duì)細(xì)小動(dòng)脈的空間分辨率[4]。本研究分析CTA、MRA兩種檢查方法對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷效能，并與DSA進(jìn)行對(duì)比，探討其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集本院2017年10月～2020年9月臨床癥狀疑為動(dòng)脈瘤或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者90例，年齡35～73歲，平均(51±12.7)歲；男58例，女32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在入院10d內(nèi)先行CTA、MRA檢查，最后進(jìn)行DSA檢查；②影像學(xué)檢查資料齊全，能再次進(jìn)行重建觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已進(jìn)行動(dòng)脈瘤相關(guān)影像學(xué)檢查；②有顱內(nèi)手術(shù)病史者；③碘對(duì)比劑過(guò)敏及不能配合檢查者。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2檢查方法

1.2.1CTA檢查 使用Philips brilliance256層iCT掃描儀，掃描范圍包括顱底至顱頂，掃描參數(shù)：電壓100kv，電流120mAs，矩陣512×512，螺距0.9，層厚0.9mm。用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑(碘普羅胺)40mL，流率4.0mL/s，掃描激發(fā)位置選擇降主動(dòng)脈起始部，激發(fā)閾值150HU。獲得原始圖像傳入EBW工作站進(jìn)行自動(dòng)去骨預(yù)處理，處理后數(shù)據(jù)進(jìn)行最大密度成像(Maximal intensity projection,MIP)及容積再現(xiàn)成像(Volume rendering，VR)。

1.2.2MRA檢查 使用Philips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，采用3D-TOF-MRA，3D-T1-FFE序列，掃描參數(shù)：TR 15ms，TE 3.5ms，視野220mm×190mm×96mm，反轉(zhuǎn)角20°，層厚2mm，間隔10mm。原始數(shù)據(jù)傳入星云工作站后處理，進(jìn)行MIP。

1.2.3DSA檢查 使用Siemens公司生產(chǎn)的Artis zee III ceiling 型DSA成像儀，經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺，應(yīng)用碘海醇(非離子型碘對(duì)比劑，370mg碘/mL)，分別于頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈進(jìn)行正側(cè)位2D造影，對(duì)可疑動(dòng)脈瘤血管處行3D-DSA檢查。造影參數(shù)：頸內(nèi)動(dòng)脈造影流速3mL/sec，對(duì)比劑用量20mL，延遲時(shí)間4.7s，壓力300psi；椎動(dòng)脈造影流速3mL/sec，對(duì)比劑用量16mL，延遲時(shí)間4.7s，壓力300psi。原始數(shù)據(jù)傳入3D工作站后處理獲得3D圖像。

1.3圖像評(píng)估 CTA及MRA圖像由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的血管組影像學(xué)醫(yī)師通過(guò)橫斷位結(jié)合后處理重建圖像進(jìn)行評(píng)估，對(duì)所有患者的其他臨床資料均不知情，二者意見(jiàn)不一致時(shí)引入一名主任醫(yī)師重新評(píng)估。DSA圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。如確認(rèn)為動(dòng)脈瘤后，于最大層面的同一角度測(cè)量瘤體及瘤頸大小，并計(jì)算長(zhǎng)徑/瘤頸比。

2 結(jié)果

2.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分布情況 根據(jù)DSA檢查結(jié)果，90例患者中77例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，見(jiàn)圖1，13例正常。77例共檢出動(dòng)脈瘤82個(gè)，其中74例檢出1個(gè)動(dòng)脈瘤，4例檢出2個(gè)動(dòng)脈瘤；68個(gè)動(dòng)脈瘤瘤體直徑>3mm，14個(gè)直徑≤3mm。CTA共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤80個(gè)，其中4個(gè)假陰性，2個(gè)假陽(yáng)性。MRA共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤78個(gè)，其中9個(gè)假陰性，5個(gè)假陽(yáng)性。動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈的分布情況，見(jiàn)表1。

表1 三種檢查方法顯示動(dòng)脈瘤分布情況

圖1 蛛網(wǎng)膜下腔出血注：a大腦前交通動(dòng)脈可見(jiàn)類圓形囊袋樣突起，其內(nèi)對(duì)比劑充盈良好；b大腦前交通動(dòng)脈可見(jiàn)類圓形囊袋樣突起；c大腦前交通動(dòng)脈可見(jiàn)類圓形囊袋樣突起，其內(nèi)對(duì)比劑充盈良好。

2.2CTA和MRA在動(dòng)脈瘤檢出數(shù)量上一致性分析 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA和MRA對(duì)直徑>3mm動(dòng)脈瘤的檢出率與DSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且與DSA均表現(xiàn)出較好的一致性，Kappa值分別為0.956和0.827。CTA和MRA對(duì)直徑≤3mm動(dòng)脈瘤的檢出率與DSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CTA與DSA一致性一般，Kappa值為0.630；MRA與DSA一致性較差，Kappa值為0.262,見(jiàn)表2。

表2 CTA、MRA在不同直徑動(dòng)脈瘤檢出數(shù)量上與DSA一致性比較

2.3CTA和MRA對(duì)不同大小動(dòng)脈瘤診斷效能的比較 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA的檢出率為95.1%(78/82)，MRA的檢出率為89.0%(73/82)。兩種檢查方法對(duì)直徑>3mm的動(dòng)脈瘤靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)直徑≤3mm的動(dòng)脈瘤的靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CTA和MRA的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度見(jiàn)表3。

表3 CTA、MRA對(duì)不同直徑動(dòng)脈瘤中診斷效能比較(%)

2.4CTA和MRA在診斷動(dòng)脈瘤形態(tài)方面與DSA比較 CTA和MRA在動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑、瘤頸及長(zhǎng)徑/瘤頸比的測(cè)量上與DSA比較，經(jīng)單因素方差分析顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 CTA和MRA在動(dòng)脈瘤形態(tài)方面與DSA的對(duì)比

3 討論

高端CT和MR設(shè)備不斷更新并應(yīng)用于臨床，為動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷提供了更為可靠的檢查方法。多數(shù)學(xué)者的研究均支持螺旋CT設(shè)備的探測(cè)器越寬即排數(shù)越多則圖像質(zhì)量越清晰、對(duì)比劑用量越少的觀點(diǎn)。本研究采用256層螺旋CT，其極快的掃描速度可最大程度的避免運(yùn)動(dòng)偽影，圖像均通過(guò)去骨剪影處理。Aulbach等[5]的研究提示，去骨剪影等后處理方法能一定程度上減輕顱底骨質(zhì)對(duì)腦動(dòng)脈的遮擋，且檢出率與DSA相當(dāng)。高場(chǎng)強(qiáng)較低場(chǎng)強(qiáng)的MR設(shè)備也能明顯的提高空間分辨率和掃描速度，劉海峰等[6]在其一項(xiàng)Meta分析中也得出高場(chǎng)強(qiáng)的3D-TOF-MRA能提高動(dòng)脈瘤診斷效能的結(jié)論。

動(dòng)脈瘤多發(fā)生在血管分叉及前、后交通動(dòng)脈處，Masaryk[7]認(rèn)為與血管的發(fā)育不完全以及分叉處的血管受到的剪切力更大有關(guān)。本研究中大腦前、后交通動(dòng)脈處動(dòng)脈瘤所占比例最大，共占58.5%。蔣孝先等[8]采用4D-CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行診斷，其結(jié)果顯示發(fā)生在大腦前、后交通動(dòng)脈的比例與本研究一致，提示動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于受血管沖擊較大的分叉處及發(fā)育變異幾率更大的部位，為影像醫(yī)師對(duì)動(dòng)脈瘤的排查提供了重點(diǎn)觀察部位。盡管影像設(shè)備的不斷完善提高了對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出率，但與DSA相比，仍略顯不足。Pradilla[9]通過(guò)CTA對(duì)132個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行分析，假陽(yáng)性動(dòng)脈瘤中前交通動(dòng)脈最多，占到33%。Ahmed等[10]通過(guò)Meta分析顯示雖然MRA診斷動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率很高，但仍會(huì)有部分病例遺漏。本研究CTA中出現(xiàn)4個(gè)假陰性，2個(gè)假陽(yáng)性；假陰性的原因多為非蛛網(wǎng)膜下腔出血或多發(fā)動(dòng)脈瘤，瘤體體積較小，貼近顱底骨質(zhì)且骨質(zhì)去除不完全，考慮非蛛網(wǎng)膜下腔出血或多發(fā)動(dòng)脈瘤可能會(huì)降低影像醫(yī)師的重視程度；假陽(yáng)性的原因?yàn)閯?dòng)脈的小分支與靜脈血管走行交叉，產(chǎn)生誤判，提示采集時(shí)相的重要性。MRA出現(xiàn)假陰性的原因多為血管走行迂曲處信號(hào)出現(xiàn)缺失，部分為蛛網(wǎng)膜下腔出血影響瘤體的觀察；假陽(yáng)性的原因?yàn)閷?duì)動(dòng)脈漏斗部的誤判。以上提示臨床對(duì)于高度懷疑動(dòng)脈瘤的患者，即使CTA和MRA陰性，仍有DSA排查的必要。

盡管影像設(shè)備不斷發(fā)展，動(dòng)脈瘤的大小仍是影響診斷效能的重要因素。本研究中CTA和MRA對(duì)直徑>3mm動(dòng)脈瘤的檢出率與DSA的一致性較好，但對(duì)直徑≤3mm的動(dòng)脈瘤，CTA與DSA的一致性一般，MRA與DSA的一致性較差。雖然兩種檢查方法的靈敏度和特異度并沒(méi)有表現(xiàn)出顯著差異，但對(duì)≤3mm動(dòng)脈瘤的診斷相比對(duì)>3mm的診斷，則明顯下降。與王道英[11]對(duì)不同類型的CT及MR設(shè)備診斷動(dòng)脈瘤的分析結(jié)果基本一致。Singh[12]采用CTA對(duì)49例患者進(jìn)行評(píng)估，提示CTA對(duì)小動(dòng)脈瘤的敏感度低。周智等[13]采用320排CT對(duì)312例動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行評(píng)估，顯示減影與非減影CTA的診斷效能有一定的差別。武寶華等[14]認(rèn)為CTA和MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中對(duì)>3mm動(dòng)脈瘤檢出率與多數(shù)學(xué)者一致，但對(duì)≤3mm動(dòng)脈瘤的檢出率與部分學(xué)者存在分歧，考慮原因可能為設(shè)備不同或受采集方法的影響，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行更大樣本量及多設(shè)備的研究。

隨著外科手術(shù)精度提高以及3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)影像學(xué)的要求也不斷提高，提供精準(zhǔn)的測(cè)量信息至關(guān)重要。Hayakawa[15]認(rèn)為動(dòng)脈瘤的形態(tài)與破裂風(fēng)險(xiǎn)大小有關(guān)，Rinaldo[16]則持相反態(tài)度。本研究中CTA、MRA測(cè)量的動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑、瘤頸及長(zhǎng)徑/瘤頸比與DSA所測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[17]采用CTA和MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的研究中得出的觀點(diǎn)與本研究一致。Acar等[18]通過(guò)對(duì)32例動(dòng)脈瘤的研究發(fā)現(xiàn)，3D-TOF-MRA圖像能準(zhǔn)確的反映瘤體的大小，生成3D顱內(nèi)動(dòng)脈瘤模型在技術(shù)上具有可行性。本研究提示這兩種檢查方法測(cè)量的動(dòng)脈瘤各項(xiàng)形態(tài)數(shù)值均能與實(shí)際情況匹配，能為外科及介入治療提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。

本研究的局限性：①受本院現(xiàn)有影像設(shè)備所限，未對(duì)不同廠家及型號(hào)的CT和MR設(shè)備進(jìn)行對(duì)比研究，得出數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍有限；②本研究為回顧性研究，病例的選擇多傾向于臨床癥狀明顯者，可能存在選擇性偏倚；③受研究時(shí)間限制，并沒(méi)有隨訪動(dòng)脈瘤的破裂情況。

綜上所述，去骨剪影CTA和MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷有與DSA相當(dāng)?shù)脑\斷效能，能提供準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)，在可疑患者的篩查、診斷以及外科手術(shù)的制定方面，可作為臨床首選影像學(xué)檢查手段。