中醫(yī)康復臨床實踐指南·腰痛（腰椎間盤突出癥）制定工作組

章 薇*，婁必丹，李金香，羅 容，石文英，盧小葉，潘 江，唐錦忠

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007

1 范 圍

本指南規(guī)定了腰椎間盤突出癥的中西醫(yī)臨床診斷及分型標準、康復評定、康復治療方法等。

本指南適用于我國各級各類康復機構、各級中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結合骨科、針灸科、推拿科和康復科等。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。見表1。

表1 指南常見術語Table 1 Common terms of the guide

3 診 斷

3.1 病史

常有感受風寒濕外邪、筋骨勞損及跌仆閃挫等病史。

3.2 癥狀體征

3.2.1 癥狀 根據(jù)患者年齡和病程、突出椎間盤的位置和大小、對神經(jīng)的壓迫及神經(jīng)的炎癥反應程度不同，腰椎間盤突出癥常見的癥狀有：①放射性神經(jīng)根性痛；②受累神經(jīng)根支配的肌肉無力和／或神經(jīng)支配區(qū)感覺異常；③可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動受限或代償性側凸；④兒童及青少年腰椎間盤突出癥患者常表現(xiàn)為腘繩肌緊張；⑤馬尾綜合征。

3.2.2 體征 ①受累神經(jīng)根支配的運動和／或感覺障礙，腱反射減弱；②神經(jīng)牽拉試驗陽性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗、對側直腿抬高試驗、Lasègue征和對側Lasègue征；③腰椎局部壓痛，腰部活動受限，椎旁肌緊張或痙攣；④馬尾綜合征可出現(xiàn)會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛。

3.3 影像學檢查

3.3.1 X射線檢查 可見脊柱側彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。

3.3.2 CT檢查 可顯示椎間盤突出的部位及程度。脊髓造影配合CT檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。

3.3.3 MRI檢查 可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變、脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對于腰椎損傷、腰椎病及腫瘤的診斷具有重要價值。

3.4 診斷要點

①腰痛合并下肢放射性竄痛，或腰僵，一側或雙側下肢麻痹、疼痛，大小便無力，有典型的腦脊液沖擊征。

②腰部運動障礙，被動性體位。

③直腿抬高試驗陽性或弱陽性。

④病程＞1個月，有明顯的下肢肌萎縮。

⑤X射線檢查可見某一椎間隙變窄，椎曲弓頂距離變小，或CT、MRI顯示椎間盤突出。

符合上述①③⑤者，可確診為腰椎間盤突出癥。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 腰椎結核 腰痛可伴有坐骨神經(jīng)痛，低熱，血沉增快。X射線片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體的前緣、上或下緣局部骨質破壞。

3.5.2 腰椎腫瘤 腰痛，但壓痛不明顯，呈漸發(fā)性持續(xù)加重，無緩解期，不因臥床休息而減輕，下肢感覺、運動功能障礙，大小便異常。MRI檢查可明確診斷。

3.5.3 腰椎椎管狹窄癥 腰痛，一側或兩側下肢牽涉痛，臥床休息癥狀可緩解?！伴g歇性跛行”為本病特征。CT、MRI檢查可明確診斷。

3.5.4 強直性脊柱炎 多見于中年男性，身體瘦弱，腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關，血沉較快，病變呈進行性發(fā)展。早期X射線檢查可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。

3.5.5 梨狀肌綜合征 主要癥狀是臀部痛或臀腿痛，患側髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋活動時疼痛加重，嚴重者可有跛行。梨狀肌肌腹體表投影處可有明顯壓痛，并可向下肢放射，部分患者可觸及深部的條索狀結節(jié)或痙攣肌塊。梨狀肌緊張試驗陽性，即患髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動時疼痛加重，直腿抬高試驗＜60°時疼痛加重，而＞60°時疼痛反而減輕，梨狀肌局部封閉后疼痛會消失。

3.5.6 第三腰椎橫突綜合征 第三腰椎橫突綜合征為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，多見于男性、有外傷史和長期工作姿勢不良者。主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動時加重，俯臥位檢查時可觸及一側或兩側豎脊肌輕度痙攣及壓痛?？稍诘谌禉M突末端捫及硬結和條索狀物，觸壓痛明顯，有時可在臀中肌后緣或臀大肌上捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗及影像學檢查無特殊異常。

3.5.7 臀肌筋膜炎 發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重壓感，有時可及皮下可觸、變性的肌筋膜和纖維小結。晨起、天氣變化或受涼后癥狀加重，活動后則疼痛減輕，常反復發(fā)作。急性發(fā)作時，局部肌肉緊張、痙攣，活動受限。

3.6 證候診斷

常見的證候分型包括以下幾類［1］：

3.6.1血瘀證 腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

3.6.2 寒濕證 腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。

3.6.3 濕熱證 腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

3.6.4 肝腎虧虛證 腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

4 腰痛的康復評定

本指南主要參考《肌肉骨骼康復學》［2］和《腰椎間盤突出癥的康復評定及非手術治療進展的研究》［3］進行腰椎間盤突出癥的康復評定和非手術治療方案制定。主要內(nèi)容包括：①疼痛評估；②功能障礙評估；③神經(jīng)肌肉功能評估等。

采用Roland-Morris功能障礙調查問卷評估腰背痛患者功能狀態(tài)、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估自我量化功能障礙、腰椎關節(jié)活動度（range of motion，ROM）評定身體執(zhí)行能力；視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，體感誘發(fā)電位（SEP）檢測神經(jīng)根病變和反應神經(jīng)根功能狀態(tài)，表面肌電圖檢查神經(jīng)肌肉功能及相關肌群肌力和耐力評定。

5 治 療

5.1 非藥物治療

5.1.1 健康教育 臥床休息并不能改善腰痛患者的疼痛情況和功能狀態(tài)，在可耐受范圍內(nèi)維持規(guī)律的日?；顒硬⑦M行一定強度鍛煉，對腰痛患者的功能有所改善。此外，活動的調整對急性腰骶神經(jīng)根病患者十分重要，可以改變活動方式避免疼痛的加?。ㄈ缈赡軙黾蛹怪鶓Φ母邲_擊性運動），避免反復旋轉和彎腰的運動，而步行、游泳、低沖擊性的有氧運動是較好的體育鍛煉方式?；颊吆螘r回歸工作，應針對其實際情況進行個體化考慮。正確的搬物及辦公姿勢、中等硬度的床墊可避免腰痛的發(fā)生或加重。建議患者在持續(xù)工作或某些會加重脊柱負荷的情況下佩戴護具，并注意定時放松。不推薦特異性運動療法（如伸展運動、屈曲運動等）用于急性腰背痛治療（專家共識）［4］。

5.1.2 運動療法 根據(jù)腰痛的不同時期和癥狀，進行個體化治療、監(jiān)督下運動、牽伸及肌力訓練的運動方案具有較好治療效果，如核心肌力訓練、方向特異性訓練［5］、瑜伽［6］、普拉提［7］、太極［8］等身心訓練均對腰痛患者的康復具有積極作用。

運動療法的主要治療目標是改善患者的軀體功能、恢復正?；顒?、預防殘疾及維持工作能力。主要形式包括主動運動和有氧運動。主動運動包括運動控制訓練、核心穩(wěn)定訓練、瑜伽以及普拉提等；有氧運動包括步行、慢跑、騎自行車、太極拳等。建議患者在康復治療師或醫(yī)生的指導下進行運動治療（專家共識）。

5.1.3 針灸療法 針灸治療腰痛是一種安全、有效的方法，可改善患者腰部疼痛和下肢麻木疼痛癥狀，緩解肌肉痙攣，進而改善運動功能，提高日常生活能力。其取穴規(guī)律主要有循經(jīng)取穴、辨證取穴兩種。①循經(jīng)取穴根據(jù)腰部及下肢癥狀部位的不同，分為足少陽膽經(jīng)型、足太陽膀胱經(jīng)型、督脈型、足陽明胃經(jīng)型、混合型。此外，高頻次經(jīng)外奇穴主要是華佗夾脊穴、阿是穴。②辨證取穴根據(jù)其證型取穴，血瘀型加用三陰交、膈俞等穴位；寒濕型加用命門穴；腎虛型加用肝俞、腎俞、太溪等穴位。普通針刺、電針、溫針灸療法可有效改善患者腰痛、腿部麻木癥狀（推薦級別：A級）。針刀療法療效肯定，但可能有局部血腫、神經(jīng)損傷、疼痛劇烈等并發(fā)癥，對醫(yī)生操作技術要求較高（推薦級別：B級）。平衡針刺法［9］、薄氏腹針［10］、火針［11］、銀質針［12］、浮針［13］、穴位注射［14］、腕踝針［15］等療法均可有效改善患者癥狀（推薦級別：C級）。除上述方法外，熱敏灸［16］、雷火灸［17］、刺血拔罐［18］等亦為臨床常見治療手段。

5.1.4 推拿療法 推拿手法治療腰椎間盤突出癥的主要原則如下：急性期以局部放松、解痙、點按手法為主；緩解期以理筋、練功為主，辨證施法。

推拿療法以整體觀念為指導，通過手法循經(jīng)推按、穴位點壓及姿勢矯正等，具有疏經(jīng)通絡、理筋復位、舒筋緩急、滑利關節(jié)和松解粘連的功能，在腰痛治療中得到廣泛應用［19］。根據(jù)不同的部位，推拿手法有所不同，對四肢以按、點、揉、推、拿為主；對軀干以揉、按、推、點、捏為主；局部采用拿、揉法。其手法方式多樣，主要分為兩大類：理筋手法、復位手法。推拿手法操作安全有效，療效確切，可部分改善髓核對神經(jīng)的壓迫而產(chǎn)生的癥狀，放松脊柱肌群，調整失穩(wěn)關節(jié)的位置，改善脊柱生理曲度，恢復脊柱的正常功能［20］。KUMAR等［21］系統(tǒng)回顧性研究建議進行短期推拿治療，但是總體文獻質量較低（推薦級別：C級）。

5.1.5 手法治療 對于沒有明確手術指征的患者，脊柱手法治療對腰椎間盤突出所致的根性癥狀有一定改善作用［22］。

5.1.6 牽引治療 腰椎牽引可減輕椎間盤內(nèi)壓、牽伸粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)，并糾正小關節(jié)紊亂，可以顯著改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛［23］。

5.1.7 物理因子治療 熱療可有效緩解疼痛并改善功能，但這種獲益較小且不持續(xù)［24］；低、中頻電刺激可在一定程度上有效緩解腰椎間盤突出癥患者的腰痛癥狀［25］；干擾電治療、聯(lián)合治療均能顯著提高患者疼痛指數(shù)、功能狀態(tài)和生活質量［26］；弱激光治療、超聲治療可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀［27］，連續(xù)性超聲波治療能顯著改善腰痛患者的功能［28］；體外沖擊波療法治療腰椎間盤突出癥具有明顯的優(yōu)點［29］。

5.1.8 心理治療及認知行為療法 對于慢性疼痛患者，應針對其存在的抑郁、焦慮問題進行心理輔導及康復知識教育，促使其心理狀況改善，有助于疼痛的緩解［30］。

5.2 藥物治療

5.2.1 藥物治療 短期應用對乙酰氨基酚或非甾體類藥物對治療腰椎間盤突出癥有一定作用（推薦強度Ⅱ級）。骶管封閉療法為治療腰椎間盤突出癥的常見保守治療方法，有一定作用（推薦強度Ⅱ級）［31］。硬膜外糖皮質激素注射可改善部分存在神經(jīng)根癥狀和體征的椎間盤突出患者的疼痛和功能，但不推薦患者在急性期應用，若最初的注射不能改善患者的癥狀，則不建議繼續(xù)進行注射治療（推薦強度Ⅰ級）［32］。

5.2.2 腰痛辨證論治

5.2.2.1 血瘀證

治法：行氣活血，祛瘀止痛。

主方：身痛逐瘀湯加減。常用藥：川芎、當歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等（證據(jù)等級：D級）。

5.2.2.2 寒濕證

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。

主方：獨活寄生湯加減。常用藥：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當歸、熟地黃、白芍、川芎、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等（推薦級別：B級）。

5.2.2.3 濕熱證

治法：清利濕熱，通絡止痛。

主方：大秦艽湯加減。常用藥：川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白術、茯苓、生地黃、熟地黃等（推薦級別：D級）。

5.2.2.4 肝腎虧虛證

治法：補益肝腎，通絡止痛。

陽虛證主方：右歸丸加減。常用藥：山藥、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川芎、狗脊、牛膝、川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等（推薦級別：C級）。

陰虛證主方：虎潛丸加減。常用藥：知母、黃柏、熟地黃、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等（推薦級別：C級）。

6 護理調攝

6.1 飲食護理

由于急性發(fā)作腰椎間盤突出癥患者腰腿痛較劇、活動受限，往往食欲降低，胃腸功能下降，容易便秘，而便秘可使腹壓增加從而加重腰腿痛癥狀，故要指導患者宜清淡、易消化飲食，多進食新鮮蔬菜、水果，多飲水，少吃或不吃油炸等肥膩食物，以促進胃腸蠕動，防治便秘。

6.1.1 證據(jù)等級 共納入1項臨床隨機對照研究（randomized control trial，RCT）研究，支持高蛋白、高營養(yǎng)飲食可預防腰椎間盤突出癥復發(fā)（C級證據(jù)）。

6.1.2 推薦意見 推薦腰椎間盤突出癥患者采用高蛋白、高營養(yǎng)飲食（推薦強度Ⅲ級）。

6.2 生活起居護理

許多腰椎間盤突出癥患者發(fā)病與長期不良姿勢相關，故應指導此類患者正確的坐、站、臥姿，避免久坐、久站。急性期應多臥床休息，宜臥硬板床。注意保暖避免受涼，夏季避免空調溫度過低。翻身活動時注意全身應以脊柱為軸緩緩滾動，下床時要俯臥位，一腿先著地，另一腿再著地，然后再全身站起。坐起及如廁時要佩戴腰圍，以減輕椎間盤的壓力，保持脊椎骨之間的穩(wěn)定，減輕疼痛，避免再次損傷。

6.3 情志護理

腰椎間盤突出癥屬慢性疾病，反復發(fā)作，經(jīng)久難愈，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，有些負性情緒以軀體化的形式表現(xiàn)出來，嚴重影響患者的生活質量。因此，應與患者充分溝通，疏導患者急躁情緒，提高治療依從性。同時也可鼓勵家屬參與，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調動患者的主觀能動性，堅持正確的治療方向，爭取早日康復。

6.3.1 證據(jù)等級 共納入3項RCT研究，認為中醫(yī)情志護理能有效緩解腰椎間盤突出癥患者焦慮、抑郁情緒，提高康復效果（C級證據(jù)）。

6.3.2 推薦意見 推薦腰椎間盤突出癥患者行中醫(yī)情志護理（推薦強度Ⅲ級）。