于一江， 殷學(xué)超， 周興武， 吳晨曦， 朱益麗， 趙 清

(1.淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001；2.漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001)

糖尿病足是糖尿病患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者足部潰瘍創(chuàng)面常遷延難愈，甚至需采取截肢來防止病情惡化，嚴(yán)重影響日常生活。目前，外科手術(shù)清創(chuàng)、術(shù)后外敷藥膏換藥是主要的治療方法。

生肌玉紅膏源于《外科正宗》，是臨床常用的祛腐止痛、活血生肌的外用中藥方，局部外敷治療糖尿病足具有良好的臨床效果[1-2]，但原方中輕粉含汞成分，具有一定毒性，故去除該藥味組成減味生肌玉紅膏。在前期臨床基礎(chǔ)上，本研究考察減味生肌玉紅膏聯(lián)合常規(guī)治療對難治性糖尿病足患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2019年6月收治于淮安市中醫(yī)院的60例難治性糖尿病足患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。其中，對照組男性17例，女性13例；平均年齡(64.23±11.25)歲；平均病程(15.33±7.84)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.08±2.31；平均潰瘍面積(13.18±6.61)cm2，而觀察組男性18例，女性12例；平均年齡(60.53±11.99)歲；平均病程(13.05±9.52)年；平均BMI 24.23±2.70；平均潰瘍面積(13.27±5.85)cm2，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國糖尿病足防治指南》(2019年版)中糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2型糖尿??；②年齡18～80歲；③靜脈空腹血糖≤10.0 mmol/L；④踝部以下深至皮下的潰瘍，目標(biāo)潰瘍納入研究前至少存在1個(gè)月，清創(chuàng)處理后潰瘍面積在1～20 cm2之間；⑤0.6

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①參與其他研究，未按規(guī)定用藥或中途退出；②其他原因引起的皮膚潰瘍及潰瘍處有惡性病變；③潰瘍底有死骨及感染骨未經(jīng)手術(shù)清除，靜脈曲張性潰瘍，Wagner5級；④血紅蛋白<90 g/L，血清白蛋白<25 g/L，合并活動(dòng)性結(jié)核病等消耗性疾??；⑤合并糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、低血糖昏迷等急性并發(fā)癥；⑥血壓≥180 mmHg/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，合并嚴(yán)重心腦血管疾??；⑦近3個(gè)月內(nèi)接觸過射線，或使用過激素、化療、生長因子類敷料、免疫抑制劑；⑧合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常(心功能NYHA分級≥3級，ALT>正常對照值的3倍，Scr>正常對照值的2倍)；⑨妊娠或哺乳期婦女，對本研究所用藥物過敏。

1.4 治療手段 2組患者采用常規(guī)治療，包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、抗感染、改善循環(huán)、常規(guī)清創(chuàng)等。在此基礎(chǔ)上，對照組患足創(chuàng)面外敷復(fù)方磺胺嘧啶鋅凝膠(成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991359)，觀察組外敷減味生肌玉紅膏，敷藥量要求覆蓋全部創(chuàng)面，厚度達(dá)3 mm，外層用醫(yī)用無菌紗布包扎，每2 d換藥1次。減味生肌玉紅膏組方藥材當(dāng)歸300 g、甘草150 g、白芷75 g、紫草30 g(以上4味藥免煎顆粒研成細(xì)末)、血竭60 g(打粉)、白蠟300 g(打粉)、麻油500 mL，均由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，制劑室按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)加工，共同入藥，熬制完成后消毒備用。

1.5 指標(biāo)檢測 (1)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)2002》[4]和《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》[5]計(jì)算中醫(yī)證候評分，無對應(yīng)證候記0分，1、2、3分別代表輕、中、重程度，各項(xiàng)評分相加為總評分；(2)記錄第2、5、10、15、20周的創(chuàng)面愈合率，以治療前的潰瘍創(chuàng)面面積為基線面積，公式為創(chuàng)面愈合率=[(基線面積-第n天創(chuàng)面面積)/基線面積]×100%。創(chuàng)面面積計(jì)算方法為沿皮緣與肉芽交界處用透明膜描記創(chuàng)面，應(yīng)用MIAS2000圖像分析軟件進(jìn)行分析，20周內(nèi)以任意節(jié)點(diǎn)的創(chuàng)面完全上皮化為愈合，若治療10周創(chuàng)面愈合面積在20%以下則視為無效，終止試驗(yàn)；(3)治療前后清晨空腹采取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清TNF-α、IL-6、AGEs水平，相關(guān)試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，羅氏7600全自動(dòng)生化儀檢測血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)，包括WBC、RBC、PLT、ALT、AST、SCr、BUN變化情況。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療后，2組中醫(yī)證候評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 2組中醫(yī)證候評分比較(分，

2.2 創(chuàng)面愈合率 觀察組在第2、5、10、15、20周創(chuàng)面愈合率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組創(chuàng)面愈合率比較

2.3 TNF-α、IL-6、AGEs水平 治療后，2組TNF-α、IL-6、AGEs降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組TNF-α、IL-6、AGEs水平比較

2.4 血常規(guī)指標(biāo) 治療后，2組WBC水平降低(P<0.05)，而RBC、PLT水平無明顯變化(P>0.05)，見表4。

表4 2組血常規(guī)指標(biāo)比較

2.5 肝腎功能指標(biāo) 治療后，2組ALT、AST、SCr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組肝腎功能指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病足歸屬中醫(yī)“消渴”“脫疽”范疇，中醫(yī)治療主要分為祛腐期、生肌期，其中后者主要采用外敷中藥膏劑以祛瘀腐、生新肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。生肌玉紅膏治療難治性創(chuàng)面效果顯著[6-7]，但方中輕粉主要成分為氯化亞汞 (Hg2Cl2)，亞汞離子長期高劑量經(jīng)皮或體內(nèi)吸收后對肝腎功能具有潛在不利影響[8-10]，而且長期外用含汞礦物藥可能導(dǎo)致慢性肝腎毒性、神經(jīng)毒性、胚胎遺傳毒性[11]。另外，糖尿病足在進(jìn)行潰瘍面充分清創(chuàng)處理后，仍需較長時(shí)間的創(chuàng)面換藥治療，故去輕粉的減味生肌玉紅膏更適合難治性創(chuàng)面的長期治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組中醫(yī)證候評分顯降低，即患足紅腫疼痛、麻木不適、潰破腐爛、肌肉萎縮、皮膚干燥無華等癥狀體征明顯改善，以觀察組更優(yōu)；治療第2、5、10、15、20周時(shí)，觀察組創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，20周內(nèi)創(chuàng)面愈合數(shù)更多；WBC水平明顯下降，但仍在正常范圍內(nèi)，RBC、PLT、ALT、AST、SCr、BUN水平均無明顯變化。由此可知，減味生肌玉紅膏治療難治性糖尿病足臨床療效顯著，安全性較高。

糖尿病足創(chuàng)面難以愈合的主要機(jī)制與AGEs學(xué)說、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[12]，在持續(xù)高血糖狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)AGEs合成速度明顯高于清除速度，導(dǎo)致其蓄積，致使局部皮膚組織細(xì)胞或基質(zhì)功能障礙[13]，是潰瘍發(fā)生的病理基礎(chǔ)，與其特異性受體RAGE相結(jié)合后，可進(jìn)一步誘導(dǎo)TNF-α、IL-6等炎癥因子水平增加，持續(xù)的炎癥反應(yīng)使創(chuàng)面遷延難愈[14]。前期報(bào)道，解毒生肌類中藥可通過降低TNF-α、IL-6水平來促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15-16]；本研究發(fā)現(xiàn)，治療前2組AGEs、TNF-α、IL-6、WBC水平明顯升高，治療后明顯降低，以觀察組更優(yōu)。

綜上所述，減味生肌玉紅膏聯(lián)合常規(guī)治療可下調(diào)糖尿病足患者TNF-α、IL-6、AGEs水平，抑制炎癥反應(yīng)，提高潰瘍創(chuàng)面愈合率，改善患足局部癥狀，安全性較高。