馮源，譚偉，李樹(shù)松，李林強(qiáng)

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院，廣西 南寧 530003）

0 引言

傳統(tǒng)正中開(kāi)胸心臟手術(shù)需鋸開(kāi)胸骨，切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢。為了減少心臟手術(shù)的創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)，心外科的學(xué)者們一直在探索更微創(chuàng)的入路或術(shù)式。近年來(lái)，胸腔鏡輔助下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)已成為較為理想的一種術(shù)式[1]。選自2016年10月至2020年10月在我院行二尖瓣置換術(shù)的75例患者，其中，單操作孔完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者35例，與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)方法進(jìn)行比較，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年10月至2020年10月在廣西南寧市第三人民醫(yī)院行二尖瓣置換術(shù)的75例患者。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，單操作孔全胸腔鏡下手術(shù)為試驗(yàn)組35例，傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)為對(duì)照組40例。試驗(yàn)組男20例，女15例，平均年齡（48.26±11.55）歲，體重（60.25±6.56）kg，NYHA心功能分級(jí)：（3.08±0.11）。對(duì)照組男18例，女22例，平均年齡（49.53±9.26）歲，體重（58.37±8.11）kg，NYHA心功能分級(jí)：（3.05±0.08）。兩組患者基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和/或家屬均知曉同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者體重＞30 kg；②具有二尖瓣置換手術(shù)適應(yīng)證；③無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重的基礎(chǔ)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需同期行三尖瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、房顫射頻消融術(shù)等；②心臟二次手術(shù)；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；④既往有肺部手術(shù)或胸腔病變嚴(yán)重等估計(jì)胸膜粘連嚴(yán)重者。

1.2 手術(shù)方法。實(shí)驗(yàn)組采用仰臥位，右胸背部墊高約300，右上肢固定于麻醉架。采用雙腔氣管插管，術(shù)中操作時(shí)予單肺通氣，不影響手術(shù)操作的情況下可予雙側(cè)少量通氣。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插上腔引流管，經(jīng)右側(cè)腹股溝斜形切口分離股動(dòng)、靜脈并分別插動(dòng)脈供血管、下腔引流管建立體外循環(huán)。操作孔：右腋前線第四肋間3～4 cm，經(jīng)此孔放置切口保護(hù)套、灌注針。腔鏡孔：右腋中線第四肋間約2 cm，經(jīng)此孔放置腔鏡、升主動(dòng)脈阻斷鉗、左心引流管、持續(xù)吹入二氧化碳。于第4肋間胸骨旁穿刺一小孔，經(jīng)此孔置入左房自動(dòng)拉鉤。于膈神經(jīng)上方約2 cm切開(kāi)心包，轉(zhuǎn)機(jī)后插長(zhǎng)灌注針，以特制長(zhǎng)阻閉鉗阻閉升主動(dòng)脈。灌停心臟后經(jīng)房間溝切口暴露二尖瓣。術(shù)中使用間斷縫合方法植入人工瓣膜。術(shù)畢縫合房間溝切口。復(fù)跳、順利撤出體外循環(huán)后留置右胸引流管。對(duì)照組采用仰臥位，單腔氣管插管，正中開(kāi)胸，皮膚切口為胸骨上窩下2 cm至劍突，經(jīng)胸骨正中切口置入撐開(kāi)器，切開(kāi)心包，縫合數(shù)針提吊，經(jīng)主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。降溫后阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈插灌注針，灌停心臟，心包腔內(nèi)灌入冰屑水。切開(kāi)右心房及房間隔，使用間斷縫合方法植入人工瓣膜。術(shù)畢縫合各切口。撤除體外循環(huán)，留置心包及縱隔引流管各1根，用4～5根鋼絲固定胸骨，逐層縫合關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、引流量、疼痛程度、平均住院費(fèi)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較。兩組病例在體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院費(fèi)用方面相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、平均ICU停留時(shí)間、引流量、術(shù)后1周疼痛程度和住院天數(shù)等方面單操作孔完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)組較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30） P體外循環(huán)時(shí)間（min） 152.56±35.11 168.37±38.26 ＞0.05手術(shù)時(shí)間（min） 272.51±52.71 282.03±57.23 ＞0.05呼吸機(jī)使用時(shí)間（h） 35.53±32.13 18.52±16.23 ＜0.05 ICU監(jiān)護(hù)治療時(shí)間（h） 46.23±56.11 24.55±23.56 ＜0.05住院時(shí)間（d） 14.26±8.15 8.13±3.22 ＜0.05術(shù)后1周疼痛程度（分） 9.00±1.25 4.00±2.25 ＜0.05引流量（ mL） 498.36±212.17 188.57±108.36 ＜0.05住院費(fèi)用（元） 66562±2865 68671±2515 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。兩組患者術(shù)后恢復(fù)順利，食道心臟超聲或經(jīng)胸心臟超聲顯示均無(wú)瓣周漏、人工瓣膜開(kāi)閉正常；全部患者無(wú)惡性心律失常、低心排出量綜合征、腦梗塞等并發(fā)癥；無(wú)死亡病例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生急性肺損傷1例，經(jīng)積極治療，順利康復(fù)出院。

3 討論

傳統(tǒng)正中開(kāi)胸心臟手術(shù)需鋸開(kāi)胸骨、破環(huán)胸骨完整性，創(chuàng)傷大、出血多、增加術(shù)后疼痛、鋼絲永久存留體內(nèi)等[2]。因全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，將是未來(lái)微創(chuàng)心外科發(fā)展的主要方向之一[3-4]。2000年4月，西京醫(yī)院首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)[5]，之后胸腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)得到迅速發(fā)展[6]。目前國(guó)內(nèi)的報(bào)道大多為右胸骨旁第3肋間、右腋中線第3或4肋間的雙操作孔[7-9]，腔鏡孔位于右腋前線第5或6肋間。單操作孔與之相比，更符合美觀、更加微創(chuàng)。本次研究實(shí)驗(yàn)運(yùn)用了胸腔鏡“二孔法”（單操作孔、腔鏡孔）技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)瓣周漏、無(wú)惡性心律失常、低心排出量綜合征、腦梗塞等并發(fā)癥及無(wú)死亡病例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生急性肺損傷1例，患者之前有肺部疾病史，術(shù)后經(jīng)了解證實(shí)患者術(shù)前未按要求戒煙，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜粘連較明顯，雖能順利完成手術(shù)，但術(shù)后發(fā)生急性肺損傷仍給我們警示：初學(xué)者對(duì)于病例的選擇較為重要。

本次研究通過(guò)與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比，在不增加患者住院總費(fèi)用、不明顯增加體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的情況下，減少了患者ICU監(jiān)護(hù)治療時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間，引流量明顯減少，疼痛程度較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)輕。然而，完全胸腔鏡下心臟手術(shù)的手術(shù)操作空間小，術(shù)中操作暴露欠佳，需要特制的長(zhǎng)器械，且視覺(jué)與操作上存在立體分離，增加學(xué)習(xí)難度及延長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線。初學(xué)者可適當(dāng)延長(zhǎng)操作孔切口并使用撐開(kāi)器在腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作。

綜上所述，單操作孔（兩孔法）完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)創(chuàng)傷更小、引流更少、術(shù)后恢復(fù)更快，兼顧美容效果，安全性和實(shí)用性較高。