曹耀華

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

0 引言

目前，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院綜合素質(zhì)也在不斷提升，同時(shí)增加了病人的就診率，進(jìn)而增加了醫(yī)院病案管理數(shù)量。病案管理部門是對病案進(jìn)行管理的專門部位，因病案管理數(shù)量的不斷增加，使得病案儲(chǔ)存空間也面臨著相應(yīng)的考驗(yàn)[1]。因此，在病案管理中，不僅要建立一種方便的統(tǒng)計(jì)方法，還要提升管理效果。以往，在病案管理中，主要采用紙質(zhì)版管理，但這種管理方式占據(jù)空間較大，且在管理中，需要大量的物力與人力，浪費(fèi)檔案室空間的同時(shí)還會(huì)增加疑難雜癥查閱時(shí)間，信息利用率較低[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在紙質(zhì)管理方案基于此，應(yīng)用了數(shù)字化病案管理系，即將相關(guān)信息，通過掃描、拍照等方式，轉(zhuǎn)為電子類照片，將其儲(chǔ)放于電腦的硬盤里，目前是電子病歷+紙質(zhì)病歷方便以后的檢索、查閱、科室之間的傳閱等。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，可以縮短信息查閱時(shí)間，極大地減少了病案資料錯(cuò)漏率。本文探究了在病案管理中數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于2018年4月至2019年4月抽取廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院病案2000份作為研究對象。對所有病案進(jìn)行分析管理，收集相關(guān)信息，根據(jù)相關(guān)科室、疾病類型等，對其做好相應(yīng)的編號(hào)，將其放入相應(yīng)的文檔系統(tǒng)中。

1.2 方法。所有病案均用電子病歷+紙質(zhì)病歷管理：即同意書等需要醫(yī)患雙方簽名的資料屬于紙質(zhì)病歷，其他病歷資料均為電子版管理。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，方法如下：首先選擇備用設(shè)備，應(yīng)用計(jì)算機(jī)終端等。對所有的病案資料進(jìn)行收集、整理，之后將所取得的圖像進(jìn)行處理、編輯，檢查質(zhì)量，最后錄入數(shù)據(jù)，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)備份等。對所有的病案資料開展以上管理流程后，由醫(yī)護(hù)人員通過計(jì)算機(jī)終端，登錄到醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)中，對病案資料進(jìn)行查看，如在線查閱、窗口打印，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等。

1.3 分析指標(biāo)。①分析病案資料錯(cuò)漏率，即包括病案丟失率、病案損壞率、內(nèi)容缺失率、資料錯(cuò)誤率。②病案資料調(diào)閱時(shí)間。③醫(yī)護(hù)人員病案管理工作滿意度：隨機(jī)抽取以上時(shí)段內(nèi)本院70例醫(yī)護(hù)人員，向其發(fā)放由本院自制的問卷量表，對病案管理工作滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)放70份量表，回收70份，回收率100%，且每份量表均無缺失，且由均受試者填寫，總分100分，分四個(gè)等級(jí)，即95分以上為非常滿意，85~95分為較滿意，75~85分為滿意，75分以上為不滿意。（非常滿意+較滿意+滿意）/總例數(shù)×100%=醫(yī)護(hù)人員病案管理工作滿意度。

2 結(jié)果

2000 份病案中，病案丟失率出現(xiàn)1例（0.05%），內(nèi)容缺失率出現(xiàn)10例（0.5%），資料錯(cuò)誤出現(xiàn)4例（0.2%），見表1。病案資料調(diào)閱時(shí)間（2.35±0.56）min，對本院70名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，分析病案管理工作滿意度，發(fā)現(xiàn)70名醫(yī)護(hù)人員中有55例非常滿意、10例較滿意、滿意4例、1例不滿意，管理工作滿意度98.57%。

表1 病案資料錯(cuò)漏率分析（n，%）

3 討論

病案是患者在醫(yī)院就診、治療全過程的原始記錄，其包括了病案的首頁、病程、檢查、診斷結(jié)果、醫(yī)囑、治療記錄、護(hù)理記錄等，同時(shí)其也是反映了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的綜合水平[3]。目前，隨著法律法規(guī)及相關(guān)條例的頒布，病案成為了醫(yī)療案件訴訟的重要法律文書。雖然病案原則上需要保存30年，如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須給予高度重視，必須向患者、保險(xiǎn)公司、公檢法等機(jī)構(gòu)，提供相應(yīng)的病例資料證明。因此，醫(yī)院病案管理工作非常重要。

國家明文規(guī)定，醫(yī)院門診病案檔案管理不得少于16年，住院部病案檔案不得少于30年。這就要求在病案管理中，常規(guī)的紙質(zhì)管理與書寫時(shí)的筆，不能出現(xiàn)褪色現(xiàn)象，不僅如此，病案的紙張，還會(huì)受到周圍空氣濕度、氧化等不確定因素的影響，且紙質(zhì)在翻閱時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)氧化、松動(dòng)等，再加上不法分子會(huì)對病案進(jìn)行不懷好意的修改，增加了紙質(zhì)病案管理風(fēng)險(xiǎn)。且在死檔病歷的管理中，紙質(zhì)管理會(huì)為病歷的管理產(chǎn)生相應(yīng)的安全隱患。主要因在紙質(zhì)病案管理中，因病歷的應(yīng)用率與抽查率較多，一旦部分環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，或是操作人員不熟悉，如病歷放錯(cuò)，會(huì)對病歷的再次使用產(chǎn)生影響，同時(shí)還會(huì)延長查找速度。如在手術(shù)操作相關(guān)病歷中，會(huì)出現(xiàn)病歷疊放錯(cuò)誤與放錯(cuò)位置，病歷會(huì)因擺放不齊，或是混亂現(xiàn)象，出現(xiàn)不好查看。病案需要較大的空間進(jìn)行存放，因患者的不斷增加，病案數(shù)量也會(huì)增加，同意書、檢查報(bào)告等各種資料的存放，病歷會(huì)越來越厚，增加數(shù)量的同時(shí)增加了病案存放空間的需求量。由此說明，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理具有以下幾個(gè)缺點(diǎn)，即：①紙質(zhì)病案查閱工作與復(fù)印工作較為困難，在進(jìn)行以上操作時(shí)，必須要找到病案本身才可以進(jìn)行，且這種病案還不能共享，如病案被其他醫(yī)護(hù)人員借出時(shí)，在患者、家屬或是其他醫(yī)護(hù)人員需要復(fù)印或是查閱時(shí)，必須要等到病案收回后才可以開展后續(xù)治療；對于部分有多個(gè)病案庫的醫(yī)院來說，查閱時(shí)間相對更長，病案獲取時(shí)間也更長。②紙質(zhì)病案保存起來較為困難，因本身?xiàng)l件的影響，紙質(zhì)病案在應(yīng)用時(shí)易磨損、破損，同時(shí)字跡保存時(shí)間較長會(huì)出現(xiàn)模糊現(xiàn)象，如保存條件較差，特別是潮濕環(huán)境，紙質(zhì)病案損壞程度較高。③紙質(zhì)病案歸檔錯(cuò)誤率較高，在歸檔管理中，抽查數(shù)較多，或是病歷應(yīng)用率較高時(shí)，如操作環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，如病因放錯(cuò)，則會(huì)對病歷的查找速度、再次應(yīng)用率產(chǎn)生不良影響，或是在手術(shù)操作中，患者會(huì)出現(xiàn)病案放錯(cuò)或是病案套疊情況，出現(xiàn)病案不整齊、混放等現(xiàn)象，給醫(yī)院的病案管理工作帶來困難等。因此，紙質(zhì)病案管理具有一定的局限性，也不適合醫(yī)院的發(fā)展[4]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的大力發(fā)展，數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用，在各類疾病的診治中受到廣泛應(yīng)用，并取得了顯著效果。在病案管理中，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的開展，不僅可以解決紙質(zhì)管理出現(xiàn)的不足，挽回不安全因素引起的風(fēng)險(xiǎn)，還可以提高病案資料共享性，實(shí)現(xiàn)異地調(diào)查的目的。此外，在數(shù)字化病案管理系統(tǒng)中，可以實(shí)現(xiàn)完整的保存功能與調(diào)閱數(shù)據(jù)效果，提升醫(yī)院工作人員的整體工作效率，為醫(yī)療保險(xiǎn)、公檢法機(jī)構(gòu)等提供完整的證據(jù)，為社會(huì)提供方便。另外，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，可以減少病案擺放面積，提升閱覽室的工作效率，有效預(yù)防或是避免死檔病歷的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)病案資料管理的有效備份，縮短病案資料調(diào)閱時(shí)間，進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)人員病案管理工作滿意度[5]。在數(shù)字化病案管理中，可以對相關(guān)病歷進(jìn)行重新檢查，在此基礎(chǔ)上，可以最大限度地預(yù)防放錯(cuò)，或是排序問題的出現(xiàn)，有效減少了死檔病歷的出現(xiàn)。且應(yīng)用數(shù)字化病案管理后，可以縮短病歷查找時(shí)間，重新對其做編輯，預(yù)防人工錯(cuò)放風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，降低排序錯(cuò)誤率與人工裝訂率，節(jié)省查找時(shí)間與擺放時(shí)間，為病歷的查找，縮短時(shí)間，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，有助于提升病案管理效率；同時(shí)采用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)應(yīng)用后，可以使管理人員在病案掃描時(shí)，對其進(jìn)行逐頁掃描，這種操作可以對病歷進(jìn)行重新檢查，可以預(yù)防或是減少放錯(cuò)問題的出現(xiàn)；且在病歷掃描時(shí)，可以使經(jīng)過掃描后的病案重新被貼一個(gè)條形碼，有助于重新排序，降低人工排序而引起的錯(cuò)放風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理相比，可以減少人工裝訂錯(cuò)誤率、排序錯(cuò)誤率，可以為醫(yī)護(hù)人員、家屬、公安、法院等調(diào)取病歷而創(chuàng)造有利條件，有助于減少醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提高病案管理工作質(zhì)量。

綜上所述，在病案紙質(zhì)管理中，增加數(shù)字化病案管理系統(tǒng)后，可以提升應(yīng)用效果顯著。