呂振曄 湯鴻超 李永峰 孟旭莉

糖尿病性乳腺病（diabetic mastopathy,DM）是一種罕見的特殊類型乳腺炎，發(fā)病率占所有乳腺良性疾病的1%[1]。DM發(fā)生與糖尿病、自身免疫性疾病有關，以淋巴細胞性小葉炎、乳管炎、血管炎和致密的瘢痕疙瘩纖維化伴上皮樣成纖維細胞為特征[2]，也稱為硬化性淋巴細胞性小葉性乳腺炎。DM由Soler等[3]于1984年首次報道，DM可發(fā)生于1、2型糖尿病患者中，但多見于1型糖尿病患者[4]。DM常表現(xiàn)為無痛、不可活動的質硬腫塊，且部分患者影像學表現(xiàn)與乳腺癌類似，極易造成誤診。本文回顧2021年浙江省人民醫(yī)院收治的2例DM患者的臨床特征，分析其臨床表現(xiàn)、影像學特征和病理學特征，并結合文獻復習總結DM的特征，以期為臨床醫(yī)師進一步認識DM提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例1女，63歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊4 d，偶感雙側乳房脹痛，余無明顯不適?；颊哂?021年1月11日入院?；颊哂?型糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。查體：雙乳對稱，左側乳房12點鐘B環(huán)位置可及直徑約3 cm大小腫塊，質硬，邊界不清。右側未及腫塊，雙側腋下未及腫大淋巴結。

例2女，65歲。主訴：發(fā)現(xiàn)雙乳腫塊半年，無乳頭溢液，無乳房疼痛，無桔皮征，有酒窩征?；颊哂?021年1月4日入院?；颊哂?型糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。查體：左乳乳頭后方可及大小約4 cm×4 cm腫塊，質硬，活動度差，邊界不清；右乳乳頭后方可及約直徑約5 cm腫塊，質硬，活動度差，邊界不清，雙側腋下未及腫大淋巴結。

1.2 影像學檢查 例1乳腺超聲檢查示：左乳腺體層內12點鐘B環(huán)位置可見團片狀低回聲，腺體回聲致密，彩色多普勒（color Doppler flow imaging,CDFI）未見明顯異常血流信號（圖1）。鉬靶檢查示：雙側乳內見散在結節(jié)狀、小斑片致密影，部分懸韌帶增厚，未見明顯惡性分布鈣化灶（圖2）。乳腺MRI檢查示：左乳上象限中部見非腫塊樣強化灶，T2WI呈高低混雜信號，T1WI呈稍低信號，彌散加權成像（diffusion-weighted imaging,DWI）呈不均勻稍高信號增強，動脈期不均勻強化，呈區(qū)域性分布，時間信號曲線呈Ⅰ型或Ⅱ型，BI-RADS 4類（圖3），請結合臨床，必要時穿刺活檢。

圖1 例1左乳超聲檢查所見

圖2 例1左乳鉬靶檢查所見

圖3 例1乳腺MRI檢查所見

例2乳腺超聲檢查示：雙乳房乳頭后方腺體層可見低回聲區(qū)，較大的范圍約40 mm×17 mm×42 mm（左乳），51 mm×23 mm×51 mm（右乳），邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內部回聲不均勻，內部可見強光斑，BI-RADS 4B類（圖4-5）。乳腺MRI檢查示：雙側乳頭后方腺體欠規(guī)整，見不規(guī)則團片狀等T1短T2信號影，右側較明顯，大小范圍約52 mm×48 mm，DWI呈高信號，增強掃描呈斑片狀強化，隨時間推移強化范圍增大，考慮BIRADS 4類（圖6）。

圖4 例2左乳超聲檢查所見

圖5 例2右乳超聲檢查所見

圖6 例2乳腺MRI檢查所見

1.3 手術方法 該2例患者入院后應用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進行穿刺活檢術?；颊呷∑脚P位，超聲引導乳房腫塊，予1%利多卡因局部浸潤麻醉，取4 mm切口，活檢槍穿刺進入腫塊下方，旋切腫塊取組織活檢，送常規(guī)病理學檢查。4-0可吸收線皮內縫合切口，加壓包扎。

1.4 病理學檢查 例1常規(guī)病理學檢查示：乳腺組織萎縮，小葉內導管周圍大量淋巴細胞浸潤，間質纖維組織增生膠原化（圖7）。例2病理學檢查示：“左側乳頭后方腫塊”乳腺小葉結構存在，個別乳腺小葉有導管萎縮，導管間大量淋巴細胞浸潤，周圍纖維組織增生。個別乳腺導管大汗腺化生，未見明確血管炎改變?！坝胰?2點鐘方向乳腺穿刺組織”符合纖維囊性乳腺病（圖8-9）。

圖7 例1乳腺組織病理檢查所見（HE染色，×40）

圖8 例2左乳腺組織病理檢查所見（HE染色，×40）

圖9 例2右乳腺組織病理檢查所見（HE 染色，×40）

1.5 術后隨訪 該2例患者術后病理學檢查排除乳腺惡性腫瘤，內分泌科就診，控制血糖。3個月后常規(guī)門診隨訪，復查乳腺超聲，腫塊大小未見明顯改變，均建議門診長期隨訪。

2 討論

DM是一種罕見的良性乳腺疾病。研究發(fā)現(xiàn)，DM與長期存在的1型糖尿病相關，在2型糖尿病患者中發(fā)生不多[1，5]，但在使用胰島素治療的2型糖尿病患者中DM的發(fā)生率會相對較高[6]。本文報道的這2例患者均為2型糖尿病患者，且并未長期使用胰島素治療。

DM發(fā)生的病理生理機制尚不清楚，猜測是長期的體內高血糖狀態(tài)可能誘導糖基化并導致糖基化產(chǎn)物水平過高而促進免疫反應，引起膠原蛋白的生成增加及蛋白質的降解減少，最終導致細胞外基質膨脹[1，7]。本文2例患者的糖尿病史均超過20年，在病因上支持這一假說。

DM主要臨床表現(xiàn)為無痛性乳房腫塊，腫塊特點包括質地硬，不規(guī)則，邊界不清。DM可以發(fā)生在單側乳腺或雙乳乳腺，雙側同時累及的約占60%[8]。這些腫塊的臨床表現(xiàn)與乳腺癌非常相似。

Suvannarerg等[9]研究指出，DM的乳腺鉬靶檢查表現(xiàn)以局灶不對稱為主（53.3%），無鈣化出現(xiàn)；超聲上表現(xiàn)為低回聲腫塊，主要特征為不規(guī)則形狀（81.3%）、邊緣模糊（100%）、平行向胸壁（93.8%）、低回聲（87.5%）和后陰影（62.5%），彩色多普勒超聲檢查的10個病灶均無血管病變，無腋窩淋巴結腫大。病變的超聲特征分為 BI-RADS分類 4B（31.3%）或 4C（68.8%）。DM 的MRI可表現(xiàn)為非腫塊樣強化，有學者認為這可以作為與乳腺癌鑒別的一個特征[10-11]。由于單純影像學檢查上的表現(xiàn)均與乳腺癌類似，無法準確鑒別，因此需要穿刺病理學檢查明確診斷。

DM病理組織學具有特征性改變，具體表現(xiàn)為乳腺終末小葉單位的淋巴細胞浸潤，可有數(shù)量不等的漿細胞間質硬化透明變，其內常見有淋巴細胞性小血管炎及血管周圍炎，小葉可萎縮消失[12]。該病早期表現(xiàn)為小葉增生，小葉、導管及血管周圍可見大量淋巴細胞并伴有數(shù)量不等的漿細胞、單核細胞等。細胞浸潤以成熟的B細胞為主。小葉間質內的上皮樣成纖維細胞也經(jīng)常被觀察到[13]。但有時候可以觀察到單個細胞與侵襲性小葉癌有類似表現(xiàn)[1]。隨著疾病進一步發(fā)展，小葉間會逐漸纖維化，纖維母細胞增生，從而出現(xiàn)上皮樣纖維母細胞浸潤。隨著小葉導管的萎縮以及腺泡數(shù)量的減少，大量的淋巴細胞存在于小葉中，取代小葉并形成淋巴濾泡，同時伴有間質小血管炎，間質進一步玻璃樣變，此時稱為淋巴組織濾泡增生，也稱假性淋巴瘤[2]。

DM的治療目前尚無規(guī)范指南，有研究者統(tǒng)計，160例DM患者采用了手術治療，其中34例術后復發(fā)，復發(fā)率達21.25%[14]。有學者認為DM的手術切除治療應避免，因為手術會刺激病情進展，而且切除后復發(fā)率高，主張確診DM后定期隨訪即可[7]。有研究者對10例病理學診斷為DM的患者進行超聲隨訪，隨訪時間平均40.4個月，其中3例病灶增大，3例病灶自行消失，4例保持不變[9]。臨床上對于DM目前沒有標準的治療方案，當影像學檢查無法明確，可做穿刺病理學檢查明確。由于DM患者通常腫塊較大，手術范圍較大，而術后復發(fā)率較高，且沒有證據(jù)表明DM會誘發(fā)乳腺癌，筆者團隊同樣不主張手術治療DM，在病理學檢查明確后，控制患者血糖水平，每年超聲檢查隨訪即可。

目前關于DM的報道不多，也沒有相應的臨床指南對DM的治療和隨訪提供指導意見，現(xiàn)有的病例報告大多推薦患者每年進行隨訪，包括體格檢查、乳房X線檢查和超聲檢查。到目前為止，還沒有報告DM引起的惡性腫瘤病例。因此，臨床醫(yī)生應認識DM這種疾病，在糖尿病患者并發(fā)乳腺腫塊時需要結合病史、體格檢查及輔助檢查（包括穿刺活檢）與乳腺癌進行鑒別，以避免過度的手術治療。由于DM的發(fā)病機制尚不明確，乳腺腫塊有可能會隨著時間延長而不斷增大，造成患者多次穿刺活檢而產(chǎn)生焦慮情緒。對此，有必要進一步開展研究來探討DM的病因及合適的藥物干預方法。