張綠秀 錢江潔 毛小萍 張序忠 吳安生

胸腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，具有切口小、患者術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，符合快速康復理念，臨床上主要應用于肺部疾病、胸膜疾病、縱隔疾病等的診斷與治療[1]。Landreneau等[2]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是胸腔鏡手術后的主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為手術切口疼痛、胸腔引流管與壁層胸膜接觸處疼痛，尤其是患者深呼吸和咳嗽時更為明顯。因此，如何做到有效止痛的同時減少阿片類藥物用量，促進患者快速康復，是胸腔鏡手術后亟需解決的難題。本研究對胸腔鏡手術后患者采用胸膜腔間斷注射0.75%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，并觀察其有效性和安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年10月至2020年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院行胸腔鏡胸科手術的60例患者為研究對象，其中肺部手術38例，縱隔手術12例，胸膜手術10例。按隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因組（觀察組）和0.9%氯化鈉溶液組（對照組），每組30例；兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）年齡＞18 歲；（3）BMI 15～30 kg/m2；（4）無明顯心肺疾病、中樞神經系統(tǒng)疾病、嚴重的肝腎功能不全、重度心力衰竭等；（5）無胸腔鏡手術和全麻禁忌證。排除標準：（1）有慢性疼痛病史；（2）有酒精和阿片類藥物依賴史；（3）最近1周使用過阿片類藥物；（4）對酰胺類局麻藥或阿片類藥物過敏；（5）無法進行數(shù)字評價量表（numerical rating scale,NRS）測評；（6）需要急診手術；（7）近3個月參加過其他藥物的臨床研究；（8）術中轉為開胸手術；（9）麻醉或手術過程中發(fā)生嚴重不良反應或意外事件；（10）術后不需要留置胸腔閉式引流管；（11）術后需要轉入ICU。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術后鎮(zhèn)痛方法 所有患者胸腔鏡手術結束后關胸時，在胸腔內置入硬膜外導管（細管）和胸腔閉式引流管，手術結束即刻通過細管予以第一次胸膜腔給藥，對照組0.9%氯化鈉注射液15 ml，觀察組0.75%羅哌卡因注射液15 ml（規(guī)格：75 mg/10 ml，批號：JX20110023，瑞典Astra Zeneca AB公司）；注射時夾閉胸腔閉式引流管10 min，以防止液體流出。兩次胸膜腔注射間隔時間為4 h，若4 h內NRS評分≥4分，則在醫(yī)務人員指導下使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（BCDB-2000型，上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司）予以靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛（嗎啡100 mg/100 ml，維持量為0，自控鎖定時間為5 min，自控量3 ml）。

1.3 觀察指標 （1）評估并比較兩組患者入麻醉后恢復室（postanesthesia care unit,PACU）時及術后 4、8、12、24、36、48 h的NRS評分。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為不可忍受的劇痛。（2）評估并比較兩組患者入PACU時及術后 12、24、36、48 h 的嗎啡用量。（3）記錄并比較兩組患者第一次下床活動時間。（4）觀察并比較兩組患者藥物不良反應。（5）記錄并比較兩組患者鎮(zhèn)痛滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內各時間點比較采用重復測量數(shù)據的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；呈偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點NRS評分比較 觀察組各時間點NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。對照組術后各時間點NRS評分均低于入PACU時（均P＜0.05）；觀察組術后各時間點NRS評分與入PACU時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間點NRS評分比較（分）

2.2 兩組患者各時間點嗎啡用量比較 觀察組各時間點嗎啡用量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者各時間點嗎啡用量比較（mg）

2.3 兩組患者第一次下床活動時間比較 觀察組患者第一次下床活動時間為（11.2±2.2）h，明顯早于對照組的（19.1±2.4）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者藥物不良反應比較 觀察組患者惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況[例（%）]

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意率比較 觀察組患者鎮(zhèn)痛滿意率為96.7%（29/30），明顯高于對照組的30.0%（9/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胸膜腔鎮(zhèn)痛的概念最早由Rosenberg等[3]在1987年提出，他發(fā)現(xiàn)開胸手術后胸膜腔單次注射0.5%布比卡因15～20 ml或持續(xù)注射0.25%布比卡因5～10 ml/h均有鎮(zhèn)痛效果。之后學者們關于胸膜腔鎮(zhèn)痛的效果爭議不斷。Moustafa等[4]認為開胸手術后胸膜腔注射0.75%布比卡因20 ml能明顯減輕患者的疼痛，縮短住院時間。但是Annie等[5]發(fā)現(xiàn)開胸手術后胸膜腔注射布比卡因100 mg有一定的鎮(zhèn)痛效果，但是效果欠理想，患者疼痛評分仍在4分以上。Malte等[6]則認為開胸手術后胸膜腔注射0.5%布比卡因10 ml/h并不能起到緩解疼痛的作用。那么，為什么胸膜腔鎮(zhèn)痛的效果差異如此之大呢？筆者推測原因如下：（1）局麻藥從引流管處流失；（2）血液、引流液對局麻藥具有稀釋作用；（3）局麻藥與蛋白質結合；（4）手術操作和炎癥反應導致局麻藥在胸膜上擴散。

隨著胸腔鏡手術和新型局麻藥羅哌卡因在臨床上的應用，以及胸膜腔鎮(zhèn)痛技術的進一步完善，胸膜腔鎮(zhèn)痛理念被再次提出。胸腔鏡手術中在直視和電視監(jiān)控下放置胸膜腔導管和胸膜腔鎮(zhèn)痛管是一個非常安全的操作，它在全麻下進行，患者無任何的不適，且不存在脊髓損傷和神經損傷的風險；然后通過留置的鎮(zhèn)痛管間斷給藥或持續(xù)給藥，以提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。Demmy等[7]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術后給予胸膜腔注射布比卡因安全有效，能降低術后疼痛評分、入PACU時及術后24 h阿片類藥物用量等。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者平靜呼吸時各時間點NRS評分均明顯低于對照組，說明胸膜腔注射0.75%羅哌卡因有明確的鎮(zhèn)痛效果。肖軍等[8]在胸腔鏡下行肺部腫瘤切除術的患者中證實，術后使用羅哌卡因進行胸膜腔鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛均能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛評分明顯降低。研究表明，阿片類藥物的術后鎮(zhèn)痛效果受個體差異影響較大，易導致鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛過分，因此胸腔鏡手術后應合理配置阿片類藥物劑量來達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應[9]。目前主張推行以局麻藥為主的多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類藥物的使用。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組各時間點嗎啡用量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；提示胸膜腔鎮(zhèn)痛可以減少患者阿片類藥物的用量，進而減少阿片類藥物導致的不良反應。此外，觀察組患者第一次下床活動時間明顯早于對照組，說明胸膜腔間斷注射0.75%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果確切，良好充分的術后鎮(zhèn)痛有助于患者更早地下床活動，提早進行功能鍛煉，促進心肺功能恢復，加快術后康復。另外，觀察組惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等藥物不良反應也明顯少于對照組，患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯提高。

本研究胸膜腔自控鎮(zhèn)痛采用0.75%羅哌卡因，每次注射量15 ml，兩次胸膜腔鎮(zhèn)痛間隔時間4 h以上，每次胸膜腔注射的同時夾閉胸腔閉式引流管10 min。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，胸膜腔注射0.75%羅哌卡因15 ml是達到最佳鎮(zhèn)痛效果的最優(yōu)劑量，且注射后5 min就起效，15 min達到臨床最大鎮(zhèn)痛效果，4 h仍有鎮(zhèn)痛效果，與硬膜外注射0.75%羅哌卡因的藥效動力學相近[10]。而夾閉胸腔閉式引流管能避免局麻藥從引流管處流失，保證局麻藥在胸膜腔充分起效。

綜上所述，胸腔鏡手術后采用胸膜腔間斷注射0.75%羅哌卡因鎮(zhèn)痛安全、有效，患者疼痛明顯減輕，術后下床活動早，不良反應少，有利于術后早期康復。