王亞麗，魏永春，鄂海燕，董玉霞，孫 磊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.肛腸科；2.疼痛科，北京，100078）

外周靜脈導(dǎo)管（PVC）是臨床輸液、輸血或采血等靜脈治療的主要工具，目前，約有70%輸液治療患者需要應(yīng)用PVC［1］。隨著PVC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之而來，有80%PVC的輸液患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出及血栓形成等并發(fā)癥［2］。因此，做好靜脈留置針的維護(hù)是維持其通暢的重要措施之一。其中，沖管護(hù)理可以有效維持靜脈留置針的通暢，臨床常用方法有直接推注式和脈沖式［3?4］。目前，國內(nèi)外學(xué)者對這兩種沖管方式各持己見。美國輸液護(hù)理協(xié)會（INS）制定的2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出需要對脈沖式?jīng)_管法的真實(shí)效果進(jìn)行進(jìn)一步研究［5］。選擇合適的沖管方式，不僅可延長靜脈留置針留置時間，減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減輕患者的痛苦，提高護(hù)士的工作質(zhì)量。本研究旨在通過臨床對比觀察直接推注式和脈沖式兩種沖管法對靜脈血管的影響，為臨床患者選擇合適的沖管方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—11月科室收治的混合痔術(shù)后靜脈輸液留置套管針的患者60例作為研究對象，治療時均使用非刺激性藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；入院后完善各項(xiàng)檢查；凝血功能正常，肝功能正常，無其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者白細(xì)胞水平＜1.0×109/L，血紅蛋白水平＜60 g/L或血小板水平＜50×109/L；治療前進(jìn)行高滲性、高營養(yǎng)及化療藥靜脈輸注的患者。60例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。2組患者年齡、性別、穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位：選擇粗、直、彈性好、血流量豐富，無靜脈瓣、無疤痕，周圍皮膚完好、易固定且避開關(guān)節(jié)、活動時受影響小的前臂靜脈。

1.2.2 穿刺人員選擇：穿刺護(hù)士均為5～8年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，穿刺技術(shù)水平相當(dāng)?shù)呢?zé)任護(hù)士擔(dān)當(dāng)。

1.2.3 材料：穿刺工具為一次性使用防針刺靜脈留置針（24 G×19 mm），正壓輸液接頭，無菌敷貼（6 cm×7 cm），沖管液為0.9%氯化鈉注射液5 mL。

1.2.4 沖管方法：2組均使用不含防腐劑生理鹽水5 ml預(yù)充式注射器沖管。①對照組用脈沖式?jīng)_管法，即“推??！狈?，每次在 0.5 s內(nèi)推注 1 mL，暫停時間為0.4 s，連續(xù)數(shù)次推?停直到?jīng)_洗結(jié)束，推注的平均速度為 60 mL/min，沖管所需時間 9 s［4］。②觀察組使用直接推注式?jīng)_管法，即緩慢地、勻速地一次性推注直到?jīng)_洗結(jié)束，平均速度為10 mL/min，沖管所需時間為30 s。封管操作由專人執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組靜脈留置針留置時間、回血、堵管及靜脈炎的發(fā)生率。①回血：患者在進(jìn)行封管后的留置針延長管上有肉眼可見的血液回流。②堵管：重力輸液不暢，輸液速度減慢或停止，靜脈推注時有較大阻力，回抽無回血或回血慢［6］。③留置時間：留置針留置時間長短［7］。如發(fā)現(xiàn)留置部位紅、腫、痛及靜脈炎發(fā)生時，應(yīng)立即拔掉靜脈留置針，更換穿刺部位。INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》明確推薦，根據(jù)有無臨床癥狀來更換，以達(dá)到最佳的留置時間。④靜脈炎：參考INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［5］，將靜脈炎分為5個等級：0級：無癥狀；1級：穿刺血管部位發(fā)紅；2級：穿刺血管部位發(fā)紅和|或水腫；3級：穿刺血管部位發(fā)紅，條索痕紋形成，可觸及條索狀靜脈；4級：穿刺血管部位發(fā)紅，可觸及條索狀靜脈，長度＞2.54cm，可見化膿性液體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者留置針留置時間比較

觀察組留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組留置針留置時間比較［n（%）］ h

2.2 2組患者留置針回血、堵管及靜脈炎的發(fā)生對比

觀察組患者回血、堵管發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組均無靜脈炎發(fā)生。見表2。

表2 2組留置針留置效果比較［n（%）］

3 討論

脈沖式?jīng)_管法使靜脈血管腔內(nèi)的局部壓力驟增驟減，不僅可增加靜脈血管壁的通透性，沖管液、血液或炎癥細(xì)胞穿過通透的血管壁滲出至血管的周圍組織，引起血管的擴(kuò)張，血液往靜脈血管外漏出［8-9］，從而引起回血。研究［10］認(rèn)為，沖管液的推注速度宜慢，以減少藥液對血管壁的沖擊力。脈沖式?jīng)_管液體流動不穩(wěn)定，且推注速度（60 mL/min）遠(yuǎn)快于直接緩慢推注式?jīng)_管的速度（10 mL/min），使血管內(nèi)局部壓力驟增驟減，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力不相等，易致回血和血栓形成［11］。這與本研究中直沖式的回血率明顯低于脈沖式結(jié)果一致。

生理鹽水的滲透壓及鈉含量與人體血液接近，使細(xì)胞外液容量與體內(nèi)鹽水處于平衡狀態(tài)，維持了細(xì)胞的正常形態(tài)［12］。本研究選擇生理鹽水作為封管液，避免了推注液體對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的影響，可有效觀察脈沖式和直接推注式?jīng)_管方法對血管的影響，結(jié)果顯示，直接推注式?jīng)_管法的靜脈留置針堵管情況輕于脈沖式?jīng)_管方式，原因可能為：生理鹽水沖管液作為晶體溶液，其顆粒細(xì)小，在沖洗導(dǎo)管時仍能通過沒有血栓形成的狹小空間而流向血管的前方，而脈沖式?jīng)_管的時候，沖管液以湍流的形式流向血管方向，紊亂的流型不容易通過血管前方而發(fā)生堵管。當(dāng)推注速度緩慢時，血管內(nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，沖管液充滿管腔內(nèi)，防止回血，避免了凝血堵管的發(fā)生［9］。因此，建議在靜脈輸注非刺激性藥物時可選用直接推注式?jīng)_管方法。

外周靜脈留置針操作相對較為簡單，使用便攜，對血管的刺激性小，可避免對患者進(jìn)行反復(fù)性穿刺，在臨床輸液治療中的應(yīng)用較為廣泛［13］。然而外周靜脈留置針的使用過程中沖管方法是保持導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵措施。本研究表明，緩慢直接推注式?jīng)_管用于非刺激性藥物輸注后，可延長留置時間，減少并發(fā)癥，對減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。但小樣本量的研究存在局限性和主觀性，期待以后進(jìn)一步的研究，為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者通過比較外周靜脈留置針脈沖式和直接推注式?jīng)_管的效果觀察，闡述了輸注非刺激性藥物時直接推注式?jīng)_管會降低患者回血、堵管的發(fā)生率，可有效提高護(hù)士的臨床工作效率和護(hù)理質(zhì)量的觀點(diǎn)。本篇論文具有創(chuàng)新性，邏輯結(jié)構(gòu)合理，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，對臨床護(hù)理起到借鑒性作用，建議未來增加評價指標(biāo)，進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)并進(jìn)行總結(jié)分析，使研究根據(jù)有說服力。