張江榮

摘 要：鐵路行車安全雙重預(yù)防機(jī)制涉及安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理兩個(gè)方面，這一體系的建設(shè)，是落實(shí)鐵路行車安全主體責(zé)任，遏制行車安全事故的重要舉措。安全，是鐵路運(yùn)輸永恒不變的主題，抓好行車安全，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程控制，運(yùn)用科學(xué)的預(yù)防機(jī)制來(lái)保障國(guó)家運(yùn)輸大動(dòng)脈的安全暢通。

關(guān)鍵詞：行車安全;雙重預(yù)防;體系建設(shè)

1 鐵路交通事故的定義、等級(jí)劃分

1.1 鐵路交通事故的定義

鐵路機(jī)車車輛在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生沖突、脫軌、火災(zāi)、爆炸等影響鐵路正常行車的事故，包括影響鐵路正常行車的相關(guān)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的事故;或者鐵路機(jī)車車輛在運(yùn)行過(guò)程中與行人、機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車、牲畜及其他障礙物相撞的事故，均為鐵路交通事故（以下簡(jiǎn)稱事故）。

1.2 事故等級(jí)劃分

根據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第501號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》），事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故四個(gè)等級(jí)。一般事故分又為一般A類事故、一般B類事故、一般C類事故、一般D類事故。

2 鐵路行車安全事故案例

西安東車輛段新豐下行始發(fā)X10611次列車發(fā)生制動(dòng)抱閘事故，構(gòu)成責(zé)任鐵路交通一般D10類事故。

2.1 事故概況

2015年12月17日14時(shí)26分，紅外線調(diào)度員報(bào)告，X10611次列車（編組47輛）（蘭州西機(jī)務(wù)段HXD1-1044號(hào)機(jī)車牽引），機(jī)后5位P70-3837619車輛空氣制動(dòng)機(jī)緩解不良，14時(shí)32分達(dá)到寶雞站4道，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后（關(guān)門處理）15時(shí)49分由寶雞車站開(kāi)出，耽誤本列1小時(shí)23分鐘，構(gòu)成責(zé)任鐵路交通一般D10事故。

2.2 原因分析

（1）隱患排查失控，車輛外觀異狀檢查不到位。在寶雞東站調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)P70-3837619故障部位兩塊閘瓦磨損程度不一（其中一塊出現(xiàn)局部熔渣，另一塊磨損程度較輕），說(shuō)明基礎(chǔ)制動(dòng)裝置存在卡阻別勁現(xiàn)象。通過(guò)全路紅外線聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)查看P70-3837619運(yùn)行軌跡發(fā)現(xiàn)，該車由新豐五場(chǎng)發(fā)出后，新筑車站顯示軸溫正常，長(zhǎng)陵車站A2軸升至最大值，興平車站短暫回復(fù)正常后，自武功車站開(kāi)始至寶雞東站，軸溫一直呈上升趨勢(shì)，且從絳帳車站開(kāi)始出現(xiàn)波形直至寶雞東站A2和A5軸分別預(yù)報(bào)微一，整個(gè)過(guò)程數(shù)據(jù)表明新豐五場(chǎng)始發(fā)作業(yè)時(shí)車輛基礎(chǔ)制動(dòng)已經(jīng)存在閘瓦厚度差較大或閘瓦外觀夾渣及存在堆積物現(xiàn)象，檢查員尤彬未及時(shí)發(fā)現(xiàn)車輛外觀異常狀態(tài)，錯(cuò)失了消除隱患的最佳時(shí)機(jī)。

（2）安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有管控，始發(fā)列車送車制度流于形式。調(diào)閱X10611次送車錄音發(fā)現(xiàn)，12月17日8時(shí)53分29秒送車人員向值班員匯報(bào)了“12道開(kāi)”，值班員也進(jìn)行了回復(fù)，12月17日8時(shí)56分43秒列車開(kāi)出后，送車人員向值班員匯報(bào)“12道送車正常、列尾連、風(fēng)管捆”，值班員用同樣用語(yǔ)進(jìn)行了回復(fù)。存在的問(wèn)題：一是送車人員未按標(biāo)準(zhǔn)匯報(bào)車次，二是列車開(kāi)出三輛車后送車人員才到達(dá)送車位置，造成三輛車漏送，違反《始發(fā)列車送車》作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

3 雙重預(yù)防機(jī)制的建立與運(yùn)行

3.1 雙重預(yù)防機(jī)制建立的必要性

上述一般D10類事故的發(fā)生，看似偶然的，但是分析后能清晰的看到事故發(fā)生的必然性：隱患排查失控、安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有管控，這些隱患風(fēng)險(xiǎn)的存在，必將導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)事故的發(fā)生。2020年全國(guó)鐵路未發(fā)生鐵路交通特別重大、重大事故，但發(fā)生較大事故13件，同比增加9個(gè)。事故頻發(fā)需要重新思考和定位安全監(jiān)管模式和企業(yè)事故預(yù)防水平。2016年1月7日中共中央政治局常委會(huì)會(huì)議上，習(xí)總書記指出“必須堅(jiān)決遏制重特大事故頻發(fā)勢(shì)頭，對(duì)易發(fā)重特大事故的行業(yè)領(lǐng)域采取風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，推動(dòng)安全生產(chǎn)關(guān)口前移，加強(qiáng)應(yīng)急救援工作，最大限度減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失”?？倳浀闹匾撌?，深刻揭示了安全生產(chǎn)的內(nèi)在規(guī)律，要求我們必須從源頭上管控風(fēng)險(xiǎn)、消除隱患，防止風(fēng)險(xiǎn)演變、隱患升級(jí)導(dǎo)致事故發(fā)生。國(guó)務(wù)院安委辦2016年10月9日印發(fā)《關(guān)于實(shí)施遏制重特大事故工作指南構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制的意見(jiàn)》，2019年8月22日國(guó)鐵集團(tuán)下發(fā)了《安全雙重預(yù)防機(jī)制工作指南（試行）》（鐵辦安監(jiān)〔2019〕22號(hào)）。近年來(lái)，路網(wǎng)快速發(fā)展、新技術(shù)新裝備大量投入運(yùn)用、客貨運(yùn)量持續(xù)增長(zhǎng)的新常態(tài)下，潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)加大，系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)缺陷、關(guān)鍵部件質(zhì)量隱患較為突出，而實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、超前發(fā)現(xiàn)源頭質(zhì)量隱患的能力不足，治理源頭隱患的制約手段不夠，超前防范、源頭治理、綜合施策的安全管理理念還未全面貫穿于安全生產(chǎn)全過(guò)程，所以，必須扎實(shí)推行安全雙重預(yù)防管理。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理的關(guān)系

安全風(fēng)險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱風(fēng)險(xiǎn)）。是指發(fā)生危險(xiǎn)事件和危害暴露的可能性，與隨之引發(fā)的人身傷害或健康損害或財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境破壞的嚴(yán)重度的組合。

隱患就是危險(xiǎn)源中的一種類型，是指可能導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全因素的根源、狀態(tài)或行為，或它們的組合。

兩者是相輔相成、相互促進(jìn)的關(guān)系。

安全風(fēng)險(xiǎn)管控是隱患排查治理的前提和基礎(chǔ)，通過(guò)強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管控，從源頭上消除、降低或控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低事故發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性。

隱患排查治理是安全風(fēng)險(xiǎn)管控的強(qiáng)化與深入，通過(guò)隱患排查治理工作，查找風(fēng)險(xiǎn)管控措施的失效、缺陷或不足，采取措施予以整改，同時(shí)，分析、驗(yàn)證各類風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)評(píng)估的完整性和準(zhǔn)確性，進(jìn)而完善風(fēng)險(xiǎn)管控措施，減少或杜絕事故發(fā)生的可能性。

安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理共同構(gòu)建起預(yù)防行車事故發(fā)生的雙重機(jī)制，構(gòu)成兩道保護(hù)屏障，有效遏制重特大行車事故的發(fā)生。

3.3 雙重預(yù)防機(jī)制的運(yùn)行

3.3.1 安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法

3.3.2 安全風(fēng)險(xiǎn)控制方法

（1）“4T”風(fēng)險(xiǎn)控制方法。該方法主要是從技術(shù)手段來(lái)考慮，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)狀況，企業(yè)可以選擇：

Terminate：消除，停止。這種手段主要針對(duì)可能性很高，而且一旦發(fā)生其后果非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。這是一個(gè)不能容忍的風(fēng)險(xiǎn)，必須消除它。Transfer：轉(zhuǎn)移。這種手段主要針對(duì)發(fā)生的可能性很低，但一旦發(fā)生其后果非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)可以選擇轉(zhuǎn)移的方法。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移就是保險(xiǎn)。Treat：處理。這種手段主要針對(duì)發(fā)生的可能性一般，發(fā)生后其后果也一般的風(fēng)險(xiǎn)。這是人們最容易忽視的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查顯示，80%的事故都因此類風(fēng)險(xiǎn)而至，因此，必須認(rèn)真處理這類風(fēng)險(xiǎn)。Tolerate：容忍。這種手段主要針對(duì)發(fā)生的可能性很低，而且一旦發(fā)生，其后果也是十分輕微的風(fēng)險(xiǎn)，因此，將其定義為可容忍的風(fēng)險(xiǎn)，但這并不表明企業(yè)就可以忽視它的存在，它也需要管理，只是它不是企業(yè)需要優(yōu)先處理的風(fēng)險(xiǎn)，需要企業(yè)足夠的關(guān)注。

（2）“4L”風(fēng)險(xiǎn)控制方法。這種方法主要是從企業(yè)組織管理的層級(jí)來(lái)考慮，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)狀況，企業(yè)應(yīng)該分類別、分級(jí)、分層、分專業(yè)從4個(gè)層面（level）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，也叫“4分管控”原則。分類是對(duì)可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸納分類，明確管控對(duì)象，解決有哪些風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。分級(jí)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)按其嚴(yán)重度進(jìn)行排列，為風(fēng)險(xiǎn)管控提供焦點(diǎn)，解決重點(diǎn)關(guān)注哪些風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。分層是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控的管理責(zé)任，解決誰(shuí)來(lái)管的問(wèn)題。分專業(yè)是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控的執(zhí)行主體，解決誰(shuí)去控制風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。

（3）IRCC風(fēng)險(xiǎn)控制層次理論。是在4T方法的基礎(chǔ)上，通過(guò)長(zhǎng)期的應(yīng)用與實(shí)踐，逐步形成一套風(fēng)險(xiǎn)控制層次理論。第一，不論高風(fēng)險(xiǎn)還是中低風(fēng)險(xiǎn)，管理風(fēng)險(xiǎn)最好的方法就是消除它。第二，如果風(fēng)險(xiǎn)不能消除，選擇通過(guò)工作環(huán)境的設(shè)計(jì)來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。第三，如果風(fēng)險(xiǎn)不能通過(guò)設(shè)計(jì)的方法來(lái)降低，那就選擇工程或隔離的措施來(lái)處理。當(dāng)上述所有手段都考慮后，如果還存在風(fēng)險(xiǎn)，那只有通過(guò)行政管理的手段來(lái)控制。

4 結(jié)語(yǔ)

我們要以安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控為基礎(chǔ)，以隱患排查和治理為手段，運(yùn)用現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理和事故預(yù)防理論，在安全預(yù)防管控工作中以雙重預(yù)防機(jī)制的理念為統(tǒng)領(lǐng)并貫穿始終，在具體的安全工作環(huán)節(jié)中充分運(yùn)用雙重預(yù)防機(jī)制的方法，并與現(xiàn)行有效的安全管理制度有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判、分級(jí)管控和隱患排查、整改、消除的閉環(huán)管理，不斷提高雙重預(yù)防工作水平，把各類風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)，確保鐵路行車安全有序可控。