武楊，武庚，王燁，白云龍，隋鑫，趙文杰，劉璽芳，郭艷芹，尹昌浩

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院物理診斷科，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床技能中心，黑龍江 牡丹江 157011；3.佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154002；4.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157011）

0 引言

缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管疾病，可引起意識、運(yùn)動、語言等功能障礙，嚴(yán)重威脅人們生命健康和生活質(zhì)量[1]，發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率極高，雖然臨床醫(yī)生給予系統(tǒng)、科學(xué)的診療，但還會有相當(dāng)一部分[2-3]的患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(Early Neurological Deterioration，END)。END 會大幅度提升致殘率、致死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。目前，END 缺乏早期識別及治療的手段，其發(fā)病機(jī)制也尚未完全闡明。在臨床上，對于急性缺血性腦卒中患者而言，患者發(fā)生END 意味著會增加死亡率，而且預(yù)后恢復(fù)也較差[5]。因此，阻止腦血管惡性事件發(fā)生的關(guān)鍵[6]是對END 的早期確診和及時干預(yù)治療，但臨床上目前仍無有效預(yù)測END 發(fā)生的方法及指標(biāo)。故本研究通過回顧性分析經(jīng)顱多普勒超聲相關(guān)參數(shù)、腦血管側(cè)支循環(huán)代償及顱內(nèi)大血管狹窄等指標(biāo)，探討其在急性缺血性腦卒中能否作為發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化中的評估因素，降低該疾病早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率，以期為臨床END 的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)提供簡便的識別方法，預(yù)防END 的發(fā)生，減輕END 對患者的損害，最終減少患者的痛苦。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①全部病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭部CT或MRI 檢查證實(shí)為急性缺血性腦卒中；②均為大動脈粥樣硬化型急性缺血性腦卒中；③均為首發(fā)病,發(fā)病至就診時間<48h，且均未進(jìn)行過取栓治療;④所有患者均于發(fā)病48h 內(nèi)完成頭部TCD 和DSA 檢查，顱內(nèi)動脈狹窄程度≥50%；⑤入院時和入院72h 內(nèi)均進(jìn)行NIHSS 評分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非大動脈粥樣硬化型急性缺血性腦卒中；②患者病歷資料不完整;③存在雙側(cè)大腦前動脈發(fā)育不對稱的患者;④顳窗穿透不良者。

本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院的倫理委員會評審?fù)ㄟ^。

1.2 儀器及檢測方法

1.2.1 儀器

TCD 檢查采用中國深圳德利凱公司生產(chǎn)的EMS-9A 經(jīng)顱多普勒超聲儀；DSA 采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Allura Xper FD20 數(shù)字減影血管造影機(jī)；MRI 為飛利浦3.0T 超導(dǎo)MR 儀；CT 采用美國GE 公司生產(chǎn)的64 排128 層 Light Speed 螺旋CT 機(jī)。

1.2.2 TCD 檢測方法

在安靜狀態(tài)下,TCD 檢查采用中國德利凱EMS-9A 經(jīng)顱多普勒超聲儀，由有資質(zhì)的TCD 醫(yī)生進(jìn)行檢查，患者平臥與床上，采集并記錄雙側(cè)大腦中動脈平均峰值流速(Vm)及搏動指數(shù)(PI)等數(shù)值。TCD 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《顱腦與頸動脈超聲診斷模板與圖譜》[8]，依據(jù)收縮期峰值流速(Vs)、平均血流速度(Vm)及頻譜形態(tài)、音頻等綜合判斷，MCA 狹窄程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度狹窄：100cm/s ≤Vm<120cm/s，160cm/s ≤Vs<200cm/s，PVS different value (狹窄側(cè)Vs-健 側(cè)Vs)<70cm/s，頻窗填充，有渦流；②中度狹窄：120cm/s ≤Vm<180cm/s，200cm/s≤Vs<280cm/s，70cm/s ≤PVS different value<120cm/s，同時伴有渦流、湍流；③重度狹窄：Vm ≥180cm/s，Vs ≥ 280cm/s，PVS different value ≥120cm/s，或無論Vs 多少，如果頻譜出現(xiàn)上界包絡(luò)不清或遠(yuǎn)段低流速低搏動改變；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無狹窄。計算局部腦血流量喪失指數(shù)[9]rCBFLI=(1-PI/PIo)×100%。PI 為病灶側(cè)大腦中動脈搏動數(shù)，PIo 為健側(cè)大腦中動脈搏動指數(shù)。將顱內(nèi)血管狹窄定義為單支血管狹窄程度≥50%。經(jīng)DSA 證實(shí)158 例患者納入研究。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料

收集所有患者的年齡、性別、既往史、吸煙史、飲酒史、高血壓病、空腹血糖、血同型半胱氨酸、血脂、超敏C 反應(yīng)蛋白、NIHSS 評分及TCD、全腦血管造影、頭顱MR 或CT 相關(guān)檢查結(jié)果。

1.3.2 END 方法

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評估患者入院時的神經(jīng)功能缺損程度，記為基線NIHSS 評分。END 定義為靜脈溶栓后24h 內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分較入院時增加≥4 分或死亡，或NIHSS 意識水平方面評分增加1 分，或NIHSS 運(yùn)動方面評分增加1 分[10]。根據(jù)有無發(fā)生END,將患者分為END組和非END 組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。根據(jù)單因素結(jié)果進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

兩組患者的一般臨床資料,年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸、冠心病、超敏C 反應(yīng)蛋白、入院NIHSS 評分等無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組TCD 參數(shù)rCBFLI 比較

280 例急性缺血性腦卒中患者，其中單側(cè)大腦中動脈狹窄者118 例。兩組的TCD 參數(shù)rCBFLI 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.226,P=0.026)。

2.3 兩組側(cè)支循環(huán)比較

兩組側(cè)支循環(huán)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.913，P<0.001)。見表2。

表2 兩組側(cè)支循環(huán)比較

2.4 兩組顱內(nèi)動脈狹窄比較

158 例病例中，大腦中動脈病變最常見52 例(32.90%)，大腦前動脈20 例(12.60%），大腦后動脈34 例(21.50%)，頸內(nèi)動脈終末段28 例(17.70%)，椎動脈 16(10.10%)，基底動脈8 例(5.10%)。（附圖1）

圖1 顱內(nèi)不同血管狹窄的TCD

研究單支顱內(nèi)動脈狹窄分布在兩組之間存在差異。與非END 相比,END 組中大腦中動脈狹窄非END 組有顯著差異性(P<0.001),更容易發(fā)生END;大腦前動脈、大腦后動脈差異有顯著性(P<0.05);頸內(nèi)動脈終末段、基底動脈和椎動脈差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表3 兩組顱內(nèi)動脈狹窄分布

2.5 多因素分析Logistic 回歸分析

結(jié)果顯示,入院NIHSS 評分、TCD 參數(shù)rCBFLI、側(cè)支循環(huán)及大腦中動脈狹窄是END 的獨(dú)立危險因素。見表4。

表4 多變量 Logistic 回歸分析發(fā)生END 的危險因素

3 討論

早期神經(jīng)功能惡化(Early Neurologic Deterioration，END)是缺血性卒中患者臨床癥狀加重的表現(xiàn)。早期神經(jīng)功能惡化影響缺血性卒中患者的短期功能，并與住院死亡率相關(guān)[11]，半數(shù)以上的急性缺血性腦卒中患者在END 發(fā)病初期呈遞進(jìn)式END[12]。END 不僅會損傷患者神經(jīng)功能和降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重時還易導(dǎo)致其死亡。故找到簡單可靠的標(biāo)準(zhǔn)，提早干預(yù)和防止END 發(fā)生對臨床意義重大。

目前END 發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，大部分學(xué)者認(rèn)可的是血流動力學(xué)變化和生物代謝的異常[13]。經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測技術(shù)，可評估顱內(nèi)血管的血流動力學(xué)[14]，通過檢測顱底動脈的血流方向、血流速度、PI、阻力指數(shù)等指標(biāo)，可檢測大腦中動脈、前動脈、后動脈及頸內(nèi)動脈終末段等血管的狹窄程度，而且可評估頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放情況，故TCD 在反映顱內(nèi)大動脈血流動力學(xué)方面具有極大的優(yōu)勢[15]。急性腦梗死后勢必造成該部位的血流量減少，這是發(fā)病機(jī)制(血流動力學(xué)異常)的核心因素[16-17]。國外研究認(rèn)為TCD 測得的腦血流速度、PI 與腦血流量具有良好的一致性[18]，可以用平均血流速度、PI 的變化反映腦局部血流量的變化[19]。吳鋼等[20]利用TCD 的檢查參數(shù)PI 推導(dǎo)出局部腦血流量喪失指數(shù)，是簡捷可靠的檢測手段[21]，能直接反映腦動脈狹窄后該部位腦血流降低程度，能直接反映腦細(xì)胞的缺氧情況，使臨床能較早期對神經(jīng)功能受損情況做出評估，及時干預(yù)。本研究中將END 組與非END 組的rCBFLI 進(jìn)行比較，差異有顯著性，且多因素 Logistic 回歸分析中rCBFLI 增加,表明腦梗死后局部腦組織缺血缺氧明顯加重,提高了END 的發(fā)生率。根據(jù)血流動力學(xué)改變先于臨床病理改變的理論[22]，經(jīng)顱多普勒超聲對評價缺血性腦卒中患者END 的早期發(fā)現(xiàn)有重要價值。

隨著經(jīng)顱多普勒超聲檢測技術(shù)的日趨成熟，臨床上將其更多應(yīng)用在急性缺血性腦卒中引起的血流動力學(xué)方面的檢測及頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的評估[23-24]。既往基于對短暫性腦缺血發(fā)作與END 的相關(guān)性研究表明，引起END 的主要因素可能是顱內(nèi)大血管的狹窄[25]。本研究中由TCD 檢查并經(jīng)DSA 證實(shí)的單支顱內(nèi)血管狹窄158 例,大腦中動脈病變最常見，其次為大腦后動脈，基底動脈最少見。大腦中動脈狹窄與END 密切相關(guān)，且為END 的獨(dú)立危險因素。有研究表明[25-28]，大腦中動脈閉塞是END 獨(dú)立危險因素，其研究結(jié)果與本文大致相仿。目前缺血半暗帶不能及時建立側(cè)枝循環(huán)是發(fā)生END 的主要原因[29]。本研究結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)分級降低可作為END 的獨(dú)立危險因素。因此有效側(cè)支循環(huán)的快速建立和加速血管再通則可能阻斷END 的進(jìn)程[30]。腦的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)是血流動力學(xué)過程，TCD 可根據(jù)血流速度、搏動指數(shù)、血流方向、腦血流儲備能力等指標(biāo)直接或間接評價腦動脈側(cè)支循環(huán)是否有效開放與建立。故經(jīng)顱多普勒超聲對評價缺血性腦卒中患者END 的早期發(fā)現(xiàn)有重要價值。

綜上所述，TCD 因其可實(shí)時檢測腦血流動力學(xué)變化、腦血流儲備能力、無創(chuàng)傷、可重復(fù)、操作便捷、廉價等優(yōu)點(diǎn)可作為缺血性腦卒中患者END 的早期發(fā)現(xiàn)的有效識別手段。TCD參數(shù)rCBFLI、側(cè)支循環(huán)分級下降和大腦中動脈狹窄是END的獨(dú)立危險因素，為早期預(yù)測END 的發(fā)生提供相對的客觀指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免及減輕患者發(fā)生END 造成的神經(jīng)缺損癥狀，給患者帶來福祉。

此外，本研究還存在一些不足之處：(1)所納入樣本來源于黑龍江省我院神經(jīng)內(nèi)科，病種單一；(2)對血管狹窄程度的判斷檢查方法不統(tǒng)一，可能存在一定的判斷誤差。