周立濤 徐克平

根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，精細(xì)化管理已成為各級醫(yī)院的發(fā)展方向。一些醫(yī)院目前仍沿用粗放的經(jīng)驗管理模式，各職能部門之間缺少溝通和協(xié)作，這種模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展要求，探索更加完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已成為醫(yī)院的目標(biāo)[1-2]。為加強(qiáng)各部門之間的合作與溝通，醫(yī)院有必要引入項目管理理念，通過多部門協(xié)同模式，確保項目得以順利完成，利用項目管理方法來優(yōu)化院內(nèi)管理體系和服務(wù)流程，提升整體的運(yùn)行效率和精細(xì)化管理水平[3]。我院通過項目管理來解決院內(nèi)的各類空間規(guī)劃項目，協(xié)調(diào)解決空間建設(shè)過程中存在的各類跨部門問題，充分整合院內(nèi)的空間、人力、物資、設(shè)備等資源，提高了精細(xì)化管理水平?，F(xiàn)以我院3項空間建設(shè)項目為例，探討項目管理在公立醫(yī)院空間建設(shè)規(guī)劃中的應(yīng)用。

1 空間建設(shè)項目管理案例

1.1 皮膚科門診建設(shè)項目

我院為當(dāng)?shù)匾?guī)模較大的三級甲等綜合醫(yī)院，皮膚科年出院人數(shù)300余人，年門診量超過8萬，但診室面積僅260m2，空間資源嚴(yán)重不足，已不能滿足患者日益增長的就診需求，因此，科室申請對皮膚科門診進(jìn)行擴(kuò)建。醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)量管理處牽頭對皮膚科門診擴(kuò)建項目進(jìn)行立項，并從項目的背景、現(xiàn)狀、空間評估、預(yù)期回收年限等方面進(jìn)行全面評價。

運(yùn)營助理首先調(diào)研了該項目的背景及現(xiàn)狀：隨著人民生活水平的提高和對醫(yī)美需求的增長，國內(nèi)皮膚科市場發(fā)展較快，全國各大醫(yī)院都在大力發(fā)展皮膚美容業(yè)務(wù)。目前國內(nèi)取得醫(yī)療美容許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已增長至9 000余家，并仍然處于持續(xù)增長狀態(tài)，各級醫(yī)院均將皮膚科、整形美容科等列為重點(diǎn)發(fā)展科室。我院皮膚科病房僅7張床位，床位使用率為75%左右，約95%以上的收入來自門診收入。門診皮膚科改建前包括5間治療室、2間檢查室、4間診室以及數(shù)個輔助用房，很多治療及檢查設(shè)備集中在同一房間，空間資源極為緊缺。此外，近年皮膚科開展了很多醫(yī)美相關(guān)新技術(shù)，各種治療項目數(shù)量增長較快，但受空間制約，業(yè)務(wù)發(fā)展受到極大限制，門診擴(kuò)建勢在必行。根據(jù)科室提出的功能區(qū)域要求，運(yùn)營助理協(xié)助科室規(guī)劃了新的空間布局，包括8間治療室、3間檢查室、6間診室，以及化妝品不良反應(yīng)檢測室、庫房、淋浴室等?；瘖y品不良反應(yīng)檢測室主要用于斑貼試驗、化妝品監(jiān)測等；淋浴室主要用于患者各項操作治療前的患部清理；治療室包括水氧治療、點(diǎn)陣激光治療、CO2激光治療、微波治療、紅藍(lán)光治療、全倉紫外線治療等功能；檢查室包括伍德燈檢查、皮膚鏡檢查、真菌鏡檢查等功能；門診包含專病門診4間，普通門診2間，以滿足患者各類就診需求[4]。運(yùn)營助理與科室充分討論論證后，確定了最終需要購買的儀器設(shè)備，并根據(jù)預(yù)估工作量測算了項目建成以后的業(yè)務(wù)收入，在此基礎(chǔ)上運(yùn)營助理測算了項目的回收年限。項目投入金額包括儀器設(shè)備、辦公用品以及裝潢等所需金額；變動成本包含所有醫(yī)務(wù)人員薪資、材料費(fèi)、水電費(fèi)等；固定成本包括房屋和設(shè)備折舊、維修費(fèi)、行政管理費(fèi)；凈利等于業(yè)務(wù)收入減去變動和固定成本，最終根據(jù)以上數(shù)據(jù)計算出回收年限，即投入金額/（凈利+設(shè)備折舊）[5]。運(yùn)營助理根據(jù)各項數(shù)據(jù)測算出項目回收年限為15.8個月，無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還是社會效益來看，該項目都具有可行性。項目評估報告提交院黨委會討論通過后，擴(kuò)建工程在運(yùn)營助理的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下順利實(shí)施，目前該項目已完成，運(yùn)行良好，月均門診量從5 924人次/月上升至7 306人次/月，增長率達(dá)23.3%。

1.2 睡眠醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項目

睡眠醫(yī)學(xué)是呼吸科的重要組成部分，也是江蘇省三級綜合醫(yī)院重點(diǎn)專科必備項目，其涉及范圍包括睡眠障礙、五官科相關(guān)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、代謝性疾病、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等。目前國內(nèi)已有100多家醫(yī)院擁有獨(dú)立設(shè)置的睡眠科或醫(yī)學(xué)中心，如四川大學(xué)華西醫(yī)院、北大人民醫(yī)院等，還有2 000余個睡眠呼吸疾病診療室，但仍無法滿足日益增長的睡眠障礙患者的診療需求。我院呼吸科所屬的睡眠呼吸疾病診療室改建前僅有1張監(jiān)測床位，醫(yī)師為病房醫(yī)師兼職，無專職醫(yī)師，受空間條件限制，每天僅能完成1例多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，患者預(yù)約時間延長導(dǎo)致病源流失，睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展也進(jìn)入平臺期。

科室提出建設(shè)睡眠醫(yī)學(xué)中心的申請后，由運(yùn)營質(zhì)量管理處牽頭，對中心建設(shè)項目進(jìn)行評估。運(yùn)營助理通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全院因睡眠障礙就診的患者數(shù)量超過2 000人，每天約5.5人，且有逐年增長趨勢，根據(jù)此趨勢，與科室協(xié)商后規(guī)劃睡眠醫(yī)學(xué)中心需要建設(shè)監(jiān)測室6間，同時還需配置候診間、值班室、接待室、處置間及中央監(jiān)控室等。運(yùn)營助理與科室充分溝通后確定了睡眠醫(yī)學(xué)中心所需購買的設(shè)備，包括壓力滴定系統(tǒng)、CO2監(jiān)測系統(tǒng)、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)等，以及中間監(jiān)控室所需的服務(wù)器、監(jiān)視設(shè)備、硬盤等，并規(guī)劃了中心運(yùn)行的工作流程。參照前述方法，運(yùn)營助理測算出中心建設(shè)完成以后的回收年限為29.9個月，形成完整的項目評估報告后提交院黨委會[6]。睡眠醫(yī)學(xué)中心在運(yùn)營助理的協(xié)調(diào)下建成后，其建設(shè)規(guī)模在當(dāng)?shù)仡I(lǐng)先，極大地緩解了患者的診療需求，在提升學(xué)科知名度的同時也帶來了良好的經(jīng)濟(jì)效益。目前每月監(jiān)測數(shù)量已從30例增長至120例，未來監(jiān)測數(shù)量還將進(jìn)一步增長。

1.3 內(nèi)鏡中心建設(shè)項目

現(xiàn)代人日常生活中普遍缺乏鍛煉，作息無規(guī)律，且工作負(fù)荷較重，導(dǎo)致消化系統(tǒng)患者人數(shù)越來越多。國家最新癌癥報告中指出，國內(nèi)每年新增消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者在100萬例以上，但其早診早治率不足10%。要提高早期診斷的比例，改善患者預(yù)后，就必須提高消化道內(nèi)鏡檢查比例。因此，國內(nèi)還存在巨大的市場需求。我院內(nèi)鏡中心主要開展消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡檢查和手術(shù)，擴(kuò)建前總面積550m2，檢查室和手術(shù)室共7間，因房間數(shù)量不足，存在同一個房間由胃腸鏡檢查與其他胃腸鏡手術(shù)交叉使用情況。由于空間不足，且普通胃腸鏡檢查數(shù)量較多，每周只能安排1 ～ 2天時間為患者提供無痛鏡檢，導(dǎo)致患者預(yù)約時間較長，病源流失。因此，科室申請擴(kuò)建內(nèi)鏡中心。

運(yùn)營質(zhì)量管理處牽頭該項目的實(shí)施，由運(yùn)營助理與科室充分溝通并調(diào)研了既往的胃腸鏡檢查量和手術(shù)量數(shù)據(jù)，根據(jù)業(yè)務(wù)量增長趨勢規(guī)劃了新的內(nèi)鏡中心，包括檢查室8間、手術(shù)室2間，此外，還包括呼氣試驗、膠囊胃鏡檢查室、胃腸動力檢查室各1間，另外還設(shè)置了一些醫(yī)療輔助用房，擴(kuò)建后的總面積達(dá)880m2。在測算了業(yè)務(wù)收入、投資金額、成本等項目后計算出回收年限為19.2個月。內(nèi)鏡中心項目建成后運(yùn)行良好，現(xiàn)在月均檢查量由3 075臺上升至4 374臺，月均手術(shù)量從128臺上升至235臺，且每個工作日都可為患者提供無痛胃腸鏡檢查，無痛胃腸鏡檢查的比例超過50%，極大地滿足了患者的診療需求。新的內(nèi)鏡中心運(yùn)行期間，患者對胃腸鏡檢查尤其是無痛胃腸鏡檢查仍投訴較多，普遍反映檢查流程復(fù)雜，需要多次往返。運(yùn)營助理對流程進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)無痛胃腸鏡檢查流程從掛號到最后檢查完成需要掛號、開單、繳費(fèi)、預(yù)約、取藥、心電圖檢查、麻醉醫(yī)師評估等9個環(huán)節(jié)。通過對整個流程的時間軸進(jìn)行分析，有效時間占比（真正作業(yè)時間/流程總時間）僅27.7%。為簡化患者就診流程，運(yùn)營助理與各相關(guān)部門溝通后，將內(nèi)鏡檢查預(yù)約點(diǎn)、心電圖檢查及內(nèi)鏡檢查所需藥物領(lǐng)取均移至內(nèi)鏡中心，以減少患者往返次數(shù)。運(yùn)營助理對優(yōu)化后的流程再次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者檢查流程從9個環(huán)節(jié)縮短至7個環(huán)節(jié)，有效時間占比從27.7%提升至49.6%，流程得到優(yōu)化，患者投訴明顯減少。

2 討論

國內(nèi)很多醫(yī)院對精細(xì)化管理重視不足，條塊分割管理模式較為常見，在遇到需要跨部門協(xié)調(diào)解決的問題時，往往會發(fā)生落實(shí)不到位的情況。要想更好地應(yīng)對新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院就需要優(yōu)化醫(yī)院管理體系，探索創(chuàng)新模式，使各部門能更有效地運(yùn)轉(zhuǎn)，以提升醫(yī)院整體精細(xì)化管理水平[7]。醫(yī)院管理架構(gòu)較為復(fù)雜，工作中經(jīng)常遇到需要各職能部門協(xié)同完成的情況，但既往的管理模式容易導(dǎo)致部門間缺乏溝通，跨部門的工作落實(shí)不到位。針對這一問題，我院積極探索并設(shè)置起到樞紐作用的職能部門——運(yùn)營質(zhì)量管理處，培養(yǎng)運(yùn)營助理協(xié)助各職能部門與科室主任共同完成醫(yī)院日常管理工作[8]。

為進(jìn)一步提高管理效能，運(yùn)營助理在管理工作中引入項目管理工具。項目管理源自于企業(yè)中的工程集成管理，項目管理者將管理知識與專業(yè)技能運(yùn)用到管理工作中，把各種人員、方法和系統(tǒng)加以整合，對流程中的各個步驟包括計劃到實(shí)施全過程進(jìn)行統(tǒng)籌、組織、指揮、控制和評價，以達(dá)成特定目標(biāo)[9]。醫(yī)院的管理項目，大到公立醫(yī)院績效考核、等級醫(yī)院評審，小到空間規(guī)劃、流程改善、人力增編等，都可以采用項目管理來完成。其中空間規(guī)劃項目既往在醫(yī)院實(shí)施過程中因涉及設(shè)備處、總務(wù)處、基建辦等多個部門，臨床科室在申請空間改造過程中，需要多次往返于各個部門協(xié)調(diào)，導(dǎo)致項目進(jìn)度緩慢。為提高整體工作效率，醫(yī)院成立運(yùn)營質(zhì)量管理處并由各科室運(yùn)營助理負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和規(guī)劃，做好各部門之間溝通的橋梁。在涉及空間建設(shè)、資源配置、流程改善等跨部門項目時，由運(yùn)營質(zhì)量管理處牽頭，其他部門配合實(shí)施，其中空間規(guī)劃項目流程見圖1。上述3個空間建設(shè)規(guī)劃項目的推進(jìn)均體現(xiàn)了項目管理理念，首先運(yùn)營助理調(diào)研項目的背景、現(xiàn)狀，與科室充分溝通后確定項目需要的空間大小及各功能區(qū)域，計算設(shè)備投入、投資效益、回收年限等；項目實(shí)施過程中協(xié)調(diào)各職能部門，保證項目進(jìn)度按時完成；項目完成后對運(yùn)行過程中流程不完善的地方進(jìn)行調(diào)研并持續(xù)改進(jìn)，從而完成了項目的全流程管理[10]。

圖1 空間規(guī)劃項目流程

在項目具體開展中仍然存在一些問題，如在跨部門工作的協(xié)調(diào)過程中，項目組成員對項目管理理論認(rèn)識欠缺，運(yùn)營助理協(xié)調(diào)困難，因此，強(qiáng)化項目管理的理論學(xué)習(xí)和思維模式，提升精細(xì)化管理水平是各部門管理者今后努力的方向。上述項目的完成使各部門的業(yè)務(wù)量，如皮膚科門診的門診量、睡眠醫(yī)學(xué)中心的監(jiān)測量以及內(nèi)鏡中心的檢查量和手術(shù)量均較前明顯增長。通過項目的全過程管理，有效解決了跨部門管理工作效率低下的問題，不僅提高了醫(yī)院整體運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，也通過以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的項目論證減少了資源浪費(fèi)，使醫(yī)院有限的資源得到了最大化利用，從而全面提升了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。