詹亞梅，宣昭鵬，竇義臣，劉鴻聲

(1.吉林大學附屬一醫(yī)院 ，吉林 長春 130000；2.吉林省社會保險事業(yè)管理局)

國際疾病分類(ICD)編碼是疾病分類、信息統(tǒng)計的重要依據(jù)，ICD編碼的正確性對醫(yī)院醫(yī)療信息的準確度有重要影響[1,2]。因滿足醫(yī)院管理和醫(yī)療付款的需求，ICD編碼作為醫(yī)療付費相關疾病分組的依據(jù)，被廣泛用于醫(yī)療保險管理部門的付費管理。目前醫(yī)療保險結算基本上采用單病種限額結算，醫(yī)保定點醫(yī)院需上報給醫(yī)保局ICD編碼，病案首頁疾病的主要診斷選擇和ICD編碼正確率直接影響醫(yī)保機構支付的費用[3,4]。因此，醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化對保障定點醫(yī)院、醫(yī)保中心和參保人員的利益至關重要。本研究在分析吉林省內(nèi)6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院上傳ICD編碼的現(xiàn)狀的基礎上，基于風險管理理論識別醫(yī)院上傳ICD編碼正確率低的原因，并結合關鍵風險點提出編碼上傳規(guī)范化改進措施，旨在促進醫(yī)院ICD編碼上傳的規(guī)范化。

1 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳編碼的現(xiàn)狀分析

1.1 資料與方法

隨機抽取2019年吉林省內(nèi)6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院上傳至省醫(yī)保局1800份患者病案資料，由編碼員檢查每份患者病案，按照《病案信息學》中主要診斷選擇的標準，審核主要診斷選擇和ICD編碼情況，每份病案ICD編碼經(jīng)4位編碼員確認一致，對照確認的編碼與醫(yī)保定點醫(yī)院上傳至省醫(yī)保局的ICD編碼，比較主要診斷選擇正確率和ICD編碼上傳正確率。

1.2 結果

抽取的1800份病案中，主要診斷選擇正確率為78.17%，上傳至醫(yī)保局的ICD編碼正確率僅為51.61%，6家醫(yī)保定點醫(yī)院主要診斷選擇正確率與ICD編碼正確率差異顯著(P<0.05)，主要診斷選擇正確但上傳至醫(yī)保局的編碼錯誤比率高達26.56%(見表1)。國家衛(wèi)健委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2020版)》要求嚴格落實國家有關法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應用相關規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。

2 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼的風險管理

ICD編碼是醫(yī)療付費相關疾病分組的依據(jù)，編碼錯誤率高對規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用有一定影響，也不利于醫(yī)院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和病案信息的利用。因此需要識別編碼上傳流程中的關鍵風險點，提高ICD編碼上傳的規(guī)范性。風險管理理論能通過風險識別、風險量化等步驟識別醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼過程中的關鍵風險點?；诖?，本研究將風險管理理論用于分析醫(yī)院上傳ICD編碼正確率低的原因，并針對識別的關鍵風險點結合現(xiàn)狀予以改進以提高上傳編碼的正確率。

表1 定點醫(yī)院主要診斷選擇與ICD編碼上傳情況比較

2.1 風險識別

醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化涉及到信息系統(tǒng)、人員配備及工作流程等多個環(huán)節(jié)，本研究選取6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院的編碼員、醫(yī)師、醫(yī)?？迫藛T等共計90名人員，通過訪談的形式，識別了醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化過程中的11個關鍵風險點，具體見表2。

表2 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼過程中的風險識別及編碼

2.2 風險量化

根據(jù)風險識別確認的關鍵風險點，對選取的6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院的編碼員、醫(yī)師、醫(yī)?？迫藛T等90名人員采用問卷調(diào)查法進行各風險點的風險量化，問卷包括發(fā)生可能性和發(fā)生后果兩個維度，根據(jù)可能性和嚴重程度采用里克特5點計分，得到各風險點的分值，具體見表3。

表3 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼過程中各風險點量化計分

根據(jù)風險量化計分結果，建立ICD編碼上傳規(guī)范化“緊急-重要”矩陣：

①緊急且重要：3.5分<可能性≤5分且3.5分<后果≤5分；分布風險點包括Risk04、Risk05、Risk09、Risk10、Risk11。

②不緊急但重要：0分<可能性≤3.5分且3.5分<后果≤5分；分布風險點包括Risk01、Risk02、Risk06、Risk08。

③緊急但不重要：3.5分<可能性≤5分且0分<后果≤3.5分；分布風險點包括Risk03。

④不緊急且不重要：0分<可能性≤3.5分且0分<后果≤3.5分；分布風險點包括Risk07。

2.3 醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳正確率低原因分析

根據(jù)ICD編碼上傳規(guī)范化“緊急-重要”矩陣，分析醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳正確率低原因：

目前，較多醫(yī)院ICD編碼上傳工作主要由臨床醫(yī)師完成，信息中心直接上傳醫(yī)師生成的ICD編碼，由于臨床醫(yī)師未接受過ICD編碼專業(yè)培訓，缺乏對編碼知識的了解，而ICD各系統(tǒng)疾病章節(jié)中的雙重分類編碼、假定分類編碼等不同分類編碼規(guī)則未經(jīng)過系統(tǒng)培訓很難掌握[5,6]。醫(yī)師因未掌握ICD編碼規(guī)則，通常只能調(diào)用編碼庫的診斷名稱進行編碼，導致上傳ICD編碼正確率不高。

主要診斷選擇和ICD編碼工作經(jīng)由具有編碼資質(zhì)的專業(yè)編碼員審核是提高ICD編碼正確率的關鍵[7,8]。編碼員是ICD編碼工作的主要負責人員，編碼員的業(yè)務素質(zhì)是上傳編碼正確率的決定性因素。當前，大多數(shù)編碼員由醫(yī)技人員或非醫(yī)學專業(yè)人員改行組成，并未經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)化培訓，ICD編碼專業(yè)素質(zhì)水平不高。由于部分人員缺乏醫(yī)學知識，編碼的對照主觀性較大，影響編碼的準確性。同時，由于醫(yī)保費用結算是總額預付制，編碼上傳的質(zhì)量不影響醫(yī)保定點醫(yī)院的自身利益，醫(yī)院對ICD編碼上傳質(zhì)量重視程度不高，在一定程度上影響了上傳ICD編碼的正確率[9]。

經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)保定點醫(yī)院使用的ICD編碼庫有所不同，同時編碼庫中的編碼細目也不統(tǒng)一，個別醫(yī)院對編碼庫的更新不及時，這些信息系統(tǒng)方面存在的不足導致上傳至醫(yī)保管理部門的ICD編碼規(guī)范化程度不高。

3 醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化改進措施

通過ICD編碼上傳規(guī)范化“緊急-重要”矩陣可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保定點醫(yī)院在工作流程、人員配備和信息系統(tǒng)方面存在不同的風險點，國內(nèi)研究者關于黑龍江、廣西等醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化的研究也證實普遍存在編碼員專業(yè)技能欠缺、編碼員審核病案不仔細等問題[10]，也基本印證了本研究識別的醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼錯誤率高的關鍵風險點，因此，需要針對風險點的不同類別從工作流程、人員培訓和信息系統(tǒng)改善方面進行改進，提高醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳的規(guī)范性。

3.1 建立編碼管理制度，完善編碼上傳工作流程

嚴謹科學的工作流程能夠提高醫(yī)院上傳ICD編碼的質(zhì)量，定點醫(yī)院應建立編碼管理制度，完善編碼上傳工作流程，充分發(fā)揮編碼員的作用[11]。首先，要明確ICD編碼工作主要由編碼員完成，增強編碼員工作過程中的責任心。編碼員要通讀患者病案，審核主要診斷，若主要診斷選擇正確，選擇與主要診斷匹配ICD編碼，完成ICD編碼上傳工作；若主要診斷選擇錯誤，與臨床醫(yī)師溝通并重新確認主要診斷，及時完成編碼上傳工作。編碼員在編碼的過程中要認真閱讀病案資料，仔細查閱手術記錄、病程記錄和病理報告等相關記錄，保證病案首頁信息準確。其次，建立編碼員互查小組，實行編碼員編碼工作互查。編碼員相互間隨機檢查上月上傳的ICD編碼，若對編碼有異議，則小組內(nèi)共同討論以確定準確編碼，對互查發(fā)現(xiàn)的問題進行集中講解，促進編碼水平不斷提高。再次，編碼員與醫(yī)師間建立溝通機制。編碼員與醫(yī)師的充分溝通能有效提高編碼的準確性，編碼員在編碼工作中常會在疾病種類、疾病性質(zhì)、手術術式等方面遇到理解困難，及時與醫(yī)師溝通，能夠解決編碼過程中的理解疑問，提高編碼準確性[12,13]。同時，能夠?qū)⒉“钢邪l(fā)現(xiàn)的書寫不規(guī)范等問題及時反饋給醫(yī)師，提高其疾病診斷書寫的規(guī)范性。

3.2 完善編碼培訓制度，提高編碼員和醫(yī)師編碼知識水平

高業(yè)務素質(zhì)的編碼員需要進行長期培養(yǎng)，編碼員需加強醫(yī)學及專業(yè)知識的繼續(xù)教育以不斷提高自身素質(zhì)[14]。編碼員可以通過向臨床醫(yī)師求教、自學等方式豐富醫(yī)學知識。醫(yī)保定點醫(yī)院應安排編碼員定期參加國內(nèi)ICD編碼知識學習和培訓。在院內(nèi)或科內(nèi)組織以病案管理崗位職責及相關法律法規(guī)、國際疾病分類知識、手術操作分類知識等內(nèi)容為中心的培訓，并將編碼正確率納入編碼員的個人績效考核。

臨床醫(yī)師由于未接受過ICD 編碼知識的系統(tǒng)性學習和培訓,對ICD分類基本原則的了解不夠充分，一定程度上制約著ICD編碼的質(zhì)量[15]。醫(yī)保定點醫(yī)院應面向全院臨床醫(yī)師普及ICD編碼知識，講解病案首頁填寫規(guī)范、ICD分類知識，掌握ICD編碼對病案首頁填寫規(guī)范的具體要求，豐富ICD分類知識，更好地支持ICD編碼工作進行，從而保障ICD 編碼上傳的規(guī)范化。

3.3 建立統(tǒng)一的ICD編碼數(shù)據(jù)庫，保證上傳編碼的準確性

采用標準的、統(tǒng)一的ICD-10數(shù)據(jù)庫是保證ICD編碼上傳質(zhì)量的基礎[16]。醫(yī)保管理部門和醫(yī)保定點醫(yī)院應加強溝通，采用適應我國臨床實際需要的疾病診斷名稱的統(tǒng)一ICD編碼，進一步推進信息系統(tǒng)的標準化和規(guī)范化建設，為醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳的規(guī)范化工作奠定基礎，做好醫(yī)?；鹬С龅挠行Э刂啤?/p>

醫(yī)保定點醫(yī)院要安排專人負責ICD編碼庫的及時維護更新，做好醫(yī)院庫與標準庫的連接轉換工作。建立疑難編碼討論制度，對于院內(nèi)碼的添加或停用，必須由編碼人員共同討論決定。

3.4 醫(yī)保局加強上傳編碼質(zhì)量監(jiān)管，提高醫(yī)院對編碼工作的重視程度

醫(yī)保管理部門應組織編碼專業(yè)人員定期檢查醫(yī)保定點醫(yī)院病案的主要診斷選擇和上傳ICD編碼質(zhì)量，及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)院管理部門，督促醫(yī)保定點醫(yī)院的管理者提高對上傳ICD編碼質(zhì)量的重視程度，并將上傳ICD編碼的質(zhì)量作為考核指標納入對醫(yī)院的年度考核，獎優(yōu)罰劣，不斷促進ICD編碼上傳工作的規(guī)范化。