田錦潤(rùn) 閔杰青

[摘要]腫瘤和心血管疾病，尤其是心力衰竭（HF），是備受關(guān)注的兩大類疾病。腫瘤治療手段的多樣性和心臟并發(fā)癥的復(fù)雜性，使得腫瘤心臟病學(xué)作為一個(gè)新的專業(yè)出現(xiàn)。在腫瘤治療過程中，患者常因發(fā)生腫瘤治療相關(guān)心功能障礙（CTRCD）中斷治療，甚至因嚴(yán)重 HF 而病死。因臨床治療面臨著多重困境，故腫瘤合并 HF 的患者需要更多的關(guān)注。超聲心動(dòng)圖二維應(yīng)變（2D-strain）技術(shù)，尤其是左心室整體縱向應(yīng)變（LV GLS），能及時(shí)識(shí)別 CTRCD，協(xié)助腫瘤患者完成治療及降低發(fā)生 HF 的風(fēng)險(xiǎn)，被逐漸應(yīng)用于腫瘤患者的治療管理中。故本文就近年2D-strain 在腫瘤心臟病學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)，并提出思考，以期能更好地認(rèn)識(shí)該技術(shù)在腫瘤心臟病學(xué)中的價(jià)值及不足。

[關(guān)鍵詞]腫瘤心臟病學(xué);腫瘤治療相關(guān)心功能障礙;心力衰竭;二維應(yīng)變;左心室整體縱向應(yīng)變

[中圖分類號(hào)] R541.6+1? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）23-0048-05

The application of ultrasonic two-dimensional strain technique in cardio-oncology and some considerations on it

TIAN? Jinrun??? MIN? Jieqing

Department of Cardiac Function， Kunming Children's Hospital， Yunnan， Kunming 650034， China

[Abstract] Tumors and cardiovascular diseases， especially heart failure （HF）， are two kinds of diseases that attract much attention. The diversity of tumor treatments and the complexity of cardiac complications have made cardio- oncology emerge as a new specialty. In the process of tumor treatment， the patients often have their treatment discontinued due to the occurrence of cancer treatment-related cardiac dysfunction （CTRCD）， and even die of severe HF. Because of the multiple difficulties in clinical treatment， the patients with tumor complicated with HF need more attention. Two-dimensional strain （2D-strain） technology of echocardiography， especially left ventricular global longitudinal strain （LV GLS）， can identify CTRCD in time， assist tumor patients to complete treatment and reduce the risk of HF， so it is gradually applied to the management of the treatment of tumor patients. Therefore， this paper generalized and summarized the related contents of the application of 2D-strain in cardio-oncology in recent years and put forward some considerations， so as to better understand the value and shortcomings of this technology in cardio-oncology.

[Key words] Cardio-oncology; Cancer treatment-related cardiac dysfunction; Heart failure; Two-dimensional strain; Left ventricular global longitudinal strain

近年來，腫瘤患者的病死率逐年下降，但其心血管事件的發(fā)生率卻呈上升趨勢(shì)[1-3]。腫瘤患者可因治療而發(fā)生一系列的不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[4]，最常見的是腫瘤治療相關(guān)心功能障礙（cancer treatment-related cardiac dysfunction，CTRCD）與心力衰竭（heart failure，HF），可導(dǎo)致多種嚴(yán)重不良后果，需要多學(xué)科協(xié)作來為其提供最優(yōu)的臨床治療決策[2]。

因此，在腫瘤患者的治療管理流程中，不同風(fēng)險(xiǎn)程度的患者均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查是必要的[5]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology， ESMO）[6]、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）[7]均強(qiáng)調(diào)了超聲心動(dòng)圖檢查的重要價(jià)值。中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2020年發(fā)表了《抗腫瘤治療心血管損害超聲心動(dòng)圖檢查專家共識(shí)》[8]，提出了符合國(guó)情的建議與規(guī)范。其中，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室整體縱向應(yīng)變（left ventricular global longitudinal strain，LV GLS）是兩個(gè)重要的指標(biāo)。LVEF 應(yīng)用較為成熟，國(guó)內(nèi)外專家基本已有共識(shí)[5-8];LV GLS是一種新技術(shù)，需要更多的研究，故本文歸納、總結(jié)了目前關(guān)于 LV GLS 在心臟腫瘤病中的相關(guān)研究，并提出自己的思考。

1抗腫瘤治療的心血管毒性

ESMO 指南將腫瘤治療并發(fā)的 MACE 分為九大類[7]：①心功能不全與心力衰竭;②冠狀動(dòng)脈疾病;③心臟瓣膜病;④心律失常（尤其是 Q-T 間期延長(zhǎng)）;⑤高血壓;⑥血栓栓塞性疾病;⑦外周血管病和卒中;⑧肺高壓;⑨其他心血管疾病，如心包疾病等。其中CTRCD 與 HF 是腫瘤患者病死的主要原因，逐漸被重視并促進(jìn)了腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域的誕生和發(fā)展。

而心肌損害又進(jìn)一步被分為五型[8]：Ⅰ型為不可逆性心肌損傷，即劑量依賴型（如蒽環(huán)類）;Ⅱ型為可逆性心肌損傷，即非藥物依賴型（如曲妥珠單抗）;Ⅲ型為冠狀動(dòng)脈相關(guān)損傷（如5-氟尿嘧啶）;Ⅳ型為不同類型的心肌炎或Takotsubo's心肌?。ㄈ?-氟尿嘧啶或酪氨酸酶抑制劑）;Ⅴ型為繼發(fā)性傳導(dǎo)阻滯、心律失?；蚋哐獕旱龋ㄈ缫敛继婺?、氟尿嘧啶、鉑類藥物）。這樣做的意義在于能夠早期發(fā)現(xiàn)心肌損害并進(jìn)行保護(hù)治療，提高生存率，尤其是對(duì)于Ⅱ型損傷的患者。

22D-strain技術(shù)與LV GLS

二維應(yīng)變（two-dimensional strain，2D-strain）是將心肌在各個(gè)方向的形變用縱向、周向及徑向應(yīng)變（Strain）等量化指標(biāo)表示，從而評(píng)估心肌細(xì)胞收縮功能的一種超聲心動(dòng)圖技術(shù)。由于心肌收縮運(yùn)動(dòng)極為復(fù)雜、實(shí)際操作及分析技術(shù)限制等客觀因素的存在，目前應(yīng)用較為成熟的是 LV GLS。

超聲醫(yī)生采集標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面，通過分析軟件即可快速、準(zhǔn)確地得到 LV GLS。證據(jù)顯示，LV GLS 能更加敏感地診斷心肌細(xì)胞的亞臨床損傷、發(fā)現(xiàn)心肌力學(xué)改變，在 CTRCD 早期具有重要意義。故而本文以下內(nèi)容均圍繞 LV GLS 展開。

3 LV GLS在腫瘤心臟病學(xué)中的臨床應(yīng)用

3.1 LV GLS評(píng)估左心室收縮功能

近年來，接受腫瘤治療的患者可能會(huì)發(fā)生醫(yī)源性HF 已被證實(shí)[9]。José等[10]前瞻性地納入了865例（主要是女性）計(jì)劃接受腫瘤治療的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)進(jìn)行治療的患者均出現(xiàn)了不同程度的CTRCD。因此，盡早診斷心肌損傷、及時(shí)調(diào)整腫瘤治療方案并開始心臟保護(hù)對(duì)接受腫瘤治療的患者極為重要。

隨著對(duì) HF 深入認(rèn)識(shí)，HF 分型越發(fā)復(fù)雜，2016年 ESC 指南提出了基于 LVEF 的更為復(fù)雜的 HF 分類： EF 降低型心力衰竭（HFrEF， EF <40%），EF 中位型心力衰竭（HFmrEF， EF：40%～49%），EF 保留型心力衰竭（HFpEF， EF ≥50%）[11-12]。顯然，即使 LVEF 仍是評(píng)價(jià)左室收縮功能最重要的指標(biāo)[13]，但已不能滿足對(duì)抗腫瘤治療患者心功能評(píng)價(jià)的要求，尤其是對(duì)可能發(fā)生HFpEF的患者。Park 等[14]學(xué)者發(fā)現(xiàn)在無臨床癥狀且 LVEF 正常的情況下，已有部分患者出現(xiàn) LV GLS 的降低。正如美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American Society of Echocardiography， ASE）所認(rèn)為的那樣，LVEF 與 LV GLS 都是描述左心室整體功能的參數(shù)，但 LV GLS 能檢測(cè)到心肌收縮功能的更細(xì)微的異常，是早期監(jiān)測(cè)抗腫瘤藥物心臟毒性最敏感的指標(biāo)[5]，可以更早地提供患者發(fā)生 CTRCD 的證據(jù)。

3.2 LV GLS指導(dǎo)腫瘤治療的意義

腫瘤治療技術(shù)的進(jìn)步提高了患者的生存率，但由于生存期延長(zhǎng)，心血管事件的并發(fā)率逐漸增加，并成為決定患者生存質(zhì)量和病死率的主要因素之一[15]。隨著心肌損傷的出現(xiàn)與開始心臟保護(hù)治療時(shí)間間隔的延長(zhǎng)，心臟保護(hù)治療的效果進(jìn)行性降低，在心肌損傷6個(gè)月后才開始心臟保護(hù)治療，應(yīng)答率幾乎為零，這提示盡早識(shí)別 CTRCD 并進(jìn)行心肌保護(hù)治療的重要性。

目前對(duì)發(fā)生 CTRCD 的患者進(jìn)行心臟保護(hù)治療仍以 LVEF 為指導(dǎo)，但 LVEF 限制因素較多，除了負(fù)載依賴性、測(cè)量建立在幾何假設(shè)基礎(chǔ)上之外，最重要的是，它具有生物（即日常）變化性，這使得即使超聲醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了 LVEF 的細(xì)微變化，也常充滿不確定性和可疑性[16]。作為一種補(bǔ)充方法，LV GLS 準(zhǔn)確、易得，重復(fù)性好，且無論是一般人群還是腫瘤患者，其變化都可能先于 LVEF [17]。且雖然 LV GLS 同樣具有可變性，但其日常變異性遠(yuǎn)低于 LVEF。LV GLS 較基線下降15%是 ASE 專家認(rèn)為成人腫瘤患者需要進(jìn)行心臟保護(hù)治療的信號(hào)[18]。

盡管臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到盡早識(shí)別腫瘤患者亞臨床 CTRCD 的重要性，但其早期診斷方法仍存在爭(zhēng)議。Cardinale 等[19]證明了使用肌鈣蛋白Ⅰ識(shí)別亞臨床 CTRCD 的可能性。但肌鈣蛋白Ⅰ需要嚴(yán)格的檢測(cè)，且目前缺乏明確診斷亞臨床 CTRCD 的閾值，故其應(yīng)用仍有局限。另一種方法是 LVEF 監(jiān)測(cè)，在一項(xiàng)研究中[20]，腫瘤患者治療期間每3個(gè)月進(jìn)行一次 LVEF 測(cè)定，在出現(xiàn)明顯 CTRCD（即 LVEF 降低>10個(gè)絕對(duì)點(diǎn)，<50%）時(shí)開始心臟保護(hù)，71%的患者左心室收縮功能完全恢復(fù)（LVEF 恢復(fù)至基線值）或至少部分恢復(fù)（LVEF 增加>5個(gè)絕對(duì)點(diǎn)，>50%）。但正如上述，LVEF 應(yīng)用于腫瘤患者亞臨床 CTRCD 識(shí)別的主要局限性在于它的時(shí)間（每日）變異性（≥10%）[16]不是最佳的，無法將其變化歸因于明確的臨床價(jià)值。

ASE 專家共識(shí)建議應(yīng)用 LV GLS 來識(shí)別亞臨床 CTRCD，并及時(shí)開始心臟保護(hù)。LV GLS 相對(duì)于 LVEF 具有優(yōu)越的可行性和可重復(fù)性，且 LV GLS 變化先于 LVEF 降低，這在包括 CTRCD 在內(nèi)的幾種心臟疾病的臨床前期階段尤其有效。此外，ESC 最近提出了在患者腫瘤治療期間監(jiān)測(cè) LV GLS 變化的可能性[7]。LV GLS 較基線下降15%是預(yù)測(cè)同時(shí)接受阿斯妥珠單抗和蒽環(huán)類藥物治療的腫瘤患者發(fā)生 HF 的一個(gè)具體變量，獨(dú)立于 LVEF[18]。且 LV GLS 的變化似乎與心肌細(xì)胞損傷的肌鈣蛋白Ⅰ值的增加相平行，這提示了兩者都可能成為腫瘤患者發(fā)生顯性 CTRCD 的預(yù)測(cè)指標(biāo)。若能接受這一概念，那么即使 LV GLS 仍然是正常的（即絕對(duì)值>19%），在腫瘤治療期間下降≥15%也應(yīng)該被認(rèn)為是與亞臨床 CTRCD 相關(guān)的，應(yīng)診斷為亞臨床心臟損害并開始心臟保護(hù)方案[7]。

Ciro 等[21]在一項(xiàng)關(guān)于 HER-2陽性乳腺癌患者進(jìn)行 LV GLS 指導(dǎo)下治療效果的研究中，采用了 LV GLS 降低>15%作為啟動(dòng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-阻斷劑來進(jìn)行心臟保護(hù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)阻止 HF 的發(fā)生及減少中斷腫瘤治療效果顯著。采用這一策略后，該研究中顯性 CTRCD 的發(fā)生率（3.4%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他報(bào)告的發(fā)生率（7%）[20-22]。最重要的是，在納入的116例研究中者中，23例無進(jìn)展到明顯 HF 的亞臨床 CTRCD 患者均能順利完成腫瘤治療，同時(shí)由于采用了心臟保護(hù)方案，LV GLS 和 LVEF幾乎完全恢復(fù)。即使在4例出現(xiàn)HF 的患者中，應(yīng)變導(dǎo)向法也有積極影響，兩例患者治療后復(fù)查心臟超聲顯示完全恢復(fù)（LVEF 增加到基線值），1例患者部分恢復(fù)（LVEF 增加>5個(gè)絕對(duì)點(diǎn)，>50%），僅1例患者因嚴(yán)重 HF 被迫永久中斷治療。在該研究中，應(yīng)用這種創(chuàng)新的應(yīng)變導(dǎo)向法可以實(shí)現(xiàn)約96.5%患者的腫瘤治療。

另外，Ciro 等[21]強(qiáng)調(diào)了在乳腺癌患者治療完成后仔細(xì)監(jiān)測(cè)左室功能的重要性。筆者認(rèn)為，這對(duì)其他腫瘤治療同樣具有啟示意義，即在任何腫瘤背景下進(jìn)行治療，均應(yīng)盡早地開始超聲心動(dòng)圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并以此為導(dǎo)向進(jìn)行治療管理。

目前，一項(xiàng)名為“為改善心血管結(jié)果而進(jìn)行化療的應(yīng)變監(jiān)測(cè)試驗(yàn)（SUCCOUR 試驗(yàn)）”的國(guó)際多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行，旨在分析 LV GLS 與 LVEF 在診斷和治療腫瘤患者發(fā)生心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)的不同方面[23]。這項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果很可能為將 LVGLS 置于 CTRCD 監(jiān)測(cè)的第一線提供明確的見解，如此，將研究重點(diǎn)放在“以 LV GLS 為導(dǎo)向”的方法來監(jiān)測(cè) CTRCD 及其治療中，即將成為心臟腫瘤病學(xué)醫(yī)生在未來幾年應(yīng)該意識(shí)到并仔細(xì)思考的問題。

3.3 LV GLS判斷腫瘤患者預(yù)后

LV GLS 的另一價(jià)值在于判斷患者的預(yù)后。在關(guān)于 LV GLS 預(yù)測(cè)蒽環(huán)類藥物心肌損傷的研究中，有學(xué)者提出基線 LV GLS 的截點(diǎn)值是-17.5%[24]，其預(yù)測(cè)發(fā)生 MACE 的敏感性和特異性分別是0.86和0.81。當(dāng)研究將臨床癥狀、LVEF 和 LV GLS 三項(xiàng)指標(biāo)共同納入來判斷腫瘤患者的預(yù)后時(shí)，與單獨(dú)參考臨床癥狀或僅參考臨床癥狀、LVEF 兩項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了 LV GLS 可增加預(yù)測(cè) MACE 的效能。但目前關(guān)于 LV GLS 預(yù)測(cè) CTRCD 的研究背景多數(shù)為血液病或合并心血管事件危險(xiǎn)因子的患者，故研究結(jié)果仍具有爭(zhēng)議性，需要更多的探討。

此外，Carpeggiani等[25]在一項(xiàng)關(guān)于心血管疾病和腫瘤發(fā)生的相互關(guān)系的研究中提出，心肌應(yīng)變除了可以預(yù)測(cè)心血管疾病患者的病死率外，也可用于預(yù)測(cè)心血管疾病患者的腫瘤發(fā)生率。這不僅進(jìn)一步證實(shí)了心血管疾病和腫瘤間密切關(guān)系，也提示了2D-Strain 用于預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)生的可能性。

4關(guān)于2D-strain在腫瘤心臟病學(xué)中的思考

LV GLS 作為一種重要方法，在腫瘤心臟病學(xué)中的臨床價(jià)值逐漸被認(rèn)可。但其本身的準(zhǔn)確性及重復(fù)性不可避免地被患者的性別及年齡、不同儀器、成像質(zhì)量等客觀因素所影響，故而筆者認(rèn)為在以此為導(dǎo)向的腫瘤治療過程中，應(yīng)盡可能由同一名超聲醫(yī)師操作同一儀器、使用同一分析軟件來完成一名患者治療管理過程中的心臟超聲心動(dòng)圖檢查，以保證測(cè)量 LV GLS 的準(zhǔn)確性。

其次，目前關(guān)于亞臨床狀態(tài)的心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有爭(zhēng)議：ASE 的標(biāo)準(zhǔn)為 LV GLS 較基線水平下降>15%[26];ESMO 的標(biāo)準(zhǔn)為 LV GLS 較基線水平下降>12%或絕對(duì)值下降≥5%[6];中華醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)則是 LV GLS 較基線水平下降在10%～15%[8]。雖然差別細(xì)微，但當(dāng)結(jié)果處于這些細(xì)微爭(zhēng)議中時(shí)，臨床醫(yī)生則不能僅因 LV GLS 的改變而更改治療策略，結(jié)合臨床癥狀、LVEF、心肌酶等其他因素綜合考慮，才能為患者選擇最佳治療決策。

再次，除了左心室外，心臟其余各腔室的功能在腫瘤治療過程中亦會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變，同樣值得關(guān)注。若在將來能形成左心房、右心房、右心室應(yīng)變成像標(biāo)準(zhǔn)化的共識(shí)，促進(jìn)2D-strain 在其他心腔中的應(yīng)用，對(duì)于了解腫瘤患者整個(gè)心臟功能的意義重大。

最后，雖然有證據(jù)表明腫瘤治療患者發(fā)生了醫(yī)源性 HF，且大多數(shù)文章也似乎都將 HF 作為腫瘤本身或治療所導(dǎo)致的后果。但近年來的流行病學(xué)報(bào)道似乎提出了其他的結(jié)論，即 HF 患者的腫瘤發(fā)生率也更高[27-29]。因此，筆者需要強(qiáng)調(diào)的是， HF 和腫瘤可能是同時(shí)發(fā)生的[30]。因此，除了病理生理學(xué)基礎(chǔ)外，了解兩者的相互作用對(duì)于尋找合并 HF 的腫瘤患者的最優(yōu)治療決策至關(guān)重要。正如前文所述，心肌應(yīng)變能夠預(yù)測(cè)心血管疾病及腫瘤的發(fā)生率及病死率，那么重視 LV GLS 在探尋兩者間相互關(guān)系中的作用，對(duì)開拓視野，加深認(rèn)識(shí)或有重要價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Patrizio L，Suter TM， Teresa LF，et al.Cardio-oncology services： Rationale，organization，and implementation[J].Eur Heart J，2018，40（22）：1756-1763.

[2]Ameri P，Canepa M， Anker MS， et al.Cancer diagnosis in patients with heart failure： Epidemiology， clinical implications and gaps in knowledge[J].EurJ Heart Fail，2018，22（2）：219-228.

[3]Bax JJ，Delgado V，Plein S，et al.Multimodality imaging： Bird's eye view from the European Society of Cardiology Congress 2017，Barcelona，August 26-30，2017[J].J NuclCardiol，2017，24（1）：174-179.

[4]Ewer MS，Ewer SM.Cardiotoxicity of anticancer treatments[J].Nat Rev Cardiol，2015，12（11）：669.

[5]Carolyn ML，Sharon LM.Cardio-oncology： What you need to know now for clinical practice and echocardiography[J]. Echo ResPract，2017，4（1）：R33-R41.

[6]Curigliano G，Cardinale D，Suter T，et al.Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy，targeted agents and radiotherapy： ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. AnnOncol，2012，Suppl 7：155-166.

[7]Zamorano JL，Lancellotti P，Rodriguez Mu?oz D，et al.2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines： The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology （ESC）[J].Eur J Heart Fail，2017，19（1）：9-42.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)超聲心動(dòng)圖專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)整合腫瘤心臟病學(xué)分會(huì)，等.抗腫瘤治療心血管損害超聲心動(dòng)圖檢查專家共識(shí)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2020，29（4）：277-288.

[9]Denise，Hilfiker-Kleiner，Hossein，et al.Late onset heart failure after childhood chemotherapy[J].EurHeart J，2019，40（10）：798-800.

[10]José LS，Carlos lO，Pilar ZA，et al.Classification，prevalence，and outcomes of anticancer therapy-induced cardiotoxicity： The CARDIOTOX registry[J].Eur Heart J，2020，41（18）：1720-1729.

[11]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/ AHA Guideline for the Management of Heart Failure： Executive Summary： A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2013，128（16）：E147-E239.

[12]Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].EurJ Heart Fail，2016，18（8）：891-975.

[13]Konstam MA，AbboudFM.Ejection Fraction： Misunderstood and Overrated （Changing the Paradigm in Categorizing Heart Failure）[J].Circulation，2017，135（8）：717-719.

[14]Park CS，Park JB，Kim Y，et al.Left ventricular geometry determines prognosis and reverse J-shaped relation between blood pressure and mortality in Ischemic Stroke Patients[J].JACC CardiovascImaging，2018，11（3）：373-382.

[15]Ferlay J，Steliarova-Foucher E， Lortet-TieulentJ， et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe： Estimates for 40 countries in 2012（Reprinted）[J].Eur J Cancer，2013，49（6）：1374-1403.

[16] Thavendiranathan P，Grant AD，Negishi T，et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment ofleft ventricular ejection fraction and volumes[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（1）：77-84.

[17]Charbonnel C，Convers-Domart R，Rigaudeau S，et al. Assessment of global longitudinal strain at low-dose anthracycline-based chemotherapy for the prediction of subsequent cardiotoxicity[J].Ann CardiolAngeiol（Paris），2016，65（5）：380

[18]Sawaya H，Sebag IA，Plana JC，et al.Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated withanthracyclines，taxanes，and trastuzumab[J].Circ Cardiovasc Imaging，2012，5（5）：596-603.

[19]Cardinale D，Sandri MT，Colombo A，et al.Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy[J]. Circulation，2004，13（9）：12-13.

[20]Cardinale D， Colombo A，Bacchiani G， et al.Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy[J].Circulation，2015，131（22）：1981-1988.

[21]Ciro S，Roberta E，Maria L，et al.Strain-oriented strategy for guiding cardioprotection initiation of breast cancer patients experiencing cardiac dysfunction[J]. EurHeart J Cardiovasc Imaging，2019，20（12）：1345-1352.

[22]Moja L，Tagliabue L，Balduzzi S，et al.Trastuzumab containing regimens for early breast cancer[J].Cochrane DatabaseSystRev，2012，2012（4）：CD 006243.

[23]Tomoko N，Paaladinesh T，Kazuki N，et al.Rationale and design of the strain surveillance of chemotherapy for improving cardiovascular outcomes（SUCCOUR）Trial[J]. JACC CardiovascImaging，2018，11（8）：1098-1105.

[24]Ali MT，Yucel E，Bouras S，et al.Myocardial strain is associated with adverse clinical cardiac events in patients treated with anthracyclines[J].J Am Soc Echocardiogr，2016，29（6）：522-527.

[25]Carpeggiani C，Landi P，Michelassi C，et al.Stress echocardiography positivity predicts cancer death[J]. J Am Heart Assoc，2017，6（12）：e07104.

[26]Kazuaki N，Tomoko N，James LH，et al.Independent and incremental value of deformation indices for prediction of trastuzumab-induced cardiotoxicity[J].JAm Soc Echocardiogr，2013，26（5）：493-498.

[27]Rinde LB，SmaBrekke B，Hald EM， et al.Myocardial infarction and future risk of cancer in the general population-the Tromso Study[J].EurJEpidemiol，2017，32（3）：193-201.

[28]Banke A，Schou M，Videbaek L，et al.Incidence of cancer in patients with chronic heart failure： A long-term follow-up study[J].EurJHeart Fail，2016，18（3）：260-266.

[29] Giuseppe B，Rocco C，F(xiàn)iorella C，et al.Neoplastic disease after acute coronary syndrome： Incidence，duration， and features： The ABC-4* Study on Heart Disease[J]. J Cardiovasc Medicine（Hagerstown），2018，19（10）：546-553.

[30]Boer RA，Meijers WC，Meer P，et al.Cancer and heart disease： Associations and relations[J].EurJHeart Fail，2019，21（12）：1515-1525.

（收稿日期：2021-07-07）