欒濤 廉坤 王振 王帥穎 高永軍 徐蔚 葉寶琴 張曙

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）疫情可能將在世界范圍內(nèi)長時間流行[1]。因此，總結(jié)早期救治經(jīng)驗對今后疫情防控有一定的參考價值。筆者報道2019年12月26日武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院收治的1例高血壓腦出血合并頸動脈瘤感染新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）患者的診治經(jīng)過，以期為臨床診治提供參考。

患者 女，69歲。2019年12月26日“因突發(fā)頭昏頭痛伴神志不清近2 h”入院。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏77次/min，呼吸22次/min，血壓191/107 mmHg；雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3 mm，光反射靈敏；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale,GCS）9分（E2V3M4），口角左歪，吐字不清；左側(cè)肢體偏癱，肌力約0～1級，左側(cè)病理征陽性；右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)病理征未引出。急診顱腦CT檢查示：小腦出血破入腦室、腦室積血，見圖1a；后急診行“雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)”。術(shù)后第2天CT血管造影（CT angiography,CTA）檢查示小腦積血，右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤；胸部CT檢查示雙肺正常，見圖1b-c。與家屬溝通后，動脈瘤暫不作處理，行左側(cè)小腦開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)。當(dāng)時預(yù)計患者需要較長時間（可能＞2周）的人工氣道和呼吸支持，12月30日行氣管切開術(shù)。2020年1月6日拔除雙側(cè)引流管；1月9日患者意識逐漸清醒，GCS 15分，予以吡拉西坦注射液（4 g/次、1次/d）、銀杏莫達(dá)注射液（20ml/次、1 次 /d）靜脈滴注。在院康復(fù)治療期間動態(tài)檢查顱腦及胸部CT，見圖2。

圖1 2019年12月26日急診顱腦CT檢查及雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后影像學(xué)檢查所見（a：左側(cè)小腦片狀出血；b：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤；c：雙肺正常）

圖2 患者院內(nèi)康復(fù)期顱腦及胸部CT檢查所見（a、b：1月6日小腦片狀低密度軟化灶，雙肺正常；c、d：1月31日左側(cè)小腦內(nèi)血腫吸收良好，雙肺紋理增多增粗，雙下肺墜積性肺炎）

2月6日患者體溫升高至38.4℃，嗜睡，GCS 14分（E3V5M6），復(fù)查 CT見四腦室擴(kuò)大，右肺大面積感染，見圖3a-b；根據(jù)痰培養(yǎng)予以左氧氟沙星（0.4 g/次、1次/d）靜脈滴注；病毒核酸檢測陰性。2月9日患者神志恍惚、躁動不安，GCS 12分（E3V4M5），心率較快、呼吸急促、全身紫紺，血氧飽和度60%，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS），予以床邊氣管造瘺口插管，呼吸機(jī)正壓給氧，血氧飽和度回升92%，復(fù)查CT見小腦軟化灶吸收良好，雙肺高密度影，重度感染，見圖3c-d；病毒核酸檢測陽性，確診為COVID-19，加用洛匹那韋（400 mg/次，2 次 /d）、利巴韋林（0.4 g/次、4次 /d）、干擾素（600 U/次、2 次/d）、甲潑尼龍（40 mg/次、2次 /d）。2月10日轉(zhuǎn)入ICU，患者淺昏迷，呼之不應(yīng)，氣管切開狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，查血?dú)夥治觯簆H 7.45，PaCO231.8mmHg，PaO270mmHg。2 月11日患者淺昏迷，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式間歇正壓通氣+呼氣末正壓通氣5 cmH2O，氧濃度40%，支持壓力16cmH2O，潮氣量440 ml，復(fù)查CT見四腦室擴(kuò)大，雙肺感染面積較前擴(kuò)大，見圖3e-f；加用免疫球蛋白20 g抗感染。

圖3 患者感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）前后顱腦及胸部CT檢查所見[a、b：2月6日四腦室擴(kuò)大，雙肺肺紋理增多增粗、紊亂，散在斑片狀模糊影，感染性病變，懷疑病毒性肺炎；c、d：2月9日小腦軟化灶吸收良好，雙肺大片磨玻璃樣改變，結(jié)合病毒核酸檢測結(jié)果確診為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）；e、f：2月11日四腦室擴(kuò)大，雙肺彌漫性磨玻璃密度影，氣管插管術(shù)后，上腔靜脈見條形高密度影]

2月12至14日維持前期治療方案。2月15日患者持續(xù)發(fā)熱，加用抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，每6 h靜脈滴注1次。2月16日腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）8 552 ng/L，靜脈推注呋塞米20 mg，減少液體攝入量。2月17日血氧飽和度95%，給予多巴胺8 mg/min靜脈泵入，血壓在102/65 mmHg左右。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.35，PaCO238.7 mmHg，PaO2112 mmHg，乳酸0.5 mmol/L；復(fù)查BNP 948 ng/L。2月18日給予多巴胺8 mg/min靜脈泵入，血壓在107/63mmHg左右，血氧飽和度95%，PO2152 mmHg，下調(diào)呼吸機(jī)氧濃度，為行快速容量復(fù)蘇，行股靜脈穿刺置管術(shù)。2月19日突發(fā)血壓下降至70/43 mmHg，血氧飽和度下降至66%，搶救未成功死亡。

討論 患者自2019年12月26日入院，急診行雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后第2天CTA檢查見小腦積血，并查出有頸內(nèi)動脈瘤，考慮患者年齡較大，其動脈瘤暫不作處理，行小腦血腫清除術(shù)，術(shù)后體征平穩(wěn)，預(yù)計患者需要長時間（可能＞2周）的人工氣道與呼吸支持，遂行氣管切開術(shù)[2]，后在院康復(fù)治療。2020年2月6日，患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度不斷下降，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，懷疑感染SARS-CoV-2，但病毒核酸檢測陰性，暫不能確診。2月9日，患者出現(xiàn)ARDS，且雙肺大面積感染，病毒核酸檢測陽性，確診為COVID-19。根據(jù)《COVID-19診療方案（試行第六版）》：呼吸道飛沫和密切接觸傳播是SARSCoV-2的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。考慮患者切開的氣道暴露于空氣中，可能是感染SARS-CoV-2的具體原因[3]。

病毒核酸檢測是目前確診COVID-19的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但根據(jù)報道，一些臨床高度疑似感染SARS-CoV-2的患者，核酸檢測陽性率并不高，為30%～50%[4]。本例患者5次病毒核酸檢測中有2次陰性，可能原因如下：（1）第1次陰性的檢測時間為2月6日，而COVID-19患者IgM抗體一般在1周時出現(xiàn)峰值[5]，故可能出現(xiàn)假陰性；（2）第2次陰性的檢測時間為2月15日，自2月9日確診COVID-19后，開始使用利巴韋林、洛匹那韋等抗病毒藥物，可能使患者體內(nèi)病毒量低于檢測下限，從而造成假陰性[6]。

細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm,CSS）是決定肺外多器官功能衰竭的關(guān)鍵因素[7]，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2是介導(dǎo)SARS-CoV-2激活人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生CSS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。發(fā)生CSS后，患者淋巴細(xì)胞計數(shù)、氧合指數(shù)下降，乳酸脫氫酶、D-二聚體水平升高[8]?；颊咴?019年12月27日至2020年2月6日期間實驗室檢查結(jié)果趨于穩(wěn)定，2月17至19日（死亡前3 d）多項實驗室指標(biāo)異常，肺部CT檢查可見大片白色實變影，這些是CSS的具體表現(xiàn)[9]。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于病毒性肺炎的作用機(jī)制是通過降低炎癥細(xì)胞因子來減輕對組織的損傷作用，即減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化[10]。本例患者在2月9至15日使用甲潑尼龍40 mg/次、2次/d；2月16日停用后，多項實驗室指標(biāo)出現(xiàn)大范圍波動，病情繼續(xù)惡化。目前尚無任何可靠證據(jù)證實某種藥物對COVID-19有效[11]，當(dāng)前治療核心仍是對癥支持治療，同時謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。有研究報道冠狀病毒累及神經(jīng)系統(tǒng)[12-13]?；颊咦?月6日意識逐漸減弱、體溫升高、腦室擴(kuò)張，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，給予左氧氟沙星治療7 d未見療效，后加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也無明顯好轉(zhuǎn)。相關(guān)共識指出，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，治療藥物應(yīng)選擇易透過血腦屏障的抗生素，以靜脈給藥途徑為主，治療原則以最大藥物劑量與長療程治療為主；對于靜脈給藥48～72 h效果不明顯、病情嚴(yán)重者，可行腦室注射或腰椎穿刺鞘內(nèi)注射給藥[14-15]。本例患者若行腰椎穿刺，對腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)，再加用抗生素鞘內(nèi)注射治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可能會有積極效果。

綜上所述，本例患者住院康復(fù)期間感染COVID-19，可能與院內(nèi)流動人群傳播有關(guān)。該患者感染SARS-CoV-2后病情迅速加重，呼吸功能逐漸減弱，實驗室指標(biāo)出現(xiàn)異常，但無頸動脈瘤破裂癥狀，死亡原因可能是CCS。筆者認(rèn)為，若患者實驗室指標(biāo)出現(xiàn)紊亂，應(yīng)注意CCS的發(fā)生，合理給予糖皮質(zhì)激素；若COVID-19患者出現(xiàn)昏迷與神經(jīng)反應(yīng)性降低，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，積極給予相應(yīng)治療。