史 宇 徐衛(wèi)國(guó)

1華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

胃癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率在世界范圍內(nèi)位列第五及第三，尤其在東亞、東歐及南美洲常見(jiàn)[1]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，其發(fā)病率及死亡率都高于全球平均水平[2]。在過(guò)去的幾十年里，雖然胃癌的總體發(fā)病率有所下降，但近端胃癌的發(fā)病率顯著上升，這有賴于內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展。

由于解剖及功能的特殊性，國(guó)際上至今沒(méi)有對(duì)近端胃癌統(tǒng)一的定義及分類，從廣義上來(lái)說(shuō)，近端胃癌的解剖及組織學(xué)解釋包括了胃的上三分之一部癌及賁門處癌，在Siewert分類中一般指SiewertⅡ、Ⅲ型的胃食管交界處癌[3]。盡管化療和放療在治療胃癌方面取得了一定的進(jìn)步，但外科手術(shù)切除仍然是治療近端胃癌的主要手段，對(duì)于早期淺表腫瘤，內(nèi)鏡切除術(shù)(包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù))是目前較好的選擇[4-5]。然而，由于食管癌和胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同，導(dǎo)致了其根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)不同，從而在一定程度上限制了內(nèi)鏡切除術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展。目前，近端胃癌根治術(shù)主要有近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)。由于目前世界上治療早期胃癌的主要方法已經(jīng)演變?yōu)楦骨荤R微創(chuàng)治療，本文主要介紹不同腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)及其重建方式。

1 腹腔鏡近端胃切除術(shù)

Kitano[6]于1999年首次報(bào)道了腹腔鏡近端胃切除術(shù)治療2例早期近端胃癌。王曉娜[7]指出若腫瘤直徑較大，且位置靠下者，建議行腹腔鏡全胃切除(LTG)，對(duì)于早期近端胃癌且位置較高可行腹腔鏡輔助胃切除(LPG)。第4版日本《胃癌治療指南》[8]也提出，對(duì)于局部進(jìn)展期或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的近端胃癌應(yīng)行LTG，對(duì)于cT1N0期的近端胃癌，且能保留1/2的胃，可以考慮行腹腔鏡近端胃切除術(shù)。近端胃切除后常見(jiàn)的重建方法包括食管胃吻合術(shù)(esophagogastrostomy, EGS)、空腸間置術(shù)(jejunal interposition, JI)、空腸袋間置術(shù)(jejunal pouch interposition, JPI)和雙通道重建術(shù)(double tract reconstruction, DTR)。由于腔鏡下行JI和JPI操作難度較大，臨床應(yīng)用尚未普及。本文主要介紹EGS和DTR兩種方法。

1.1EGS EGS是目前最常用和最經(jīng)典的重建術(shù)式。由于該術(shù)式只涉及到一個(gè)吻合口，其簡(jiǎn)單性和安全性使得在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。EGS類似于食道空腸吻合術(shù)，然而由于切除了賁門括約肌而保留了部分胃體，EGS手術(shù)經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的反流性食管炎，因此一些外科醫(yī)師更傾向進(jìn)行全胃切除術(shù)。早期胃癌患者一般有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，因此，更高的生活質(zhì)量尤為重要。因此，研究人員對(duì)EGS進(jìn)行了改進(jìn)，如管狀胃成形術(shù)。與全胃切除Roux-en-Y重建術(shù)相比，近端胃切除胃管重建術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，且預(yù)后并不劣于全胃切除Roux-en-Y重建術(shù)。此外，由于近端胃切除術(shù)保留了十二指腸，這有利于鐵的吸收，且可能會(huì)改善全胃切除術(shù)后出現(xiàn)的體重減輕和營(yíng)養(yǎng)狀況。Yamashita[9]首次使用side-overlap吻合(side overlap with fundoplication by yamashita, SOFY)，該方法使腹腔鏡下進(jìn)行EGS手術(shù)更加容易。有研究顯示，SOFY組中反流性食管炎發(fā)生率較少(1/14)，而在非SOFY組中反流性食管炎發(fā)生率較高(5/16)，此外，SOFY組中的吻合口狹窄發(fā)生率也低于非SOFY組。雙肌瓣吻合(double flap, DF)是另一項(xiàng)近年來(lái)開(kāi)發(fā)的新技術(shù)，該方法的主要過(guò)程是在殘胃的前壁切割形成一個(gè)2.5cm×(3.0～3.5cm)的DF開(kāi)口，在腹腔鏡下將殘胃黏膜上的開(kāi)口與食管后壁進(jìn)行手工吻合，完成后該吻合口被肌瓣覆蓋從而形成吻合瓣[10]。該方法手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且吻合口的狹窄率較高，約為4.7%～17.5%。且難度較大，需要有操作熟練的外科醫(yī)師才能完成[11-13]。由于迷走神經(jīng)被切斷，胃潴留在EGS中較為常見(jiàn)。目前，簡(jiǎn)單的EGS已經(jīng)逐漸被其他的重建方法替代。

1.2DTR DTR是目前普遍采用的治療近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的最佳重建方法。該方法通過(guò)在殘胃和食道間放置10～15cm的空腸從而減少反流性食管炎的發(fā)生。Aburatani[14]的研究顯示，DTR組術(shù)后第一年反流性食管炎發(fā)生率遠(yuǎn)低于EGS組(10.5%和54.5%)。兩組均采用圓形吻合器(circular staplers, CS)進(jìn)行吻合。本研究中，EGS組的吻合口狹窄發(fā)生率也顯著高于DTR組(27.3%和0%)。發(fā)生吻合口狹窄的潛在可能性是反流的十二腸內(nèi)容物和胃內(nèi)容物對(duì)于食管及殘胃不同的侵蝕作用。此外，胃空腸吻合口與食管空腸吻合口之間的距離也是吻合口相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。DTR的主要目的是保持食物在腸道逐漸吸收的過(guò)程，同時(shí)有助于更好的改善生活質(zhì)量。Nomura[15]的一項(xiàng)研究表明，與JI不同的是，DTR的術(shù)后腸道吸收和腸道激素分泌基本不受進(jìn)餐時(shí)體位的影響。在目前的研究中，DTR并沒(méi)有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更多的術(shù)中出血，并且有更少的吻合口漏，同時(shí)，吻合口狹窄發(fā)生率約為6.67%，反流性食管炎發(fā)生率約為0%～20%[15-17]。可見(jiàn)DTR是一種安全可行的重建方法。在遠(yuǎn)期結(jié)果方面，與腹腔鏡全胃切除術(shù)相比，DTR在血液學(xué)和維生素B12缺乏率方面更具優(yōu)勢(shì)。而Cho[16]的研究顯示兩種術(shù)式的血液學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DTR、改良的EGS和JI都可以預(yù)防高發(fā)的反流性食管炎。與全胃切除術(shù)相比，DTR有著同樣的腫瘤安全性和吻合口相關(guān)的并發(fā)癥，但是在營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面目前仍然存在爭(zhēng)議。所以在應(yīng)用DTR行胃癌根治術(shù)時(shí)，必須要嚴(yán)格遵循其手術(shù)適應(yīng)證。

2 腹腔鏡全胃切除術(shù)

1999年Azagra[18]報(bào)道了腹腔鏡全胃切除術(shù)治療胃癌，該術(shù)式有著充分的切緣以及淋巴結(jié)清掃從而有著較好的根治效果，但存在許多潛在的缺點(diǎn)，包括貧血、體重減輕及胃切除術(shù)后綜合征癥狀(如燒心、惡心和嘔吐)。目前，一系列關(guān)于腹腔鏡全胃切除術(shù)的腫瘤安全性及技術(shù)性的研究已經(jīng)開(kāi)展。日本相關(guān)研究顯示早期胃癌行LTG是可行的[19]。韓國(guó)的相關(guān)臨床研究證實(shí)LTG治療早期近端胃癌術(shù)后并發(fā)癥的病死率均可接受[20]，提供了開(kāi)展腹腔鏡全胃切除術(shù)的證據(jù)。全胃切除術(shù)后對(duì)于食管下端和空腸上端進(jìn)行吻合最常見(jiàn)的重建方法為Roux-en-Y法。在術(shù)中各項(xiàng)操作中，最值得關(guān)注的是食管空腸吻合部分，目前采用的食管空腸吻合方法可以大致分為兩類：使用CS吻合和使用LS吻合[21-22]。此外由于食管空腸手工吻合的難度較大，目前報(bào)道較少，本文不進(jìn)行該方法的討論。

2.1CS法 該方法與傳統(tǒng)的開(kāi)腹全胃切除術(shù)類似，使用CS完成食管空腸端側(cè)吻合。在早期的手術(shù)中，通過(guò)荷包縫合器械[23]或手工縫合將抵釘座放置于食道殘端[24]。目前，這兩種方法已經(jīng)逐漸被其他方法所代替。當(dāng)前常用的方法通常是經(jīng)口或者經(jīng)腹進(jìn)行，分別為OrvilTM和反向穿刺置入法(reverse puncture method, RPM)。Jeong[25]于2009年首次報(bào)道了OrvilTM吻合方法。該方法將連接在OrvilTM的抵釘座經(jīng)口腔放入食管，通過(guò)食管胃的斷端，使用CS在體外進(jìn)行食管空腸吻合。RPM是Omori[26]于2009年提出的另一種新的方法。該方法首先在食管前壁做半連續(xù)食管切開(kāi)，將抵釘座固定于聚丙烯縫合線上，將其放置于食管，再將縫合針穿出食管，通過(guò)拉動(dòng)縫合線將食管內(nèi)抵釘座的前段穿出食管壁，使用線性切割閉合器橫斷食管，在腹腔鏡下使用CS完成操作。目前，CS法已經(jīng)廣泛應(yīng)用，正如上文所述，其類似于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。與LS相比，CS不需要進(jìn)行體內(nèi)手工縫合，且無(wú)需較多的分離食管[27]。對(duì)于CS兩種方法的比較，OrvilTM相對(duì)更容易且更方便的進(jìn)行腹腔鏡下食管空腸吻合，而RPM涉及到腹腔鏡下縫合，并且相較OrvilTM需要離斷更多的食管。在手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥方面，OrvilTM和RPM在吻合口漏的發(fā)生率相似，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上沒(méi)有明顯差異。而OrvilTM的吻合口發(fā)生狹窄的概率較高，約為0～8.3%[28-29]。這可能與CS在腹壁的穿刺位置有關(guān)。OrvilTM的缺點(diǎn)也較為明顯，包括較高的成本，可能導(dǎo)致食管黏膜的損傷以及潛在細(xì)菌污染的可能性。這限制了該方法的普及。因此，所有的CS方法都需要一個(gè)腹壁小切口完成食管空腸吻合，這些方法實(shí)際上都是腹腔鏡輔助下手術(shù)，對(duì)于肥胖癥患者，通過(guò)小切口完成吻合更為困難。此外，對(duì)于食管直徑較小的患者，CS法也較為困難，且會(huì)增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這些并發(fā)癥可以通過(guò)LS避免。

2.2LS法 LS法可以在完全腹腔鏡下完成，該方法可以在沒(méi)有輔助切口的情況下進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合。其主要的術(shù)式包括功能性側(cè)側(cè)吻合術(shù)(functional end-to-end anastomosis, FEEA)、Overlap法和π式吻合。FEEA法也稱反向蠕動(dòng)吻合術(shù)。由Uyama[30]于1999年首次報(bào)道。該方法首先將空腸殘端拉至完成淋巴結(jié)清掃的食管殘端的左側(cè)，使用LS完成側(cè)側(cè)吻合，再使用LS關(guān)閉其開(kāi)口。Overlap法由Inaba[31]于2010年提出，該方法類似于FEEA，但空腸殘端不保留與食管重疊吻合的開(kāi)口，而是沿食管蠕動(dòng)方向完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合。此外，Overlap法與FEEA法另一個(gè)不同點(diǎn)在于采用體內(nèi)手工吻合的方法關(guān)閉食管空腸的共同開(kāi)口。π式吻合是FEEA法的一種改進(jìn)。由韓國(guó)學(xué)者kwon[32]于2016年首次報(bào)道。該方法首先離斷胃下端，結(jié)扎食管于離斷處，將空腸提至食管右側(cè)，使用LS側(cè)側(cè)吻合食管空腸，隨后使用60mmLS進(jìn)行食道切開(kāi)、共同開(kāi)口處縫合以及空腸切開(kāi)(三合一技術(shù))。對(duì)于LS三種方法的比較，F(xiàn)EEA法是一種省時(shí)簡(jiǎn)單的方法，可以用LS關(guān)閉共同開(kāi)口。但是在行FEEA法時(shí)，需要將空腸拉至較高位置，這可能會(huì)導(dǎo)致腸系膜的張力較大，血運(yùn)不佳從而增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。其次，由于Overlap法的食管空腸是重疊的，F(xiàn)EEA法較其需要更大的操作空間。在吻合口相關(guān)并發(fā)癥方面，二者沒(méi)有明顯的差異。盡管如此，由于吻合口末端張力較大，仍然是吻合口漏的高發(fā)部位，且處于縱隔，腹腔鏡下難以行強(qiáng)化縫合。因此外科醫(yī)師尤其是初學(xué)者必須注重該問(wèn)題。對(duì)于π式吻合術(shù)，該方法簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，縮短了手術(shù)時(shí)間，其最大的缺點(diǎn)是只有在重建完成之后才能檢查切緣，在腫瘤安全性方面限制了它的普及。

與CS法相比，LS法的手術(shù)時(shí)間更少，術(shù)中出血量更少，術(shù)中非計(jì)劃事件更少。LS可以在空間較小的縱隔內(nèi)完成，由于其前部較小，對(duì)于食管直徑?jīng)]有較高的要求，可以很好適應(yīng)合適的吻合口大小。此外，LS的旋轉(zhuǎn)式連接器可以通過(guò)改變吻合口的位置和方向從而降低空腸的張力，減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在過(guò)去的幾十年里，LS法成為更多外科醫(yī)師的選擇。

3 展望

近端胃癌發(fā)病率逐年升高，目前手術(shù)仍然是近端胃癌的主要治療方法。雖然經(jīng)過(guò)各國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，近端胃癌的治療已經(jīng)取得顯著的進(jìn)展，但是仍然存在一些尚待解決的臨床問(wèn)題和爭(zhēng)議。為減少不同學(xué)科在解剖、手術(shù)以及綜合治療上認(rèn)識(shí)的差異性，近端胃癌的治療應(yīng)積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診療模式，同時(shí)開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究逐步解決有爭(zhēng)議的臨床問(wèn)題。