吳圣潔 管燕

醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(Healthcare Information and Management Systems Society, HIMSS)創(chuàng)設(shè)于1961年，是一家致力于通過信息技術(shù)提高醫(yī)療水平，保證病人安全的非營利性組織，并于2006年建立電子病歷應(yīng)用模型(EMR Adoption Model, EMRAM)[1]。HIMSS評審主要圍繞電子病歷系統(tǒng)展開，該標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)的不僅僅是技術(shù)，還有這些技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用效果，即如何利用技術(shù)為病人服務(wù)，為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)。HIMSS根據(jù)實(shí)現(xiàn)功能的不同將電子病歷應(yīng)用水平劃分為0～7級共8個(gè)等級[2]。而醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)是在潔凈環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)人員（也包括護(hù)理人員）嚴(yán)格按照操作規(guī)程，對包括全腸外營養(yǎng)液(total parenteral nutrition, TPN)、普通藥物、抗菌藥物以及危害藥品在內(nèi)的藥物進(jìn)行集中審核和調(diào)配的部門[3]。在通過HIMSS 6級評審后，我院PIVAS在實(shí)際工作過程中仍然存在著藥師審方過程不夠精細(xì)化、個(gè)體化，各個(gè)用藥閉環(huán)之間的信息不流通等問題。為此，我院PIVAS借助于HIMSS 7級評審之際，提升信息化服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)病人靜脈輸注藥物的全程可追溯，以保障病人個(gè)體化藥物使用。

1 醫(yī)院PIVAS信息化服務(wù)現(xiàn)狀及存在的問題

我院PIVAS內(nèi)設(shè)的自動審方系統(tǒng)使復(fù)雜繁瑣的醫(yī)囑審核工作變得相對簡單高效。審方系統(tǒng)按時(shí)自動獲取醫(yī)囑，審核包括醫(yī)囑重復(fù)、用法用量不適宜、藥物相互作用以及溶媒選擇不當(dāng)?shù)扔袉栴}的醫(yī)囑信息。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，審方系統(tǒng)會對存在問題的醫(yī)囑用顏色標(biāo)識。而藥師則根據(jù)自動審方系統(tǒng)的提示再次確認(rèn)問題醫(yī)囑，進(jìn)一步判斷是否予以攔截。我院PIVAS在HIMSS 6級評審的標(biāo)準(zhǔn)（表1）上實(shí)現(xiàn)了臨床合理用藥決策支持系統(tǒng)與審方系統(tǒng)的對接，當(dāng)藥師在進(jìn)一步審核問題醫(yī)囑時(shí)可以調(diào)取相應(yīng)的國內(nèi)外指南、專家共識以及對應(yīng)的藥品說明書，便于藥師在審核問題醫(yī)囑時(shí)更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，保障病人的用藥安全，具體流程見圖1。同時(shí)，臨床合理用藥決策支持系統(tǒng)定期進(jìn)行更新，以保證信息的準(zhǔn)確可靠。

圖1 PIVAS醫(yī)囑審核流程

表1 HIMSS EMRAM評級標(biāo)準(zhǔn)

在PIVAS內(nèi)部，通過與發(fā)藥系統(tǒng)相連接智能擺藥系統(tǒng)、軌道傳送系統(tǒng)以及軌道物流系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了擺藥智能化、進(jìn)倉智能化以及配送智能化；借助于二維碼技術(shù)，對從藥品收費(fèi)開始的每一環(huán)節(jié)通過EDA掃描標(biāo)簽上的二維碼記錄相應(yīng)節(jié)點(diǎn)信息，實(shí)現(xiàn)從藥品調(diào)劑閉環(huán)、藥品配送閉環(huán)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑閉環(huán)以及病人用藥閉環(huán)在內(nèi)的多個(gè)用藥閉環(huán)，保證靜脈輸液成品的可控性和可追溯性。但在實(shí)際工作中，由于醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享存在障礙，PIVAS藥師在醫(yī)囑審核時(shí)不能及時(shí)了解病人的個(gè)體化信息，導(dǎo)致醫(yī)囑審核過程中仍較為粗放，不能給予個(gè)體化的用藥建議，例如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥禁忌，對于肝腎功能不全的病人不能很好地給出用藥劑量調(diào)整的建議等，使PIVAS藥師提供的藥學(xué)服務(wù)不夠精細(xì)化及個(gè)體化。與此同時(shí)，盡管目前實(shí)現(xiàn)了多個(gè)環(huán)節(jié)的用藥閉環(huán)，但是各個(gè)環(huán)節(jié)之間的信息不流通，使得PIVAS藥師不能及時(shí)了解護(hù)士藥品接收情況、病人實(shí)際用藥情況，從而影響病人后續(xù)藥物的使用，給病人造成不便。為此，在醫(yī)院積極提高醫(yī)療服務(wù)水平，創(chuàng)建HIMSS 7級信息化平臺之際，PIVAS進(jìn)一步完善了信息服務(wù)系統(tǒng)，妥善解決了上述存在的問題。

2 HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院PIVAS信息化服務(wù)實(shí)踐結(jié)果

在醫(yī)院積極創(chuàng)建HIMSS 7級信息化平臺之際，PIVAS將原有的自動審方系統(tǒng)和臨床、護(hù)理的醫(yī)療文書數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行對接，藥師在審方過程中可以隨時(shí)瀏覽病人病歷文書、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，在原有的保證病人靜脈輸注藥物使用安全、有效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評估病人靜脈輸液藥物使用的適宜性，并給予醫(yī)生、護(hù)士個(gè)體化用藥建議，包括是否存在用藥禁忌、是否需要調(diào)整劑量、是否換用其他藥物、是否調(diào)整藥物滴注速度、選擇中心靜脈還是外周靜脈給藥等，使PIVAS藥師的藥學(xué)服務(wù)更加精細(xì)化、個(gè)體化，并充分滲透到病人用藥的全過程。對于原有的審方流程也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，見圖2。

圖2 HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)下PIVAS醫(yī)囑審核流程

我院PIVAS通過與醫(yī)院IT部門合作，借助已有的二維碼技術(shù)，將原先的藥品調(diào)劑閉環(huán)、藥品配送閉環(huán)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑閉環(huán)以及病人用藥閉環(huán)等各個(gè)獨(dú)立閉環(huán)的數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，解決了諸如醫(yī)生不能及時(shí)了解病人靜脈輸注藥物醫(yī)囑的審核、執(zhí)行情況，護(hù)士不能了解藥品的收費(fèi)、發(fā)送情況，藥師不能及時(shí)了解護(hù)士簽收、執(zhí)行藥品情況等不便。實(shí)現(xiàn)從醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑到病人實(shí)際使用靜脈輸液成品的用藥全閉環(huán)，見圖3，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生開具正確的藥品，在正確的時(shí)間，按照正確的途徑和劑量用于正確的病人。用藥全閉環(huán)實(shí)行后，醫(yī)生、藥師、護(hù)士可以實(shí)時(shí)獲取特定藥品流轉(zhuǎn)過程中的情況，包括發(fā)生環(huán)節(jié)、操作人、操作時(shí)間、操作內(nèi)容以及操作結(jié)果等信息，便于及時(shí)做出判斷和調(diào)整，必要時(shí)可以直接聯(lián)系相應(yīng)的操作人了解情況，保證每份藥物用藥閉環(huán)的實(shí)現(xiàn)。

圖3 HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院用藥流程全閉環(huán)

得益于用藥閉環(huán)的實(shí)現(xiàn)以及PIVAS全覆蓋的視頻監(jiān)控系統(tǒng)，為在發(fā)生靜脈用藥集中調(diào)配發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)運(yùn)用追蹤方法學(xué)(tracer methodology, TM)[4]明確差錯(cuò)環(huán)節(jié)提供便利。當(dāng)PIVAS藥師在發(fā)現(xiàn)調(diào)配藥物存在差錯(cuò)的可能時(shí)，及時(shí)通過用藥閉環(huán)系統(tǒng)了解藥物所處的狀態(tài)，定向攔截，以免可能存在差錯(cuò)的成品輸液用于病人，造成不必要的醫(yī)療糾紛。同時(shí)，藥師針對該份差錯(cuò)液體逆向追蹤，按照藥物從出倉到審方的順序，對于可能出現(xiàn)的差錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一分析，以進(jìn)一步排除同一批次其他錯(cuò)誤輸液的可能。通過借助PIVAS的視頻監(jiān)控系統(tǒng)，藥師能夠迅速發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)環(huán)節(jié)，及時(shí)處理，極大地提高了藥師識別差錯(cuò)的正確率和縮短差錯(cuò)處理的時(shí)間。先前的研究表明，借助于視頻監(jiān)控系統(tǒng)可以有效地減少發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)環(huán)節(jié)的時(shí)間，提高差錯(cuò)識別的正確率[5]，減少不必要的藥品損耗，同時(shí)避免錯(cuò)誤藥物用至病人體內(nèi)造成不必要的傷害。當(dāng)找到產(chǎn)生差錯(cuò)的原因，有效落實(shí)責(zé)任制度，對在逆向追蹤發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)或可能引起差錯(cuò)的環(huán)節(jié)利用PDCA (Plan-Do-Check-Action)循環(huán)來持續(xù)改進(jìn)[6]。實(shí)施用藥全閉環(huán)，使用藥醫(yī)囑從開具到調(diào)配到執(zhí)行的每一個(gè)環(huán)節(jié)都易于監(jiān)測和控制，配合以逆向追蹤分析和PCDA循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)，有效降低差錯(cuò)率，保證病人用藥安全、及時(shí)，符合HIMSS致力于提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3 討論

3.1 HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院PIVAS信息化服務(wù)特色

HIMSS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)旨在通過信息技術(shù)提高醫(yī)療水平，從而保證病人安全。為了進(jìn)一步提高我院的醫(yī)療服務(wù)水平，全面符合HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)，我院進(jìn)一步完善了信息服務(wù)系統(tǒng)，并于2017年順利通過HIMSS 7級的評審，成為全國首家通過HIMSS 7級評審的公立三級甲等醫(yī)院，這也為提高PIVAS的信息化服務(wù)水平提供了契機(jī)，并將PIVAS的自動審方系統(tǒng)與全院醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行連接，藥師在審方過程中可以隨時(shí)獲取病人的既往病歷信息、用藥信息、不良反應(yīng)信息以及實(shí)時(shí)更新的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等相應(yīng)內(nèi)容，使藥師在審核病人靜脈用藥醫(yī)囑正確性、安全性的基礎(chǔ)上更加著眼于判斷評價(jià)病人用藥的合理性以及個(gè)體化給藥，實(shí)現(xiàn)藥師從原先單純藥品供應(yīng)到以病人為中心的全面藥學(xué)服務(wù)的職能轉(zhuǎn)變，更加有效地保障病人用藥的安全、有效、適宜、合理。其次，在原先二維碼技術(shù)的基礎(chǔ)上，串聯(lián)起之前相互獨(dú)立的用藥閉環(huán)，形成從醫(yī)生開具醫(yī)囑到病人實(shí)際使用藥物的完整的用藥大閉環(huán)，閉環(huán)流程和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院文獻(xiàn)報(bào)道的流程大致相仿[7]，但是研究依托于用藥閉環(huán)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)互通，使包括臨床醫(yī)生、藥學(xué)部藥師以及護(hù)理部護(hù)士在內(nèi)的人員可以通過獨(dú)立的工作平臺系統(tǒng)隨時(shí)了解特定靜脈輸注藥物目前的狀態(tài)，便于在必要時(shí)做出及時(shí)調(diào)整，保證病人用藥及時(shí)。對于PIVAS藥師而言，當(dāng)出現(xiàn)可能存在差錯(cuò)的靜脈輸液成品時(shí)，可以通過用藥閉環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行定位并及時(shí)攔截，以免用于病人身上，造成不必要的損害。同時(shí)借助于PIVAS全覆蓋的視頻監(jiān)控系統(tǒng)，有助于藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生差錯(cuò)的環(huán)節(jié)，以提高識別差錯(cuò)的正確率，減少不必要的藥品浪費(fèi)。先前的研究[5]也表明，依托于視頻監(jiān)控系統(tǒng)極大提高了PIVAS藥師差錯(cuò)識別效率。

3.2 HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)下未來醫(yī)院PIVAS信息化服務(wù)升級方向

HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)下，PIVAS實(shí)現(xiàn)了藥師審方系統(tǒng)和全院醫(yī)療數(shù)據(jù)對接，為藥師精細(xì)化審方、指導(dǎo)病人個(gè)體化用藥提供了基礎(chǔ)，但是在實(shí)際工作中，由于處方醫(yī)囑數(shù)量較多，藥師精細(xì)化審方、個(gè)體化用藥指導(dǎo)效率較低，影響病人的實(shí)際用藥。為此，我院PIVAS后續(xù)將進(jìn)一步升級自動審方系統(tǒng)，使其提供常見的、基礎(chǔ)的個(gè)體化用藥指導(dǎo)，分擔(dān)藥師的審方任務(wù)，提升藥師精細(xì)化審方、個(gè)體化用藥指導(dǎo)效率。我院PIVAS目前配備了包括智能擺藥系統(tǒng)、軌道傳送系統(tǒng)以及軌道物流系統(tǒng)，提高了PIVAS藥品調(diào)劑以及藥品配送的效率，盡管這些并未納入到HIMSS 7級的評審要求中，但是其與HIMSS的宗旨是不謀而合的，其根本都在于利用信息技術(shù)為病人、為醫(yī)務(wù)人員提供更好的服務(wù)。PIVAS對于智能信息系統(tǒng)的依賴程度較大，后續(xù)將逐步配備包括自動貼簽機(jī)、自動分揀機(jī)以及自動調(diào)整藥物機(jī)器人等多種智能設(shè)備，提升了PIVAS靜脈輸液的調(diào)劑、配送效率，保證病人及時(shí)使用藥物，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

總之，HIMSS 7級評審標(biāo)準(zhǔn)助力于完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，可提升PIVAS藥師審方的全面性，保障病人安全合理用藥和個(gè)體化用藥，有效提升了PIVAS藥師工作效率。