魯文婷 何梅 羅偉 周小清

伴隨公立醫(yī)院改革不斷深入，績效評價體系日趨成為醫(yī)院管理者關注的重要內容。公立醫(yī)院的績效評價體系在完善和提高醫(yī)院管理水平的同時，可提高公立醫(yī)院公益性，是促進醫(yī)院高質量發(fā)展的重要手段。

醫(yī)生是醫(yī)院日常工作的核心群體，公立醫(yī)院醫(yī)生績效評價需要注重醫(yī)生個體的貢獻和成績，在分配中體現公平公正、獎懲結合，以調動醫(yī)生工作積極性。目前，較為常用的醫(yī)生績效評價包括疾病診斷相關分組(diagnosis related groups, DRGs)、醫(yī)療行為賦值法、以資源為基礎的相對價值評比率(resource-based relative value scale, RBRVS)、關鍵績效指標法(key performance indicator method, KPI)、平衡記分卡(balanced score card, BSC)[1-6]等。本著多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的原則，醫(yī)院需要探索適合自身的，并且能夠融合醫(yī)院目標與醫(yī)生績效、評估醫(yī)生勞動成果、體現醫(yī)生勞動價值的績效評價體系。

1 績效改革的背景

為實現崗位績效工資制度下的“同崗同薪同待遇”，公立醫(yī)院在規(guī)模擴張階段多選擇以收支結余為主體的績效分配管理方式[7]，把工作量和工作質量等作為輔助的考核內容，這種績效分配模式，已經不能適應目前公立醫(yī)院以質量效益為核心的發(fā)展要求，不利于公立醫(yī)院發(fā)揮新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的“公益性”功能[8]，很難體現醫(yī)生的勞動價值、行業(yè)風險和醫(yī)療技術水平進步。目前，DRGs診斷分組相關工具被廣泛地應用于醫(yī)院績效考核中，2017年，北京市醫(yī)管局運用DRGs指標對22家市屬醫(yī)院進行績效考核，選取了DRGs組的有效占比、病例組合指數(Case-Mix Index, CMI)、效率指數、低風險組死亡等指標，顯示市屬醫(yī)院及相關臨床?？频尼t(yī)療能力逐年提高[9]。北京友誼醫(yī)院采用門診醫(yī)療行為賦值方法，建立了崗位管理績效考核與分配的新機制，提升了院內精細化管理水平和門診單元的工作量、工作效率、工作質量[10]。公立醫(yī)院亟需探索一條能夠體現醫(yī)務人員知識價值和崗位價值、工作量和工作質量差異的、適合自身發(fā)展的績效評價路徑。

2 績效改革的實施方法

2.1 數據測算與崗位評估

2018年上半年開始，第三方績效評估公司入駐醫(yī)院，對各臨床科室日常運行基本情況開展調研，并對設有日間病房、輔檢輔治等特殊診療服務的科室人員開展訪談，結合醫(yī)院工作特點，確定符合醫(yī)院發(fā)展需要和科室運行現狀的崗位業(yè)績計算方法；接著采用DRGs相關工具對近3年的病案首頁進行DRGs和績效數據測算，采用RBRVS方法從體力消耗、技術難度、工作時間、腦力付出、精神壓力、醫(yī)療風險、身體危害、耗材成本8個方面對不同門診診療項目進行測評，得到門診醫(yī)療行為賦值得分。

2.2 科室績效評價

科室崗位醫(yī)療業(yè)績主要由住院診療成果、門診診療成果、綜合目標考核3部分構成。

住院診療成果的認定以工作量和工作難度為基礎，借助DRGs分組管理工具，以出院病案的病歷組合指數(CMI)、出院病人數量、總權重值為考核基點，全面考慮學科特點、時間和費用消耗等因素計算科室績效點值（weight值）。CMI值代表醫(yī)院診療技術難度水平，CMI值的高低反映了醫(yī)院診療技術和服務能力的高低[11]，由于DRGs工具主要依據疾病的資源消耗，即費用消耗進行入組并計算CMI值，為進一步落實好三級公立醫(yī)院績效考核要求，計算科室績效點值時剔除了西藥費用、耗材費用因素，主要通過醫(yī)療服務收入體現住院診療成果。

門診診療成果認定包括診療人次和醫(yī)療行為賦值兩部分，診療人次代表醫(yī)生的工作量，醫(yī)療行為賦值即根據門診醫(yī)療行為的體力消耗、技術難度、工作時間、腦力付出、精神壓力、醫(yī)療風險、身體危害、耗材成本等8個方面為醫(yī)生門診醫(yī)療行為進行打分賦值，相關科室均參與打分。門診醫(yī)療行為主要包括門診診斷、檢查、治療、檢查結果的判讀等，不對門診西藥處方和耗材處方進行賦值，醫(yī)療行為賦值方法體現了醫(yī)生工作難易、復雜程度，對門診疑難病人診療的激勵力度更大，使醫(yī)務人員的技術和勞動價值得到體現。

綜合目標考核采用缺陷考核方法，參照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《三級公立醫(yī)院績效考核指標》，重點從醫(yī)療質量和運營效率兩方面入手，考核科室的功能定位與資源效率、收支結構、醫(yī)保費用控制、質量安全、醫(yī)院感染管理、門診服務流程、人才培養(yǎng)、滿意度等情況。通過調整指標權重，使科室目標與醫(yī)院戰(zhàn)略相一致，對上述多維度目標進行缺陷考核，起到規(guī)范科室運營管理的作用。

2.3 責任組績效評價

科室內部績效分配以責任組為單元，參照責任組醫(yī)療業(yè)績分配績效；責任組內按照崗位評估結果劃分各類崗級，醫(yī)生競聘上崗，按照崗位系數分配責任組內醫(yī)生績效。

責任組醫(yī)療業(yè)績指標包括責任組的住院診療成果、組內醫(yī)生門診診療成果，與科室績效評價方式相同；根據科室內部管理需要，建立綜合考核指標體系，包括醫(yī)療質量、運營效率、醫(yī)德醫(yī)風、資源配置、科研項目等[12-13]，責任組醫(yī)療業(yè)績考核指標示例見表1。

表1 責任組醫(yī)療業(yè)績考核指標

責任組內部根據醫(yī)生的崗位級別、個人能級分配績效。責任組內醫(yī)生崗位的設置參考主診醫(yī)師負責制，包括一級醫(yī)生（組長）、二級醫(yī)生、三級醫(yī)生，在前期數據測算與實地訪談的基礎上，確定了適合崗位工作量和工作難度的績效系數，責任組內采用競聘上崗，主要崗位及系數見表2。

表2 主要崗位及系數

同時在績效評價體系中加入醫(yī)生能級系數指標，按照醫(yī)生職稱、任職年限、診療能力、學術水平等指標評定醫(yī)生能級系數，將能級與崗位級別相結合，占比10%左右，為醫(yī)生搭建持續(xù)發(fā)展的職業(yè)生涯體系，能級系數評定見表3。

表3 醫(yī)生能級系數

2.4 評價體系試點與改進

將績效指標評價體系應用于試點醫(yī)院，在實施過程中，在績效管理部門與臨床科室之間建立雙向溝通機制，黨委書記擔任績效改革小組組長，各部門主任全程參與，每月組織召開績效改革項目推進會，及時解決反饋中收到的問題，通過交流，不斷推動績效評價體系改進，形成PDCA閉環(huán)，逐步構建有重點、有內涵、公開、透明的績效評價體系。

3 應用效果評價

3.1 醫(yī)療服務工作量和服務效率提高

通過對醫(yī)療服務工作量和服務效率相關考核指標的不斷調整，績效改革激勵了科室，提高了診療活動的工作量和效率。2019年與績效改革前的2017年相比，全院門急診人次、出院人次、手術臺次等工作量指標均有明顯上升；參與績效改革的臨床科室中，94.0%的科室門急診人次數量相對上升，90.6%的科室出院人次數相對上升；手術科室中，86.7%的科室手術臺次相對上升。工作效率方面，2019年85.3%的科室平均住院日相對2017年有所下降，全院平均住院日下降0.9天。

3.2 醫(yī)療服務難度提升助力分級診療政策落實

基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價體系，其門診病人復雜程度和出院病人診療難度是影響評價結果的關鍵，收治疑難危重病人有利于提高責任組績效考核分數。在新的績效評價體系影響下，全院疑難危重癥病人比例提高了13.6個百分點，86.0%的科室在2019年其疑難危重病人比例相對2017年有所上升。醫(yī)院CMI值實現連續(xù)3年上升。

3.3 規(guī)范科室管理并在科室內形成良性競爭

通過績效改革，倒逼科室開展規(guī)范、合理的醫(yī)療責任組劃分，內科20 ～ 25張床為一組、外科15 ～20張床為一組，規(guī)定了每個責任組的人員構成、工作方式和責任組的修改流程，解決了長期存在的部分科室床位、人員分配不合理的問題。同時，在科內責任組間形成了“比學趕超”的良好氛圍，績效較差的責任組長主動查找自身問題，尋求解決方案。

3.4 完善崗位管理制度和職業(yè)生涯體系

在新的績效評價體系下，醫(yī)院建立了完善的崗位管理制度，崗位聘任與職稱聘任分開，既解決了高年資、高職稱醫(yī)生難以管理的問題，也為年輕醫(yī)生搭建了職業(yè)上升通道，在職稱聘任的基礎上，搭建起了更具激勵性的職業(yè)生涯體系。2020年醫(yī)院共有44歲以下的青年主任和醫(yī)療組長44人，占41.4%，與2018年相比提高了18.8個百分點。

4 討論

4.1 基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價著重體現醫(yī)務人員勞動價值

基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價在醫(yī)院信息系統的支持下，應用DRGs工具評價住院業(yè)績，應用門診醫(yī)療行為賦值方法評價門診業(yè)績，二者相結合對不同崗位醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)績進行直接、量化的評價。該評價體系在住院、門診業(yè)績的評價過程中，剔除了藥品、耗材對績效結果的影響，以診療業(yè)績?yōu)榛A，著重體現醫(yī)務人員勞動價值；同時在綜合目標考核中將藥品、耗材使用情況作為控制性指標，持續(xù)監(jiān)控指標變化情況，由運營管理科有針對性地開展督導。

4.2 病案首頁質量是醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績考核的基礎

完整的病案首頁和準確的ICD編碼是DRGs分組的基礎[14]，也是醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績考核的基礎，在這一績效評價體系的影響下，全院對病案首頁填寫質量和病案首頁編碼質量的重視程度明顯提升?？冃Э己瞬块T、醫(yī)務處、臨床科室應加強與病案科的溝通協作，提升臨床醫(yī)生對病案首頁的重視程度，從多渠道為病案編碼人員提供學習培訓的機會，對臨床科室開展病案首頁填寫的專項培訓，提升臨床醫(yī)生對病案首頁與疾病編碼的認知與重視程度，不斷提升醫(yī)院病案首頁質量。

4.3 基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價能夠完善醫(yī)院及科室管理

基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價體系經過1年多的實踐應用，科室間、科室內的收入差距逐漸拉大，績效激勵效果明顯，提高了醫(yī)生工作的積極性和工作效率。有利于今后科室拓展學科優(yōu)勢，提高病種難度和床位周轉率。對于弱勢亞專業(yè)，應在提供學習進修機會、人才引進等方面給予政策傾斜；應認真執(zhí)行責任組長競爭上崗制度，選擇有能力、有干勁的醫(yī)生擔任責任組長。為了提升醫(yī)院的整體競爭力，履行三級公立醫(yī)院的社會責任，醫(yī)院層面正逐步探索設立醫(yī)事助理、科室經營助理等崗位，以幫助科室提高服務效率和診療難度。