宋坤 王娟 柴學(xué) 張玉梅 嚴(yán)春燕 周金寶 朱海青

含黑色素細胞的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤目前已有較多文獻報道，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細胞病變［1］、黑色素性神經(jīng)鞘瘤（MS）［2-3］、黑色素性髓母細胞瘤［4-5］和不同類型的黑色素性神經(jīng)膠質(zhì)瘤［6-8］。雖然腦膜瘤是最常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一，腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生（meningioma associated with reactive hyperplasia and colonization of melanocytes）十分罕見，迄今全球僅3例報道［9-11］，國內(nèi)尚無病例報道。南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院診斷與治療1例腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生患者，回顧其臨床過程并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，總結(jié)該病的臨床病理學(xué)特點以及診斷與鑒別診斷要點。

病例資料

患者 女性，24歲。主訴左側(cè)枕葉占位性病變6天，于2018年10月30日入院?；颊?天前意外發(fā)生頭部撞擊墻面，急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭部CT檢查顯示左側(cè)枕葉占位性病變，MRI增強掃描顯示左側(cè)枕葉占位性病變伴鈣化，臨床考慮少突膠質(zhì)細胞瘤可能。為求進一步診斷與治療，至我院門診就診，病程中無頭痛、頭暈、視覺障礙、肢體抽搐。門診以左側(cè)枕葉占位性病變收入院。患者精神良好，睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史、個人史及家族史無特殊。

入院后體格檢查 患者體溫為36.4℃，心率為80次/min，呼吸為16次/min，血壓為118/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），發(fā)育正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，語言清晰，對答切題，查體合作，視力、視野粗測無明顯異常，雙側(cè)眼動自如，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏；雙側(cè)聽力正常，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱；四肢肌力和肌張力正常，腱反射正常，感覺系統(tǒng)和共濟運動未見異常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查 血常規(guī)、生化檢查未見明顯異常。頭部MRI顯示，左側(cè)枕葉類圓形占位性病變，大小約26.90 mm×28.70 mm，T1WI呈混雜低信號、T2WI呈等信號，周圍可見片狀長T1、長T2信號影，增強掃描病灶呈明顯強化，其內(nèi)可見類圓形弱強化區(qū)；腦室系統(tǒng)和腦池?zé)o擴大，腦溝、腦裂未增寬，中線結(jié)構(gòu)無移位，未見異常流空信號影（圖1）。胸部CT和腹部超聲未見明顯異常。

圖1 頭部MRI檢查所見 1a 橫斷面T2WI顯示，左側(cè)枕葉呈等和低混雜信號，病灶周圍可見水腫 1b 橫斷面T1WI顯示，左側(cè)枕葉病灶呈高和低混雜信號 1c 橫斷面增強T1WI顯示病灶明顯強化 1d 矢狀位增強T1WI顯示病灶明顯強化Figure 1 Head MRI findings Axial T2WI showed heterogeneous isointense and hypointense signals at left occipital lobe,edema could be seen around lesion(Panel 1a).Axial T1WI showed heterogeneous hyperintense and hypointense signals at left occipital lobe(Panel 1b).Axial contrast-enhanced T1WI showed enhancement obviously(Panel 1c).Sagittal contrast-enhanced T1WI showed enhancement obviously(Panel 1d).

診斷與治療過程 臨床考慮左側(cè)枕葉腫瘤性病變，于2018年11月6日行全身麻醉下左側(cè)枕后入路開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)中可見腫瘤位于近顱底皮質(zhì)下2 mm，直徑約3 cm，質(zhì)地中等，色澤黑，血供極其豐富，滲血洶涌，表面有部分光滑包膜，沿腫瘤包膜分離腫瘤與腦組織，局部有灰白色魚肉樣組織突破腫瘤邊界突入腦組織，局部粘連、邊界不清，未見腫瘤內(nèi)囊液或血性液體溢出，全切除腫瘤。手術(shù)順利，術(shù)中出血量200 ml，術(shù)畢安全返回病房，予心電監(jiān)護、吸氧、止血、抗炎、脫水、補液、抗癲、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。（1）大體標(biāo)本觀察：手術(shù)切除標(biāo)本為灰褐色破碎組織一堆，約5.00 cm×3.00 cm×1.50 cm，切面灰褐色，局灶呈灰白色，質(zhì)地中等，局部表面光滑，似有包膜。經(jīng)體積分?jǐn)?shù)為4%的中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，制備層厚4μm連續(xù)切片，行HE染色和免疫組化染色。（2）HE染色：腫瘤組織局部邊緣可見真性包膜，腫瘤細胞呈團片狀分布，部分圍繞血管呈乳頭狀排列（圖2a～2c）；腫瘤細胞體積中等大小，可見瘤巨細胞，多形性明顯，胞質(zhì)豐富嗜伊紅，部分胞質(zhì)透明，胞核大小不一，呈圓形或卵圓形，可見核內(nèi)包涵體，部分核仁明顯，未見核分裂象（圖2d，2e）；較多色素細胞胞質(zhì)內(nèi)可見大量黑色素顆粒，并可見散在砂粒體形成（圖2f）。腫瘤組織血管豐富，可見灶性壞死區(qū)域，局部可見少量腦組織，但無明確腦組織浸潤。（3）免疫組化染色：采用EnVision二步法，檢測用抗體及試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，檢測用抗體包括波形蛋白（Vim，1∶400）、表皮生長因子受體（EGFR，1∶400）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP，1∶400）、S-100蛋白（S-100，1∶400）、少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)錄因子2（Olig-2）、黑色素瘤相關(guān)抗原45（HMB45，即用型）、黑色素-A（Melan-A，即用型）、上皮膜抗原（EMA，1∶100）、細胞角蛋白（CK，即用型）、低分子細胞角蛋白（LCK，即用型）、高分子細胞角蛋白（HCK，即用型）、神經(jīng)微絲蛋白（NF，1∶400）、CD99（即用型）、Ki-67抗原（1∶400）。結(jié)果顯示，腫瘤細胞胞質(zhì)彌漫性表達Vim、EGFR，胞質(zhì)部分表達GFAP（圖3a）、胞核散在表達S-100，Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)約5%（圖3b），不表達HMB45、Melan-A以及EMA、CK、LCK、HCK、NF、CD99、Olig-2等。病理診斷為伴黑色素分化的膠質(zhì)源性腫瘤（傾向WHOⅡ級），建議行基因檢測。（4）基因檢測：入院后15天（2018年11月13日）行IDH1/2、染 色 體1p/19q、TERT、MGMT、BRAFV600E分子病理學(xué)檢查。結(jié)果顯示，IDH1/2、TERT、BRAFV600E基因無變異，染色體1p/19q無缺失，MGMT未甲基化?；颊吖沧≡?1天，出院時可見手術(shù)切口愈合良好，體格檢查未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。出院后2天（2018年11月21日）將患者病理標(biāo)本送至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科進一步行上皮型鈣黏附蛋白（E-cadherin）、孕激素受體（PR）、SOX10、L1細胞黏附分子（L1CAM）、D2-40免疫組化染色。結(jié)果顯示，腫瘤細胞胞核表達PR，胞質(zhì)表達E-cadherin，不表達SOX10、L1CAM和D2-40（圖4）。病理診斷為腦膜上皮起源的上皮型腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生。出院后30天（2018年12月19日）將患者病理標(biāo)本送至上海阿克曼醫(yī)學(xué)檢驗所進一步行KRAS、BRAFV600E、NRAS和神經(jīng)纖維瘤病2型（NF2）基因檢測。結(jié)果顯示，NF2基因缺失（圖5），KRAS、BRAFV600E、NRAS基因無變異。最終診斷為腦膜上皮起源的上皮型腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生。7個月后（2020年7月15日），患者病理標(biāo)本于我院行生長抑素受體2（SSTR2）、SOX10、HMB45、Melan-A免疫組化染色，以及高碘酸-雪夫（PAS）染色。結(jié)果顯示，腫瘤細胞胞質(zhì)部分表達SSTR2；黑色素細胞胞核個別表達SOX10、胞質(zhì)個別表達HMB45，不表達Melan-A（圖6）；PAS染色呈黑色素顆粒陽性（圖7）?；颊咝g(shù)后未予放化療，于術(shù)后14個月復(fù)查頭部MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪至今20個月，生存狀態(tài)良好。

圖2 光學(xué)顯微鏡觀察所見 HE染色 2a 腫瘤細胞圍繞血管呈乳頭狀排列 低倍放大 2b 腫瘤細胞呈團片狀分布 低倍放大 2c 可見真性腫瘤包膜 低倍放大 2d 可見瘤巨細胞，多形性明顯 高倍放大 2e 可見核內(nèi)包涵體 高倍放大 2f色素細胞胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素顆粒形成，并可見散在砂粒體 高倍放大Figure 2 Optical microscopy findings HE staining The tumor cells were around blood vessels characterized by a prominent pseudopapillary architecture(Panel 2a).Low power magnified The tumor cells were distributed in patches(Panel 2b).Low power magnified Ture tumor capsule was seen(Panel 2c).Low power magnified Giant tumor cells showed pleomorphic obviously(Panel 2d).High power magnified The cell with intranuclear inclusion was seen(Panel 2e).High power magnified The pigmented cells consisted of dark,fine pigment granules and scattered psammoma bodies were seen(Panel 2f).High power magnified

圖6 光學(xué)顯微鏡觀察所見 免疫組化染色（EnVision二步法） 高倍放大 6a 色素細胞胞核SOX10陽性 6b 色素細胞胞質(zhì)HMB45陽性 6c 腫瘤細胞胞質(zhì)SSTR2部分陽性 圖7 光學(xué)顯微鏡觀察顯示，黑色素顆粒PAS染色呈陽性 PAS染色 高倍放大Figure 6 Optical microscopy findings Immunohistochemical staining(EnVision) High power magnified The pigmented cells nucleus were immunopositive for SOX10(Panel 6a).The pigmented cells cytoplasm were immunopositive for HMB45(Panel 6b).SSTR2 immunoreactivity in tumor cells cytoplasm partially(Panel 6c).Figure 7 Optical microscopy showed pigment granules cells were stained with PAS.PAS staining High power magnified

討 論

黑色素細胞移殖最早見于乳腺癌，由Azzopardi和Eusebi［12］首次報告，定義為腫瘤組織中存在樹突狀黑色素細胞。目前，可見于多種腫瘤，例如卵巢癌［13］、外 耳道鱗 狀細胞癌［14］、肝內(nèi)膽 管癌［15］等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)含黑色素細胞的腫瘤主要包括原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細胞病變［1］、黑色素性神經(jīng)鞘瘤［2-3］、黑色素性髓母細胞瘤［4-5］以及不同類型的黑色素性膠質(zhì)瘤（例如黑色素性多形性黃色星形細胞瘤［6-7］、黑色素性室管膜瘤［8］），而腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生在世界范圍內(nèi)僅檢索到3例［9-11］，均為女性，年齡分別為70、6和29歲，跨度較大，分別為非洲裔美國人、日本人和西班牙人，腫瘤位于額頂部、顱中窩和小腦幕；本文患者為第4例報道，女性，24歲，腫瘤位于左側(cè)枕葉。4例患者的臨床資料參見表1。腦膜瘤女性患病率高于男性［16］，可能是由于雌激素刺激皮膚黑色素細胞增殖［17］，因此性別因素有可能為其致病因素，目前4例患者均為女性，也支持這一觀點。Dehghan Harati等［11］在尸檢中發(fā)現(xiàn)，西班牙裔和非洲裔美國人軟腦膜樹突狀黑色素細胞比例高于白種人，考慮種族因素也是其致病因素，非白種人更易發(fā)生黑色素細胞移殖性增生。Masui等［10］的免疫組化染色結(jié)果顯示，黑色素細胞表達S-100，但不表達EMA和HMB45；超微結(jié)構(gòu)觀察可見定殖于腦膜瘤中的黑色素細胞含有豐富的次生黑色素小體（即黑色素顆粒），與非腫瘤性成熟黑色素細胞一致。HMB45呈陽性表明黑色素細胞含 有 不 成 熟 的 黑 色 素 小 體［18］，Nestor等［9］和Dehghan Harati等［11］報告的病例及本文病例均顯示黑色素細胞表達HMB45。這種顯著的增殖和浸潤可能是由于黑色素細胞反應(yīng)性增生及其在腫瘤組織中移殖。黑色素細胞優(yōu)先定殖于延髓腹側(cè)軟腦膜，可以延伸至延髓和眶部腦回皮質(zhì)，Nestor等［9］和Masui等［10］報告的2例患者腫瘤位于小腦幕和顱中窩，均靠近延髓腹外側(cè)［10-11］，支持黑色素細胞直接移殖假說。Nestor等［9］報告的病例和本文病例腫瘤分別位于額頂葉和枕葉，是否黑色素細胞移殖前已有黑色素細胞增生或二者共同作用，目前尚未闡明。

表1 4例腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生患者的臨床資料Table 1.Basic demographic,clinical features and auxiliary examinations of the 4 meningioma associated with reactive hyerplasia and colonization of melanocytes patients

Xiong等［7］報告的黑色素分為兩種類型，一種為源自神經(jīng)嵴的黑素體黑色素，一種為神經(jīng)分泌的神經(jīng)黑素。神經(jīng)黑素是兒茶酚胺突觸形成過程中前體自身氧化的產(chǎn)物，通常見于黑質(zhì)和藍斑的特定神經(jīng)元。筆者總結(jié)回顧7例黑色素性神經(jīng)上皮腫瘤，其中4例多形性黃色瘤型星形細胞瘤、1例節(jié)細胞膠質(zhì)瘤和1例膠質(zhì)肉瘤電子顯微鏡提示黑素體黑色素，余1例毛細胞型星形細胞瘤提示神經(jīng)黑素且PAS染色陽性［19］。本文患者PAS染色亦呈陽性，證實為神經(jīng)黑素。文獻報道的3例腦膜瘤均診斷為WHOⅡ級的不典型腦膜瘤［9-11］，2例有腦組織浸潤、1例有骨侵犯，本文患者病理診斷為WHOⅠ級的腦膜皮細胞型腦膜瘤，雖然局部可見少量腦組織，但腫瘤并未浸潤腦組織；組織學(xué)形態(tài)可見腫瘤細胞圍繞血管呈乳頭狀排列，應(yīng)注意與乳頭狀腦膜瘤、室管膜瘤等相鑒別：從核分裂象和Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)看，未達到WHOⅢ級的乳頭狀腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHOⅠ級腦膜瘤存在這種乳頭狀結(jié)構(gòu)特點的形態(tài)十分罕見；免疫組化染色，EMA無核旁點狀陽性，且L1CAM、D2-40、CD99等室管膜瘤標(biāo)志物均為陰性，因此可排除室管膜瘤。還可見具有多形核的瘤巨細胞，除常見于微囊型腦膜瘤外，其他類型腦膜瘤均較罕見。大體標(biāo)本可見包膜，于鏡下可見腫瘤的真性包膜且存在砂粒體及核內(nèi)包涵體，支持腦膜瘤的組織學(xué)形態(tài)特點，免疫組化染色顯示腫瘤細胞E-cadherin、PR、Vim、EGFR呈陽性，SSTR2、S-100、GFAP部分呈陽性，HMB45、Melan-A、EMA、SOX10、L1CAM、D2-40、Olig-2、CD99均呈陰性，而色素細胞SOX10、HMB45呈陽性，PR呈陰性，提示色素細胞來源于黑色素細胞，并非腦膜皮細胞。雖然GFAP是膠質(zhì)源性腫瘤的特異性標(biāo)志物，但也有腦膜瘤表達GFAP的報道［20］。雖然免疫組化染色排除原發(fā)性黑色素細胞腫瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤和黑色素性室管膜瘤，但不表達腦膜瘤的特異性標(biāo)志物EMA，SSTR2僅部分表達，NF2基因檢測其缺失占比達10%，提示NF2基因缺失。有文獻報道，約60%的散發(fā)性腦膜瘤存在NF2基因缺失［16］。Battu等［21］發(fā)現(xiàn)，兒童腦膜瘤NF2基因缺失達10%，且NF2基因缺失的腦膜瘤更具侵襲性。腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他含黑色素細胞的腫瘤相鑒別。（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細胞病變：系起源于腦膜黑色素細胞的一組病變，如彌漫性黑色素細胞增多癥、黑色素細胞瘤、惡性黑色素瘤等，大體標(biāo)本可見腦膜呈深黑色，組織學(xué)形態(tài)腫瘤細胞呈梭形、上皮樣或多形性，核仁明顯，胞質(zhì)內(nèi)富含黑色素，惡性黑色素瘤還具有惡性組織學(xué)形態(tài)特征，核分裂象高，壞死、出血伴腦或脊髓實質(zhì)浸潤，免疫組化染色，HMB45、Melan-A呈陽性，可進一步行BRAFV600E基因變異檢測。（2）轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤：常見于青年人和老年人，體表可見原發(fā)灶，腦內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，常位于大腦表淺的腦實質(zhì)內(nèi)，累及腦膜，因伴出血、壞死，周圍腦水腫明顯；組織學(xué)形態(tài)多樣，可呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)內(nèi)?？梢姾谏仡w粒；免疫組化染色，HMB45、Melan-A呈陽性，探尋原發(fā)灶是關(guān)鍵。（3）黑色素性室管膜瘤：組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為血管周圍假“菊形團”樣結(jié)構(gòu)、室管膜“菊形團”樣結(jié)構(gòu)和乳頭狀結(jié)構(gòu)，并可見散在黑色素細胞，腫瘤細胞表達EMA、GFAP、Vim，其中EMA為核旁點狀陽性。近期研究顯示，超過70%的兒童室管膜瘤和少部分成年室管膜瘤患者存在RELA基因融合，L1CAM是其異常融合的作用靶點［22］，故L1CAM免疫組化可資鑒別。（4）黑色素性神經(jīng)鞘瘤：組織學(xué)形態(tài)，腫瘤組織由含大量黑色素的梭形腫瘤細胞構(gòu)成，可見Antoni A區(qū)和B區(qū)交錯排列及典型的“柵欄”狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見較多的厚壁血管；免疫組化染色，腫瘤細胞表達Vim、SOX10、S-100。（5）黑色素性髓母細胞瘤：組織學(xué)形態(tài)可見較一致的圓形腫瘤細胞排列呈Homer-Wrigh“t菊形團”樣結(jié)構(gòu)，常伴明顯的胞核多形性和高核分裂象，為髓母細胞瘤的罕見類型，腫瘤組織內(nèi)可見立方形或低柱狀上皮細胞構(gòu)成的管狀或乳頭狀腺體，胞質(zhì)可見黑色素顆粒，可分化或兼有其他組織成分，如軟骨組織等，屬于高度惡性腫瘤；免疫組化染色，腫瘤細胞表達突觸素（Syn），Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)較高。（6）黑色素性多形性黃色瘤型星形細胞瘤：組織學(xué)形態(tài)以多形性細胞及黃色瘤樣細胞為其主要特征，伴胞質(zhì)內(nèi)可見

含黑色素顆粒的細胞；免疫組化染色，腫瘤細胞表達GFAP、CD34，網(wǎng)狀纖維染色可見網(wǎng)狀纖維圍繞腫瘤細胞，BRAFV600E變異率較高，可達66%［23］。

綜上所述，腦膜瘤伴黑色素細胞移殖性增生因其發(fā)病罕見，臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師對其認(rèn)識不足，易與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)含黑色素細胞的腫瘤相混淆，應(yīng)綜合其組織學(xué)形態(tài)、免疫組化染色和分子遺傳學(xué)特征做出正確的病理診斷。

志謝感謝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科汪寅教授對本文病例的會診

利益沖突無