宋佳 龐咪 李剛 付俊 馬明明

骨骼肌MRI被認為是檢測肌肉病變最敏感、最特異的成像技術，具有軟組織分辨率高、可重復、無輻射、不受配合度和疾病嚴重程度影響等優(yōu)點，近年越來越多地應用于肌肉病的診斷、病情評估、組織活檢定位和追蹤隨訪［1-3］。肌肉病根據病因分為獲得性和遺傳性兩大類，前者主要包括炎性肌病和內分泌性肌病，后者主要包括肌營養(yǎng)不良癥、遠端型肌病、先天性肌?。–Ms）、代謝性肌病和離子通道病等，這些肌病的治療和預后完全不同，因此，早期準確診斷是必要的。影像學主要表現為信號強度改變（脂肪浸潤和水腫）以及肌肉大小或形狀改變（肌萎縮、肥大和假肥大），主要集中在下肢MRI，掃描序列包括T1WI和短時間反轉恢復（STIR）。脂肪浸潤在T1WI上呈高信號，可反映慢性期病變［4］。參照改良Mercuri評分［5］，根據T1WI顯示的肌肉受累范圍和程度評價脂肪浸潤程度：0為肌肉信號正常；1為肌肉內散在斑點狀高信號；2為肌肉內片狀高信號，病灶體積＜肌容積的30%；3為肌肉內高信號病灶占肌容積的30%～60%；4為肌肉內高信號病灶＞肌容積的60%；5為終末期改變，肌肉組織被脂肪組織或纖維結締組織替代，呈彌漫性高信號。STIR序列水腫呈高信號、脂肪組織呈低信號，由于炎性肌病的主要改變是水腫，以及多種肌營養(yǎng)不良癥肌肉水腫早于脂肪替代，故STIR序列高信號/水腫可以反映炎癥和病變活動期。由此可見，MRI通過觀察骨骼肌形態(tài)和信號改變以顯示肌肉受累范圍和程度，業(yè)已成為診斷肌肉病的重要方法，為臨床試驗和縱向研究提供了一種有前途的研究工具［6］。本文擬就遺傳性肌肉病骨骼肌MRI顯示的肌肉選擇性受累模式進行綜述，以提高神經內科醫(yī)師對骨骼肌MRI在肌肉病診斷中獨特價值的認識。

一、肌營養(yǎng)不良癥

肌營養(yǎng)不良癥是一組臨床異質性、緩慢進展的致殘性肌肉病，主要表現為骨盆帶和肩胛帶肌無力，包括假肥大型肌營養(yǎng)不良癥、強直性肌營養(yǎng)不良癥（DM）、面-肩-肱型肌營養(yǎng)不良癥（FSHD）和肢帶型肌營養(yǎng)不良癥（LGMD）等。MRI主要表現為受累肌肉脂肪替代信號伴或不伴水腫信號，不同類型易受累部位不同［6］。

1.假肥大型肌營養(yǎng)不良癥 亦稱為抗肌萎縮蛋白病，系dystrophin基因突變導致的X連鎖隱性遺傳性疾病，臨床異質性較大，主要有癥狀較嚴重的Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）和癥狀較輕微的Becker型肌營養(yǎng)不良癥（BMD）［7］。DMD是最常見、最嚴重的肌營養(yǎng)不良癥，發(fā)病率為1/3500活產男嬰，以骨骼肌細胞胞膜Dystrophin蛋白表達缺失為特征，導致肌肉慢性進行性破壞，從而被脂肪組織和纖維結締組織替代，通常于3～5歲發(fā)病，臨床主要表現為進行性加重的四肢近端肌無力伴腓腸肌肥大［8］，于13歲左右喪失行走能力，并于成年早期死于呼吸衰竭［9］。肌細胞壞死自大腿開始，隨著時間推移，肌肉組織逐漸被脂肪組織和纖維結締組織替代。與DMD的Dystrophin蛋白完全缺失不同，BMD尚存部分有功能的Dystrophin蛋白，通常發(fā)病較晚、癥狀較輕、進展較慢［6］。MRI可用于評估肌萎縮和脂肪替代程度，包括亞臨床階段，由于脂肪替代或肌萎縮在疾病早期階段尚不顯著，STIR序列可早期發(fā)現肌肉水腫，對于年幼患兒大有裨益［10］。DMD患者根據其肌肉脂肪浸潤程度表現出獨特的肌肉受累模式：疾病早期可無脂肪浸潤，通常發(fā)生于6～7歲，起初臀大肌和大收肌脂肪浸潤明顯，隨后為股四頭肌和股二頭肌，而股薄肌、縫匠肌、長收肌和半腱肌選擇性保留，呈“三葉草掛果征”［11-12］；腓腸肌較小腿其他肌肉脂肪浸潤更加嚴重；有趣的是，未發(fā)生脂肪浸潤的肌肉STIR序列呈高信號，提示肌肉水腫可能早于脂肪替代［9］。BMD的骨骼肌MRI顯示的肌肉受累模式與DMD相類似，但病變程度較輕微［12］（圖1）。

圖1 男性BMD患者，17歲。骨骼肌MRI檢查所見 1a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿縫匠肌、股薄肌、半腱肌和長收肌脂肪浸潤相對較輕，其余肌肉均為重度脂肪浸潤 1b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿腓腸肌和腓骨肌脂肪浸潤較明顯Figure 1 A BMD male patient with 17-year-old,lower limb muscles MRIfindings Axial T1WIshowed severe fatty degeneration of almost all thigh muscles with relative sparing of the sartorius,gracilis,semitendinosus and adductor longus muscles(Panel 1a).Axial T1WI showed obvious fatty degeneration of bilateral gastrocnemius and peroneus muscles in the calves(Panel 1b).

2.強直性肌營養(yǎng)不良癥 系第2位常見的肌營養(yǎng)不良癥，亦是成人最常見的肌營養(yǎng)不良癥［13］。根據致病基因分為強直性肌營養(yǎng)不良癥1型和2型（DM1和DM2）。DM1型的致病基因定位于染色體19q13.3，系由DMPK基因3’非翻譯區(qū)（3'UTR）胞嘧啶-胸腺嘧啶-鳥嘌呤（CTG）異常重復擴增所導致；DM2型系定位于第3號染色體的CNBP基因（亦稱ZNF9基因）內含子1胞嘧啶-胞嘧啶-胸腺嘧啶-鳥嘌呤（CCTG）異常重復擴增所致［14］。骨骼肌MRI顯示，DM1型患者下肢遠端肌群脂肪浸潤程度較近端嚴重，其中，小腿脂肪浸潤最嚴重的是腓腸肌內側頭，其次為比目魚肌和脛骨前肌，而脛骨后肌則相對保留［15］；大腿前部肌群脂肪浸潤較后部肌群顯著，尤以股中間肌和股內側肌最為嚴重，而股直肌相對保留［13］；多數患者還可同時出現肌肉水腫［15］（圖2）。DM2型患者的肌肉病變程度較DM1型輕微，大多數DM2型患者下肢骨骼肌MRI無明顯異常，但仍有一些患者可出現脂肪浸潤，其中，大腿后部肌群較其他肌群易受累，小腿各肌群受累程度相類似［16］。

圖2 女性DM1型患者，47歲。骨骼肌MRI檢查所見 2a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿前部肌群（除外股直?。┖陀覀却笫占∶黠@脂肪浸潤 2b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿后部肌群尤其是比目魚肌和腓腸肌內側頭和外側頭明顯脂肪浸潤Figure 2 A DM1 female patient with 47-year-old,lower limb muscles MRIfindings Axial T1WIshowed severe fatty degeneration of the right adductor magnus and bilateral anterior thigh compartments except the rectus femoris(Panel 2a).Axial T1WI showed bilateral soleus and gastrocnemius affected severely in the calves(Panel 2b).

3.面-肩-肱型肌營養(yǎng)不良癥 系第3位常見的肌營養(yǎng)不良癥。肌肉不對稱性受累是其特征性MRI表現，有文獻報道，78%～80%的FSHD患者呈現肌肉不對稱性受累［17-18］，大腿受累最嚴重的肌肉為股后肌群和股內收肌［17，19］；小腿受累輕微或不受累，最先累及比目魚肌、腓腸肌內側頭和脛骨前肌，而腓骨肌和脛骨后肌保留［20］（圖3）。肌肉水腫是常見MRI表現［17］。肌肉組織活檢和骨骼肌MRI顯示，STIR序列呈高信號的FSHD患者均存在肌肉組織炎癥性病理改變以及炎癥反應過程中相關基因表達上調，表明肌肉水腫可反映炎癥性改變［21］。Beevor征見于腹直肌下半部無力而上半部肌力正常的情況，即患者仰臥位用力抬起頭部，檢查者以手壓住患者頭部可見其臍孔向上移動，多見于胸髓病變，亦見于FSHD、GNE肌病、糖原貯積?、蛐停℅SDⅡ，亦稱Pompe?。┖蜕l(fā)性包涵體肌炎（sIBM）［6，22］。

圖3 女性FSHD患者，38歲。骨骼肌MRI檢查所見 3a 橫斷面T1WI顯示，右側大腿股后肌群、股中間肌、股內側肌、股薄肌和雙側大收肌脂肪浸潤最嚴重，其次為右側股外側肌和左側股后肌群 3b 橫斷面T1WI顯示，僅右側小腿腓腸肌內側頭重度脂肪浸潤Figure 3 A FSHD female patient with 38-year-old,lower limb muscles MRI findings Axial T1WI showed the right hamstrings,vastusintermedius,vastusmedialis,gracilis and bilateral adductor magnus muscles affected most severely in the thighs,followed by right vastuslateralisand left hamstrings(Panel 3a).Axial T1WIshowed severefatty degeneration of right gastrocnemiusmedialisin the calves(Panel 3b).

4.肢帶型肌營養(yǎng)不良癥 系一組臨床異質性的常染色體顯性或隱性遺傳性肌肉病，以緩慢進行性加重的四肢近端肌無力和肌萎縮為特點。肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2A型（LGMD2A，calpain基因變異所致）［23］、2B型（LGMD2B，dysferlin基因變異所致）［24］是最常見的常染色體隱性遺傳性亞型，其次為LGMD2C型、LGMD2D型、LGMD2E型、LGMD2F型（分別由編碼肌聚糖γ、α、β、δ4個亞單位基因變異所致）［25］、LGMD2I型（FKRP基因變異所致）［26］。明確診斷主要依靠基因檢測，而骨骼肌MRI可以指導基因檢測。Tomas等［6］報告BMD與LGMD在MRI上的差異表現：股四頭肌在BMD患者中受累而在LGMD患者中相對保留。LGMD2A型以大腿后部肌群和內側肌群受累明顯，股四頭肌受累相對輕微；小腿以腓腸肌內側頭受累最嚴重，脛骨后肌相對保留［23］（圖4）。LGMD2B型大腿脂肪浸潤無特異性，所有肌群均可受累，縫匠肌和股薄肌相對保留；小腿受累最嚴重的是比目魚肌，其次為腓腸肌，至疾病晚期所有小腿肌群均可受累，包括脛骨后?。?4，27］（圖5）。LGMD2C～2F型統(tǒng)稱為肌聚糖病，其分別由編碼肌聚糖γ、α、β、δ4個亞單位的基因變異所致［25］。肌聚糖病共同的脂肪受累模式為，受累最早和最嚴重的大腿肌肉是大收肌，其次是長收肌、股二頭肌長頭、半膜肌和股中間肌，大腿后部肌群中半膜肌常較半腱肌受累嚴重，大腿前部肌群中股中間肌受累最嚴重、其次是股內側肌內側部，股外側肌遠端相對保留，即使至疾病晚期，縫匠肌和股薄肌相對保留或受累輕微；小腿肌群相對保留或僅輕微 受 累 ，尤 以 小 腿 前 部 肌 群 受 累 較 明 顯［4，28］。LGMD2I型臀大肌受累顯著，其次是大收肌和股二頭肌，大腿前部肌群中股中間肌和股外側肌較股直肌和股內側肌受累明顯［26］；小腿后部肌群較前部肌群受累明顯，但并無LGMD2A型腓腸肌內頭較外頭受累顯著的差異［29］。

圖4 男性LGMD2A型患者，31歲。骨骼肌MRI檢查所見 4a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿股后肌群和大收肌重度脂肪浸潤4b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿腓腸肌內側頭脂肪浸潤最嚴重Figure 4 A LGMD2A male patient with 31-year-old,lower limb muscles MRIfindings Axial T1WIshowed severe fatty degeneration of bilateral hamstring and adductor magnus muscles(Panel 4a).Axial T1WIshowed obvious fatty degeneration of bilateral gastrocnemius medialis in the calves(Panel 4b).

圖5 女性LGMD2B型患者，46歲。骨骼肌MRI所見 5a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿股薄肌、長收肌和縫匠肌脂肪浸潤相對較輕微，余肌肉彌漫性重度脂肪浸潤 5b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿比目魚肌重度脂肪浸潤，左側腓腸肌內側頭片狀脂肪浸潤Figure 5 A LGMD2B female patient with 46-year-old,lower limb muscles MRI findings Axial T1WI showed severe fatty degeneration of almost all thigh muscles with relative sparing of the gracilis,adductor longus and sartorius(Panel 5a).Axial T1WI showed severe fatty degeneration of the soleus,and flaky fatty degeneration of left gastrocnemius medialis in the calves(Panel 5b).

5.膠原蛋白Ⅵ相關肌病 系常染色體顯性遺傳性疾病，主要包括Bethlem肌病和臨床更嚴重的Ullrich先天性肌營養(yǎng)不良癥，與膠原蛋白Ⅵ基因變異相關，臨床以緩慢進展性肌無力和關節(jié)攣縮為特征性表現，關節(jié)攣縮主要影響手指和肘部，還可出現脊柱僵直。MRI常有特征性表現，包括股外側肌外緣脂肪浸潤而肌肉中心相對保留（“三明治征”）以及股直肌中央脂肪浸潤（“靶征”）［4，30-31］。

二、遠端型肌病

Miyoshi肌?。∕M）和GNE肌病是最常見的遠端型肌病。（1）Miyoshi肌病：以下肢遠端后部肌群受累起病，與LGMD2B型的致病基因一致，均為DYSF基因變異導致其編碼的Dysferlin蛋白結構或功能異常引起的不同臨床亞型，與LGMD2B型肌肉受累模式相似［24］。（2）GNE肌?。合礕NE基因變異引起的臨床少見的常染色體隱性遺傳性疾病，特征性骨骼肌病理改變?yōu)榧±w維內鑲邊空泡形成，亦稱伴鑲邊空泡的遠端型肌?。―MRV），影像學特點為下肢遠端肌群受累顯著，小腿以脛骨前肌和比目魚肌受累最嚴重，腓腸肌特別是腓腸肌外側頭受累最輕微，但隨著疾病進展，所有小腿肌群均可受累；大腿以后部肌群和內側肌群受累最嚴重，股四頭肌相對保留，尤其是股外側肌和股直肌即使至疾病晚期也相對保留［32-33］（圖6）。

圖6 男性GNE肌病患者，34歲。骨骼肌MRI檢查所見 6a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿股外側肌和股直肌相對保留，其余肌肉重度脂肪浸潤 6b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿肌肉均重度脂肪浸潤Figur e 6 A GNE myopathy male patient with 34-years-old,lower limb muscles MRI findings Axial T1WI showed severe fatty degeneration of almost all thigh muscles except vastuslateralis and rectus femoris(Panel 6a).Axial T1WIshowed severe fatty degeneration of all lower leg muscles(Panel 6b).

三、先天性肌病

先天性肌病是罕見的常染色體顯性或隱性遺傳性肌病，具有臨床異質性，根據骨骼肌組織病理學表現分類，分為中心核肌?。╟entronuclear myopathy）、桿狀體肌?。╪emaline myopathy）、中央軸空?。╟entral core disease）、多微小軸空?。∕mD）和先天性肌型比例失調（congenital fiber type disproportion）［34］。先天性肌病患者頭面、骨盆帶和肢體肌肉可發(fā)生脂肪替代，不同亞型的脂肪替代模式不同［6］。（1）中心核肌病：特征性骨骼肌MRI表現為，除股直肌外的股四頭肌、縫匠肌和大收肌受累顯著，股直肌、長收肌和股后肌群相對保留；小腿比目魚肌、腓腸肌外側頭和腓骨肌受累顯著，小腿前部肌群和腓腸肌內側頭相對保留［29］。（2）桿狀體肌?。汗趋兰RI表現具有高度異質性，并與臨床表型高度異質性和不同基因變異類型相對應［29］。NEB基因變異是引起桿狀體肌病的最常見原因；ACTA1基因變異是第2位常見原因，且大多數患者的臨床表型嚴重［35］。有文獻報道，NEB基因變異致桿狀體肌病以下肢遠端肌萎縮為主，而ACTA1基因變異致桿狀體肌病與下肢近端肌肉受累相關；而且在NEB基因變異致桿狀體肌病患者中存在一種獨特的肌肉受累模式，較少或不累及大腿肌群，但選擇性累及股直?。?5-36］，疾病早期小腿脛骨前肌受累，選擇性累及小腿前部肌群的模式與中心核肌病相反，后者脛骨前肌通常不受累；ACTA1基因變異致桿狀體肌病患者大腿縫匠肌和大收肌受累最嚴重，股二頭肌、半腱肌和半膜肌均勻受累，小腿主要累及脛骨前肌和腓骨長肌［37］。此外，晚發(fā)型或成人型桿狀體肌病幾乎未發(fā)現致病性突變，可能與單克隆免疫球蛋白病或人類免疫缺陷病毒（HIV）感染有關，特別是晚發(fā)型散發(fā)性桿狀體肌病患者最常累及大腿后部肌群（尤其是半膜肌），而選擇性累及小腿比目魚?。?8］。（3）多微小軸空?。合蹬R床高度異質性肌病，selenoprotein N基因突變引起的經典型多微小軸空病選擇性累及縫匠?。?9］。目前關于先天性肌病的MRI研究較少，相同的病理改變可由不同基因變異引起，同一致病基因也可引起不同病理改變，且臨床異質性較高、發(fā)病率較低，因此其肌肉受累模式尚待進一步探討。

四、代謝性肌病

代謝性肌病包括線粒體?。∕D）、脂質沉積性肌?。↙SM）和糖原貯積?。℅SD）。目前骨骼肌MRI尚未廣泛應用于代謝性肌病，主要集中于GSDⅡ型。GSDⅡ型是臨床罕見的常染色體隱性遺傳性肌病，由編碼溶酶體酸性α葡糖苷酶（GAA）的GAA基因突變引起GAA蛋白缺乏，從而導致糖原在多種組織包括骨骼肌、心肌和平滑肌細胞溶酶體內沉積，阿糖苷酶α替代治療是目前唯一被中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準的方法。GSDⅡ型患者骨骼肌MRI顯示，最易發(fā)生脂肪替代的下肢近端肌肉為大收肌、大腿后部肌群（尤其是半膜?。┖凸芍虚g肌，隨著疾病進展，股外側肌和股內側肌受累，而股直肌、縫匠肌、股薄肌和股外側肌淺層相對保留，下肢遠端肌肉通常不受累或輕微受累［6，39］（圖7）。核黃素反應性脂質沉積性肌?。≧R-LSM）是我國最常見的脂質沉積性肌病，骨骼肌MRI表現為輕度脂肪浸潤，尤以大腿后部肌群和大收肌明顯［40-41］（圖8）。中性脂質沉積病（NLSD）是罕見的遺傳性脂肪代謝異常疾病，系脂滴在不同組織沉積，臨床以成人發(fā)病的進行性肌肉病為主要特征，與心肌病、肝脂肪變性和身材矮小等有關，肌無力呈彌漫性，通常發(fā)生于上肢近端和下肢遠端。骨骼肌MRI顯示，下肢比目魚肌、腓腸肌內側頭、臀小肌和半膜肌受累最嚴重，其次為臀中肌、股二頭肌長頭、長收肌、大收肌、脛骨后肌和脛骨前?。?2］。應注意的是，病程早期即累及脛骨后肌，與大多數肌肉病特別是LGMD和遠端型肌病相反，后兩者即使至疾病晚期脛骨后肌也通常不受累；大腿股四頭肌在疾病后期受累，但較大腿后部肌群受累輕微，至疾病晚期可累及除股薄肌和縫匠肌外的下肢所有肌肉；此外，約50%中性脂質沉積病患者STIR序列呈高信號［42］。

圖7 男性GSDⅡ型患兒，13歲。骨骼肌MRI檢查所見 7a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿僅大收肌輕度脂肪浸潤 7b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿僅脛骨前肌輕度脂肪浸潤Figure 7 A GSDⅡmale patient with 13-year-old,lower limb muscles MRIfindings Axial T1WIshowed mild fatty degeneration of bilater adductor magnus mucles in the thighs(Panel 7a).Axial T1WIshowed mild fatty degeneration of bilateral tibialis anterior muscles in the calves(Panel 7b).

圖8 男性RR-LSM患者，20歲。骨骼肌MRI檢查所見 8a 橫斷面T1WI顯示，雙側大腿部分肌肉有斑點狀脂肪浸潤 8b 橫斷面T1WI顯示，雙側小腿部分肌肉有斑點狀脂肪浸潤Figure 8 A RR-LSM male patient with 20-year-old,lower limb muscles MRIfindings Axial T1WIshowed spot-speckled fatty degeneration in some thigh muscles(Panel 8a).Axial T1WIshowed spot-speckled fatty degeneration of some lower leg muscles(Panel 8b).

五、離子通道病

離子通道病主要包括先天性肌強直（氯離子通道變異）、先天性副肌強直（鈉離子通道變異）和周期性麻痹（鈣離子、鈉離子和鉀離子通道變異均可），通常MRI無異常［6］。

骨骼肌MRI除上述根據肌肉受累模式提供診斷線索外，還可以指導肌肉組織活檢，后者是明確診斷的必要手段，選擇適宜的活檢部位可以提高陽性檢出率，避免重復活檢，從而減少診斷與治療的延誤。此外，骨骼肌MRI還可以監(jiān)測疾病進展和治療反應，在涉及神經肌肉病的臨床試驗中，功能檢測如6分鐘步行試驗（6MWT）和運動功能評價量表（MFM）常作為臨床試驗的終點，功能檢測依賴患者的表現與合作，故在兒童和不能行走的患者中是無法開展的。骨骼肌MRI檢查幾乎不依賴患者的合作，對疾病進展的監(jiān)測更敏感。例如，DMD患者肌肉脂肪含量隨訪3個月后即顯著變化，隨訪1年后即使6MWT評分改善或保持穩(wěn)定者，肌肉脂肪含量仍增加；LGMD2I型患者用力肺活量（FVC）隨訪1年后下降，盡管MRI提示大部分下肢肌肉脂肪浸潤進展明顯，而肌力、上下樓梯、坐位站起，以及10米步行試驗（10MWT）和6MWT評分均保持不變［4］。

綜上所述，骨骼肌MRI可以清晰評估肌肉病變，結合臨床癥狀與體征，可指向單一診斷或有限鑒別診斷，即骨骼肌MRI可以為肌肉病診斷提供依據，還可以輔助評估病情變化。

利益沖突無