李世思 郭志唐 陳章彬 滕毅山

[摘要]目的探討 D-二聚體（DD）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）對急性胰腺炎（AP）病情嚴(yán)重性的診斷價值。方法回顧性分析2018年1月至2020年5月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的160例 AP 患者的臨床資料，并根據(jù)病情分為輕癥急性胰腺炎（MAP）組80例、重癥急性胰腺炎（SAP）組80例，所有患者均在入院24 h 內(nèi)抽血，分析患者的一般資料（性別、年齡）、住院時間和實驗室相關(guān)指標(biāo)[DD、IL-6、CRP、PCT、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、淀粉酶（AMY）]。結(jié)果 SAP 組患者入院24 h 內(nèi)血清 DD、IL-6、CRP、PCT 水平顯著高于 MAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;兩組患者血清 WBC、AMY、PLT、ALT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;使用 DD、IL-6、CRP、PCT 四個指標(biāo)單獨檢測診斷 SAP 的曲線下面積（AUC）分別為0.877、0.920、0.938、0.958，靈敏度分別為85.00%、77.50%、96.30%、92.50%，特異度分別為75.00%、93.75%、82.50%、91.25%;各項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷 SAP 的 AUC 為0.998，靈敏度為98.80%，特異度為98.75%。結(jié)論血清 DD、IL-6、CRP、PCT 各指標(biāo)分析檢測均可用于預(yù)測早期胰腺炎患者是否向 SAP 發(fā)展，而各項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷率更高，臨床上可將其作為診斷 SAP 新的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]急性胰腺炎; D-二聚體;白細(xì)胞介素-6; C-反應(yīng)蛋白;降鈣素原

[中圖分類號] R659? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0155-04

Diagnostic value of serum D-dimer， interleukin-6， C-reactive protein and procalcitonin testing for severe acute pancreatitis

LI? Shisi??? GUO? Zhitang??? CHEN? Zhangbin??? TENG? Yishan

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan， Kunming 650101， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of D-dimer （DD）， interleukin-6（IL-6）， C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） for the severity of acute pancreatitis （AP）. Methods The clinical data of 160 AP patients treated in The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2018 to May 2020 were analyzed retrospectively， and they were divided into 80 cases in the group of mild acute pancreatitis （MAP） and 80 cases in the group of severe acute pancreatitis （SAP） according to the disease condition. All the patients had their blood drawn within 24 h of admission. Their general information （gender and age）， hospitalization time and laboratory related indicators including DD， IL-6， CRP， PCT， white blood cells （WBC）， platelets （PLT）， alanine aminotransferase （ALT） and amylase （AMY） were analyzed. Results The serum DD， IL-6， CRP and PCT levels within 24 h of admission of the patients of the SAP group were significantly higher than those of the MAP group， with all the differences being statistically significant （P <0.05）. When serum WBC， AMY， PLT and ALT levels were compared between the two groups of patients， the differences were statistically insignificant （P >0.05）. When the four indices of DD， IL-6， CRP and PCT were respectively used alone to test and diagnosis of SAP， the area under curve （AUC） was respectively 0.877， 0.920， 0.938 and 0.958， the sensitivity was respectively 85.00%， 77.50%， 96.30% and 92.50%， and the specificity was respectively 75.00%， 93.75%， 82.50% and 91.25%. When the indices were jointly used for the test and diagnosis of SAP， the AUC was 0.998， the sensitivity was 98.80%， and the specificity was 98.75%. Conclusion The analysis and test of serum DD， IL-6， CRP and PCT indices respectively can be used to predict the development of SAP in the patients with early pancreatitis， and the combined test of all these indices can improve the diagnostic rate to a greater extent. It can be taken as a new reference for the diagnosis of SAP in clinical practice.

[Key words] Acute pancreatitis; D-dimer; Interleukin-6; C-reactive protein; Procalcitonin

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是多種病因致使胰酶在胰腺內(nèi)被過早激活，導(dǎo)致胰腺及其周圍組織發(fā)生自我消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床上常表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、和血胰酶增高[1]。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，AP 可分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis group，MAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis group， SAP）[2]。AP 的嚴(yán)重程度差異性較大，MAP 患者可逐漸康復(fù)，而 SAP 患者病情進(jìn)展迅速，多數(shù)患者可出現(xiàn)全身性的炎癥反應(yīng)、多器官衰竭，甚至病死[3]。因此早期預(yù)測患者是否進(jìn)展為 SAP，盡早給予針對性處理，對改善患者預(yù)后、降低病死率有重要意義。臨床針對如何早期預(yù)測急性胰腺炎疾病程度，已經(jīng)推出多種評分系統(tǒng)，如Ranson、Glasgow、和 APACHE Ⅱ等，但其評價方法均較為復(fù)雜，且指標(biāo)繁多，無法早期、快速地判斷病情。因此，本研究旨在探討 D-二聚體（D-dimer，DD）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、降鈣素原（procalcitonin， PCT）在評價急性胰腺炎病情嚴(yán)重性及預(yù)后的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年1月至2020年5月收治的160例 AP 患者，并將其分為 MAP 組80例、SAP 組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國急性腺炎診治指南》[2]中急性胰腺炎診斷和嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或其他身體嚴(yán)重疾病者;血栓性疾病或使用抗凝藥物者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2觀察指標(biāo)

觀察患者入院24 h 內(nèi)的實驗室相關(guān)指標(biāo)，包括 DD、IL-6、CRP、PCT、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、淀粉酶（AMY）水平，并分析實驗室指標(biāo)診斷 SAP 的價值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理與分析數(shù)據(jù)，分類變量以[n （%）]表示，采用χ2檢驗;正態(tài)分布的連續(xù)變量以（x ±s）表示，采用 t 檢驗;非正態(tài)分布的連續(xù)變量用 M （ P25，P75）表示，采用 Mann- Whitney U 檢驗。采用 ROC 曲線分別對單個指標(biāo)及多個血清指標(biāo)聯(lián)合診斷 SAP 的價值進(jìn)行分析及

統(tǒng)計描述，并以最佳的靈敏度和特異度確定最佳的截斷值，采用95%置信區(qū)間（CI）計算曲線下面積（ AUC ）。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者實驗室相關(guān)指標(biāo)比較

SAP 組患者入院24 h 內(nèi)血清 DD、IL-6、CRP、PCT 水平均顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）;

兩組患者血清 WBC、AMY、PLT、ALT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.2血清DD、IL-6、CRP、PCT對SAP診斷的性能評價

采用 ROC 曲線分析 DD、IL-6、CRP、PCT 單項指標(biāo)及聯(lián)合應(yīng)用4種血清標(biāo)志物診斷 SAP 的效果，見圖1。結(jié)果顯示，單項指標(biāo)檢測診斷 SAP 時，PCT 的AUC 最高，為0.958，DD、IL-6、CRP分別為0.877、0.920、0.938;各項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷 SAP 的 AUC 為0.998，靈敏度為98.80%，特異度為98.75%，提示 DD、IL-6、CRP、PCT 單一指標(biāo)對診斷 SAP 均有一定的價值，其中 PCT 對 SAP 的預(yù)測具有更高的準(zhǔn)確性，而使用各指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷可顯著提升 SAP 的診斷效能。見表3。

3討論

SAP 患者的病情可迅速發(fā)展，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至病死，因此早期準(zhǔn)確的診斷，及時監(jiān)測急性胰腺炎的病情變化，并采取相應(yīng)治療，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。目前，對 SAP 的診斷在很大程度上是基于幾個臨床量表，如 APACHE Ⅱ、Ranson，但其評價指標(biāo)繁多、使用繁瑣。因此，尋找預(yù)測 SAP 的標(biāo)記物是非常必要的。

PCT 為降鈣素的前體形式，可由甲狀腺С細(xì)胞釋放。正常情況下，血漿 PCT 水平較低，但其水平在炎癥、感染和器官衰竭時可顯著升高，因此可作為細(xì)菌感染和感染后多臟器功能衰竭的早期預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，AP 患者血清 PCT 水平隨疾病進(jìn)展而逐漸升高，入院24 h 內(nèi) SAP 患者的血清 PCT 濃度明顯高于 MAP 患者。本研究中，以0.63 ng/ml 為截斷值，PCT 可作為 SAP 一個有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測因子，在四項指標(biāo)中，AUC 值為0.958，靈敏度為92.50%，特異度為91.25%，可認(rèn)為是 SAP 的最佳預(yù)測因子，提示血清 PCT 是 SAP 早期診斷的一個重要生化標(biāo)志物，具有較高的診斷效能，與多項研究結(jié)果相符[4-6]。

IL-6是急性期蛋白質(zhì)合成的關(guān)鍵介質(zhì)，它不僅刺激 CRP 的產(chǎn)生，還刺激 PCT 的產(chǎn)生。作為早期反應(yīng)因子，在炎癥聯(lián)級反應(yīng)中起重要作用，入院時患者 IL-6水平有助于 AP 的早期預(yù)測和嚴(yán)重程度的評估。一項對入院時血清 IL-6水平預(yù)測 SAP 研究的 meta 分析結(jié)果顯示，IL-6在預(yù)測 SAP 的敏感性為81%～84%，特異性為76%～85%[7]。而本研究中，以82.70 pg/ml 為截斷值，IL-6的敏感性為77.50%，特異性為93.75%。提示在臨床上 IL-6可被認(rèn)為是預(yù)測 AP 嚴(yán)重程度較可靠的早期標(biāo)記物。

CRP 是一種急性時相反應(yīng)物，在炎癥和感染后數(shù)小時內(nèi)就會增加，且半衰期短，易于測量，常用于感染和炎癥評估，尤其在炎癥性病例中，可用于診斷、治療隨訪和病死率預(yù)測[8-9]。CRP 結(jié)果易受其他因素影響，如肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)、自身免疫等因素，均會導(dǎo)致 CRP 升高或降低，而 SAP 一般會并發(fā)其他臟器功能損害，從而影響 CRP 的代謝及合成。Fisic等[10]認(rèn)為入院時 CRP 水平不能可靠地區(qū)分 SAP 和 MAP，但在發(fā)病后第3天測定時有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究入院24 h 內(nèi)血清 CRP 以48.16 mg/L 為截斷值，靈敏度為96.30%，特異度為82.50%，其具有較高的敏感性，但特異性較低，究其原因可能是峰值出現(xiàn)較晚。

DD 是凝血和纖溶激活的標(biāo)志，也是血栓形成的常見指標(biāo)。全身炎癥是靜脈血栓栓塞發(fā)生發(fā)展的常見危險因素[11]。在急性胰腺炎發(fā)作過程中，胰蛋白酶的異常激活導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致微血管血栓大量形成。Schmidt 等[12]使用大鼠建立了一組胰腺炎相關(guān)模型，發(fā)現(xiàn)在壞死性胰腺炎中，胰腺毛細(xì)血管內(nèi)的血液發(fā)生大面積淤滯，且毛細(xì)血管內(nèi)的血流量明顯減少。因此監(jiān)測 DD 水平在 AP 嚴(yán)重程度的評估中可能發(fā)揮重要的作用。本研究結(jié)果顯示，SAP 組患者的 DD 水平明顯高于 MAP 組患者，與相關(guān)研究結(jié)果相似[13-14]。

目前已經(jīng)明確，血清脂肪酶和 AMY 水平與 AP 嚴(yán)重程度無關(guān)，盡管患者病情已相當(dāng)嚴(yán)重甚至威脅生命，但酶學(xué)水平可能只有輕微的升高，本研究結(jié)果也顯示，血清 AMY 水平對病情的嚴(yán)重程度不具備參考價值。此外，也有研究認(rèn)為 WBC、PLT 或 ALT 可早期預(yù)測 AP 的嚴(yán)重程度[15-17]，但本研究結(jié)果顯示器差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量較少，也未對 AP 的病因（膽源性和非膽源性）進(jìn)行變量分析有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。本研究也存在一些局限性，首先，本研究為單中心研究，樣本量小，結(jié)果還需進(jìn)一步大樣本量研究驗證;其次，未對 AP 的病因進(jìn)行變量分析，且診斷 SAP 的人員變動等因素可能會限制結(jié)果的概括性，預(yù)測能力可能會受到輕微影響。上述不足之處將在今后的研究中加以解決，以進(jìn)一步支持研究結(jié)論，以期未來能找出更有效的預(yù)測 SAP 的生物標(biāo)志物，改善患者預(yù)后。

4結(jié)論

本研究與其他研究結(jié)果存有一定差異，分析其原因，考慮血清各因子水平在發(fā)病后呈動態(tài)變化，且檢測時間的不同也可能導(dǎo)致檢測結(jié)果的差異，造成其診斷效能及截點值的不同。盡管如此，本研究采用 ROC 曲線分析 DD、IL-6、CRP、PCT 對 SAP 的診斷能力，證明單一或聯(lián)合檢測對 AP 患者病情嚴(yán)重性的判斷及預(yù)后的評估均有一定臨床價值，其測量簡單、可靠性高、風(fēng)險分層早、成本低，具有較好的臨床應(yīng)用性。

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（收稿日期：2021-05-25）