趙思涵 李紅艷 梅顯運(yùn) 陳政

【摘 要】 通過閱讀、整理及分析古代與鼻衄有關(guān)的醫(yī)學(xué)著作，探討鼻衄的中醫(yī)病名源流以及鼻衄的病因病機(jī)、辨證論治及治法方藥。鼻衄相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的鼻出血一病，其病因病機(jī)包括肺經(jīng)熱盛、胃熱熾盛、肝火上逆、邪熱在表及脾不統(tǒng)血等方面，主要治則包括清瀉肺熱、清瀉胃熱、清肝瀉火、滋陰降火及補(bǔ)脾益氣等。

【關(guān)鍵詞】 鼻衄;鼻出血;文獻(xiàn)研究;病名源流;辨證論治

【中圖分類號】R765.23?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）17-0069-04

Research on Ancient Documents of Binü

ZHAO Sihan LI Hongyan* MEI Xianyun CHEN Zheng

Key Laboratory of High Altitude Environment and Genes Related to Diseases of Tibet Autonomous Region， School of Medicine，Xizang Minzu University，Xianyang 712082，China

Abstract：Through reading，collating and analyzing ancient medical works related to epistaxis，we discussed the origin of the Chinese medical name of epistaxis，as well as the etiology and pathogenesis of epistaxis，the identification and treatment of the disease，and the treatment methods and prescriptions. Epistaxis is equivalent to rhinorrhea in modern medicine，and its etiology and pathogenesis include heat in the lung meridian，heat in the stomach，fire in the liver，evil heat in the surface，and spleen not regulating blood，etc. The main treatment includes purging heat in the lung，purging heat in the stomach，purging fire in the liver，nourishing Yin and lowering fire，and tonifying the spleen and benefiting Qi.

Keywords：Binü;Epistaxis; Literature Research; Source of Disease Name; Syndrome Differentiation and Treatment

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，鼻衄主要由肺、胃、肝火偏盛，迫血妄行，或脾不統(tǒng)血以致血溢清道、從鼻孔流出而成鼻衄，亦有少數(shù)鼻衄患者是由腎精虧虛或氣虛不攝所致。秉承整體論治的基本理論特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)按照辨證論治對鼻衄進(jìn)行治療。本文通過對中醫(yī)古籍中與鼻衄相關(guān)的記載進(jìn)行整理，分析了鼻衄的中醫(yī)病名源流、病因病機(jī)、辨證論治及方藥治療和預(yù)后情況，為鼻衄的臨床治療提供幫助。

1 鼻衄的源流

鼻衄，即鼻出血。中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為此病是由肺熱上蒸，逼血逆行，或由燥氣外襲所致[1]。鼻出血是以單側(cè)或雙側(cè)鼻孔出血為主要臨床表現(xiàn)的鼻部疾病及多種全身性疾病的常見癥狀之一，亦是耳鼻喉科常見的急癥之一。鼻出血的影響因素多種多樣，既有包括鼻腔干燥、鼻內(nèi)異物、鼻中隔疾病、鼻外傷、鼻腔炎癥或腫瘤等局部因素，亦有包括肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病以及系統(tǒng)性炎癥性疾病等在內(nèi)的全身性疾病。鼻出血的出血量多少不一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者一次出血可能會(huì)導(dǎo)致出血性休克，同時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)的鼻出血還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[2]表明，鼻出血與患者的性別、年齡等亦有密切關(guān)系，同時(shí)高血壓病史、糖尿病病史及心腦血管疾病病史亦是鼻出血發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素。

“衄”作為病名，首見于《靈樞·百病始生》[3]：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血?！币嘤小棒薄镑薄绑@衄”等不同的病名，其中最多見的為“鼽衄”[4]，同時(shí)根據(jù)出血量的多少有不同的稱謂，鼻衄量多時(shí)，稱為“鼻洪[5]”或“鼻大衄[6]”，量少時(shí)稱“衊”[7]?！端貑枒医狻穂8]認(rèn)為：“衄，鼻孔流血;蔑，汗孔流血;瞑目，目光昏黯。”盡管《內(nèi)經(jīng)》中對衄血有豐富的論述，但“鼻衄”之名，首見于《備急千金要方·七竅病上·鼻病第二》[9]：“治鼻衄方。地黃汁五合，煮取四合，空腹服之，忌酒炙肉，且服粳米飲?！贝宋闹胁粌H指出了鼻衄的病名，同時(shí)也提出鼻衄的治法及禁忌。

后世醫(yī)家根據(jù)鼻衄癥狀、病因病機(jī)的不同，又有不同的名稱，《諸病源候論》中有諸如傷寒鼻衄、虛勞鼻衄、溫病鼻衄、熱病鼻衄、時(shí)行鼻衄、鼻大衄、鼻久衄等，《三因極一病證方論》中有五臟衄、折傷衄、酒食衄[10]等。此外又有如紅汗[11]、經(jīng)行衄血[12]（亦稱“倒經(jīng)”）、腦衄、衊血等。

2 病因病機(jī)

鼻衄的病因病機(jī)比較復(fù)雜，《素問·氣交變大論》認(rèn)為鼻衄可由肺熱引起[4];《靈樞·百病始生》中“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”認(rèn)為各種損傷鼻部陽絡(luò)的原因均可引起鼻部出血;《傷寒論·辨陽明病脈證并治》則較早闡述了因熱入陽明，導(dǎo)致胃熱從而引發(fā)鼻衄[13];此外亦有肝陽上亢、虛火上炎等導(dǎo)致鼻衄，同時(shí)也有邪熱在表引起鼻衄的描述，也包括其他原因引起的鼻衄。后世醫(yī)家又對其進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，包括肺經(jīng)熱盛、胃熱熾盛、肝火上逆、邪熱在表及脾不統(tǒng)血等方面。其中陰陽升降失調(diào)又包括血虛氣逆、陽盛陰衰、陰盛格陽。

2.1 肺經(jīng)熱 盛外感風(fēng)熱或燥熱之邪，首先犯肺，邪熱循經(jīng)上壅鼻竅，損傷脈絡(luò)則致血液妄行，從鼻外溢，形成鼻衄。最早見于《素問·示從容論》及《素問·六元正紀(jì)大論》，《傷寒括要》[14]亦有：“衄者，鼻中出血也。肺開竅于鼻，血得熱則隨火上逆，故雜癥以衄，為里熱也。”《外科正宗》[15]亦有“鼻中出血，乃肺經(jīng)火旺，迫血妄行，而從鼻竅出?！?/p>

2.2 胃熱熾盛 后世醫(yī)家認(rèn)為鼻衄多由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，肺胃積熱，火熱上逆，損傷鼻絡(luò)產(chǎn)生。例如《三因極一病證方論》[10]曰：“病者飲酒過多，及啖炙煿五辛熱食，動(dòng)于血，血隨氣溢，發(fā)為鼻衄?！奔啊毒霸廊珪穂16]曰：“衄血之由，內(nèi)熱者多在陽明經(jīng)?！薄秹凼辣Ｔ穂17]中有：“衄血者，鼻中出血也，陽熱沸郁，致動(dòng)胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄也?！?/p>

此外，《類經(jīng)》[7]亦有所記載：“卒然多食飲……腸胃運(yùn)化不及……致傷陰陽之絡(luò)以動(dòng)其血”以及《素問玄機(jī)原病式》[18]中：“衄者，陽熱怫郁，干于足陽明，而上熱甚，則血妄行為鼻衄也。”

2.3 肝火上逆 此類鼻衄多由情志不遂，肝氣郁結(jié)或暴怒傷肝以致肝火上逆、血隨火升，進(jìn)而脈絡(luò)受損、血溢脈外，導(dǎo)致鼻衄。《靈素節(jié)注類編》[19]有：“脾熱傳所不勝，其肝虛可知，邪熱傷之，氣血沸亂，則為驚為衄?！奔啊额惤?jīng)》[7]曰：“暴熱內(nèi)逆，則肝肺之氣相搏而血溢口鼻，當(dāng)取天府。”《瘍科心得集》[20]有“有因七情所傷，內(nèi)動(dòng)其血，隨氣上溢而致”?！峨s病廣要》[21]曰：“血性得寒則凝澀，熱則流散。而氣肺之所生也，肺開竅于鼻，熱乘于血?jiǎng)t氣亦熱也。血?dú)饩銦?，血隨氣發(fā)，出于鼻為鼻衄?！薄吨T病源候論》[6]亦有：“血得熱則流散妄行，隨氣發(fā)于鼻者，名為鼻衄?！?/p>

2.4 邪熱在表 《傷寒括要》[14]中有：“傷寒失汗致衄，與麻黃湯，六七日不大便，頭痛有熱，與小承氣湯，小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)發(fā)其汗，邪解則血不擁盛而迫上，故傷寒衄為表熱也。”又《金匱懸解》[22]：“陽絡(luò)者，陽經(jīng)之絡(luò)，即太陽、陽明之絡(luò)也……太陽為開，陽明為闔。開主表中之表，故春夏之衄，屬之太陽?！?/p>

2.5 脾不統(tǒng)血 可見于《金匱懸解》[22]：“金性收斂，木性疏泄，衄血之病，木善泄而金不斂也。其原總由于土濕，土濕而陽明不降，則辛金上逆而失其收斂，太陰不升，則乙木下陷而行其疏泄……濕氣堙郁，肺金失其降斂之性，是以病衄?！?/p>

脾為濕土，脾潤則長養(yǎng)臟腑，脾土以濕化氣，脾虛則生化無源，無力統(tǒng)血，則血外溢上竅發(fā)為鼻衄。例如《血證論》[23]：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈。血虛津少，則肺不得潤養(yǎng)?！逼⑻摕o力生血，血虛津少，無力滋潤肺陰，內(nèi)燥損傷肺絡(luò)，故血外溢為鼻衄。

2.6 肝腎陰虛 房勞過度或久病傷陰，導(dǎo)致肝腎不足、水不涵木，以致肝不藏血、虛火上炎，血溢鼻竅而成鼻衄：“或房勞傷腎，陰精不足，水中火發(fā)，或惱怒傷肝，肝火易動(dòng)，陰血隧火上升，錯(cuò)經(jīng)妄越，則內(nèi)傷衄血之癥作矣[24]?！薄毒霸廊珪穂16]亦有：“衄血雖多由火，而惟于陰虛者為尤多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動(dòng)沖任陰分之血?！标庩柣ジビ?，相使相守，故有陰虛則陽亢，陰虛則血隨陽升，上溢清竅。

3 辨證論治

對于鼻衄的診斷，較早見于《靈樞·百病始生》。后世醫(yī)家對此論述則比較多，例如《諸病源候論》[6]曰：“衄者，鼻血出也。肺主于氣，而開竅于鼻，血隨氣行，所以從鼻出。”《圣濟(jì)總錄》[25]則有：“在鼻為衄，在汗孔為衊?！薄额愖C治裁》[26]曰：“血從清道出于鼻，為衄。”《傷寒六書》[27]有云：“鼻衄者，經(jīng)絡(luò)熱盛，迫血妄行于鼻者，為衄也。”《馮氏錦囊秘錄》[28]有：“更有或心或肺或胃，蘊(yùn)熱過極，迫血妄行，上干清道，而為鼻衄者?！?/p>

鼻衄的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未載具體方藥治法，后世醫(yī)家根據(jù)不同的病因病機(jī)又有不同的治法方藥，具體如下。

3.1 清瀉肺熱 此法可用于治療因外感熱邪導(dǎo)致肺經(jīng)熱盛，或燥邪犯肺，損傷鼻絡(luò)，血液上溢清竅引起的鼻衄。例如《外科大成》[29]曰：“鼻衄者，鼻中出血也，由肺經(jīng)血熱妄行，治宜涼血。然涼血必先清氣，氣清血自歸經(jīng)矣。如枳殼、連翹清之，薄荷、玄參散之，蒲黃、京墨、茅根止之。再如羚羊清肺散、生地麥冬飲、加味生脈散，皆對癥藥也?！?/p>

3.2 清胃瀉火 適用于因陽明熱盛津傷，熱邪循經(jīng)而上溢鼻竅，治療上應(yīng)以平燥熱之氣為主。例如《血證論》[22]曰：“陽明主合，秋冬陰氣，本應(yīng)收斂，若有燥火傷其脈絡(luò)，熱氣浮越，失其主闔之令，逼血上行，循經(jīng)脈而出于鼻……治法總以平燥氣為主，瀉心湯加生地、花粉、枳殼、白芍、甘草?；蛴孟堑攸S湯加黃芩、升麻，大解熱毒。鼻衄止后，宜用玉女煎加蒲黃以滋降之，再用甘露飲多服以調(diào)養(yǎng)之，肆飲梨膠、藕汁、萊菔汁、白蜜等，皆與病宜?！庇钟小兜は昼R》[29]曰：“三黃丸，治衄不止，大便急燥者下之?！庇糜隰恢?，陽明過熱，大便秘結(jié)者。

3.3 清肝瀉火 此治療方法適用于因肝氣郁結(jié)化火，肝火上亢損傷陽絡(luò)而致衄。因鼻為肺竅，肝統(tǒng)血，故衄血會(huì)擾動(dòng)肝經(jīng)，引起目黃[13]，治療應(yīng)清肝瀉火，降逆止衄，即：“治宜和肝，而其血犯肺竅出，又宜和肺。今且不問春夏，不分秋冬，總以調(diào)治肝肺為主，生地黃湯治之。服后衄止，再服地骨皮散以滋之[22]?！贝朔椒ㄍ瑫r(shí)也適用于因驚嚇傷肝導(dǎo)致出血，例如《集驗(yàn)方》[31]曰：“人有九竅四肢指歧間出血，乃暴驚所為，治之方。取新生犢子未食草者臍屎，日干燒末，水服方寸匕，日四、五頓，差。人云，口鼻出血亦良?！惫手委熝C，在止血的同時(shí)亦要注重調(diào)氣，肝肺同治。

3.4 滋陰降火 用于陰虛火旺導(dǎo)致的鼻衄。多見于肺陰虧虛、肝腎陰虛、陰虛火旺等證型的鼻衄。陰虛者需補(bǔ)陰，火旺者則降火，例如《醫(yī)貫》[32]曰：“凡血證，先分陰陽。有陰虛，有陽虛。陽虛補(bǔ)陽，陰虛補(bǔ)陰?！庇钟小毒霸廊珪穂16]論治：“一、凡諸口鼻見血，多由陽盛陰虛;二、火逼血而妄行諸竅也，悉宜以一陰煎加清降等劑為主治。蓋血隨氣上則有升無降，故惟補(bǔ)陰抑陽，則火清氣降而血自靜矣。此治陽盛動(dòng)血之大法也。”

3.5 健脾益氣 此法用于積勞傷脾，久衄不止;或衄久成勞，脾肺虛損;或衄后屢發(fā)。治療上應(yīng)以補(bǔ)肺益氣為主。例如《類證治裁》[26]曰：“衄久成勞，照虛損治，病后小勞屢衄，石膏牡蠣湯。衄后屢發(fā)，或洗面即衄，并以茅花煎湯，調(diào)止衄散服……凡久衄須加氣藥，如木香、黑香附之屬。所以引血?dú)w經(jīng)耳。血出口鼻，屬肺脾二經(jīng)。積勞傷脾，補(bǔ)中益氣湯，倍芪、歸。如不應(yīng)，歸脾湯加藕節(jié)、童便?！薄度该苑健穂33]亦有：“若衄血吐血，發(fā)作無時(shí)，肌肉減少，由氣虛弱，或從高墮下，勞傷所致，其脈虛弱，當(dāng)補(bǔ)陰平陽，阿膠散主之?！?/p>

4 預(yù)后

關(guān)于鼻衄的預(yù)后，《素問·水熱穴論》[4]認(rèn)為冬天通過井穴及滎穴的預(yù)防調(diào)護(hù)，至春日則不會(huì)發(fā)生鼻衄，《難經(jīng)·十七難》[34]則認(rèn)為原有吐血疾病，又發(fā)生鼻衄者，應(yīng)為沉細(xì)脈，若脈象浮大而牢則為死證。

后世醫(yī)家亦有所發(fā)展，《馮氏錦囊秘錄》[28]中有云：“然衄后而熱退，精神爽者，是邪從衄解，即大熱而精神亦爽者，是內(nèi)熱亦泄，因邪氣還表，故身大熱，皆愈之兆，俗名紅汗。若在五六日間而衄者，此余熱未清，錯(cuò)經(jīng)妄行所致，可與導(dǎo)血?dú)w經(jīng)，亦必即愈。如衄后而反大熱，煩渴而躁，諸癥并作者，此血損氣傷，邪乘虛而縱橫于中，為邪勝正也，難治?！北硎救趑笊頍嵬松ⅲ瑒t為熱邪通過血外出而散，為順證;若五六日之間間斷性衄血，且血外溢后，身熱不解，此為逆證?！稖?zé)岱暝础穂35]所云：“溫邪……燔灼于營分者，血為熱擾，每每血由肺絡(luò)而溢出為咳血，由吐而出為吐血，上行清道為鼻衄、齒衄……惟血既外奪，則邪熱亦隨血而泄，病勢宜由此而減，乃為吉象。若血既外奪，而里熱仍盛，昏譫煩躁，仍不輕減，即屬重癥?！睂Υ耍藭嘧鹘忉專骸巴破涔?，蓋有二焉：一則伏熱重而蒸郁過深，絡(luò)血雖溢，而里熱之留伏尚多也，一則營陰虛而為燔灼所傷，陰血枯竭，而不能托邪外出也?！盵34]溫邪灼傷營分，血上溢清竅發(fā)為鼻衄，若熱邪隨血外溢而消散，此為順證，預(yù)后較好;若熱邪并沒有隨外溢之血而退卻，為逆證，預(yù)后較差。

5 小結(jié)

鼻衄，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻出血，在治療過程中不能僅為了止血而止血。其西醫(yī)治療常用的方法包括填塞法、灼燒法、冷凍法、結(jié)扎相關(guān)血管及選擇性血管栓塞，同時(shí)也有通過全身性治療進(jìn)而治療鼻出血?，F(xiàn)階段隨著內(nèi)鏡的廣泛使用，利用鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血治療鼻出血，不僅能夠準(zhǔn)確查找出血點(diǎn)繼而有效止血，同時(shí)也很大程度地減輕了鼻出血患者的痛苦。但由于不同部位的出血原因也不一樣，因此在診治不同原因引起的鼻出血的同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，也應(yīng)與其他出血類疾病相鑒別。治療過程中不僅可以利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)鏡技術(shù)，中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的整體論治，亦有其獨(dú)特之處。

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（收稿日期：2021-01-15 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：陜西省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（18JK1179）;西藏自治區(qū)高校青年教師創(chuàng)新支持計(jì)劃項(xiàng)目（QCZ2016-35）。

作者簡介：趙思涵（1995-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榈脱鯇π难苡绊懷芯?。E-mail： 295502773@qq.com

通信作者：李紅艷（1978-），女，漢族，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槿毖鯇π难苡绊憴C(jī)制研究。E-mail：lhy516@163.com