海 華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 (河南 鄭州 450000)

根治老年人髖部骨折的最好方案是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、所需時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中液體輸入量大，關(guān)節(jié)腔需要進(jìn)行多次沖洗，加上患者的體溫調(diào)節(jié)中樞受麻醉抑制作用比較明顯，造成患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫現(xiàn)象[1]。此情況一旦發(fā)生，患者的免疫系統(tǒng)將受到嚴(yán)重?fù)p傷，致使手術(shù)切口愈合緩慢，術(shù)后感染率顯著升高[2]。同時(shí)，低體溫造成肝臟功能受損，引起凝血功能降低。由于術(shù)中低體溫具有可控、可防性，所以，術(shù)中給予恰當(dāng)?shù)谋胤椒ㄖ陵P(guān)重要[3]。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用充氣加溫控制效果及對(duì)凝血功能和鼻咽部溫度的影響進(jìn)行探究，以期為患者圍手術(shù)期保溫及確保凝血功能正常提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年6月至2018年6月91例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；具備手術(shù)指征；獲倫理會(huì)許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常者；術(shù)前使用藥物影響結(jié)果者；未簽署知情同意書者等。據(jù)手術(shù)時(shí)間將2017年6月至2017年12月的45例患者作為對(duì)照組；將2018年1月至2018年6月的46例患者作為觀察組。對(duì)照組女21例，男24例；手術(shù)時(shí)間(116.33±10.42)min；年齡(72.34±7.53)歲；疾病類型：股骨頸骨折10例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，股骨頭壞死28例；ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)38例。研究組女20例，男26例；手術(shù)時(shí)間(113.70±10.98)min；年齡(71.46±7.32)歲；疾病類型：股骨頸骨折11例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭壞死27例；ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)40例。兩組沒統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可對(duì)比。

1.2 方法兩組都給予全麻，麻醉藥物及給藥方式相同。手術(shù)由同一手術(shù)小組完成；圍術(shù)期管理措施也相同，包括術(shù)前一天對(duì)患者訪視，向患者講解麻醉的方法及麻醉意外、并發(fā)癥的處理辦法；告知患者禁食水的目的及時(shí)間、手術(shù)室環(huán)境等。心理指導(dǎo)：向患者宣教手術(shù)的目的及方法，緩解患者的緊張情緒，使患者能夠積極配合。向患者講述有關(guān)手術(shù)的成功案例及術(shù)后恢復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，樹立患者的信心。不管是術(shù)中還是術(shù)后都要對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，向患者宣教遵醫(yī)囑用藥的重要性。術(shù)中控制手術(shù)間的溫度在24℃左右，濕度保持在50%左右。在手術(shù)過程中，對(duì)照組給予普通加溫毯維持體溫，觀察組給予充氣加溫毯(充氣加溫系統(tǒng)，型號(hào)JH-15-001，廠家：嘉恒醫(yī)藥有限公司)，充氣加溫毯分為兩部分：主機(jī)、充氣毯。主機(jī)的作用是將加熱的空氣傳送至充氣毯，充氣毯保存熱空氣的同時(shí)還可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)前，手術(shù)室護(hù)士把充氣毯放置于手術(shù)床上合適位置，并接通主機(jī)電源?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，連接好主機(jī)和充氣毯的管路，使其正常工作，設(shè)定溫度至42℃，同時(shí)觀察充氣毯的充氣情況。術(shù)中根據(jù)患者體溫變化隨時(shí)調(diào)節(jié)充氣毯的溫度直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)(1)給予患者全麻后，在氣管插管同一時(shí)間將無菌溫度探頭放置至患者鼻咽部，與患者鼻咽部相距5～6cm，對(duì)患者鼻咽部溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)直至術(shù)后，麻醉開始時(shí)、術(shù)中(30、60、90min)及手畢記錄兩組鼻咽部溫度；(2)比較兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及手術(shù)切口感染率；寒戰(zhàn)反應(yīng)[4]以定性分析評(píng)價(jià)法評(píng)測(cè)，含4等級(jí)：3級(jí)：身體抖動(dòng)明顯；2級(jí)：肌肉顫抖明顯；1級(jí)：面頸部肌肉輕度顫抖；0級(jí)：沒有寒戰(zhàn)反應(yīng)；(3)患者的各項(xiàng)凝血因子指標(biāo)( PT、APTT、TT、FIB) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用(±s)表示。計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)、率表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間段鼻咽部溫度比較從麻醉開始時(shí)至手術(shù)結(jié)束的各時(shí)間段兩組患者鼻咽部溫度進(jìn)行比較 觀察組鼻咽部溫度高于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 鼻咽部溫度對(duì)比(℃, ±s)

表1 鼻咽部溫度對(duì)比(℃, ±s)

組別 麻醉開始時(shí) 術(shù)中30min 術(shù)中60min 術(shù)中90min 手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組(n=46) 36.55±0.16 36.46±0.22 36.32±0.24 36.19±0.20 36.12±0.25對(duì)照組(n=45) 36.57±0.18 36.21±0.30 36.03±0.32 35.80±0.29 35.65±0.30 t 0.5605 4.5252 4.8978 7.4527 8.1261 P 0.2883 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 感染、寒戰(zhàn)發(fā)生率對(duì)比術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率相比，觀察組小于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組寒戰(zhàn)率與對(duì)照組相比，觀察組更低(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)后感染、寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 凝血功能兩組凝血功能指標(biāo)相比，對(duì)照組術(shù)后大于觀察組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表3。

表3 凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(s)觀察組(n=46) 12.91±2.20 38.64±4.80 13.44±2.13 2.21±0.48對(duì)照組(n=45) 20.18±3.52 50.14±7.05 19.06±4.12 2.66±0.90 t 11.7848 9.0763 8.1472 2.9667 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0018

3 討 論

髖部骨折常發(fā)生于老年人，而老年人基礎(chǔ)病較多，所以致死率較高。傷后髖關(guān)節(jié)畸形，肢體短縮，不能下床行走，保守治療常有致殘風(fēng)險(xiǎn)，只有手術(shù)治療效果最好。圍術(shù)期做好患者的保溫管理是一種重要措施[5]。通常情況下，體溫相對(duì)穩(wěn)定，但是易受到外界多因素的影響，比如：手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、輸入大量常溫液體等，以上原因常導(dǎo)致人體在手術(shù)過程中出現(xiàn)低體溫[6]，這也是術(shù)中經(jīng)常發(fā)生的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中各時(shí)間段及結(jié)束手術(shù)時(shí)，通過對(duì)鼻咽部的溫度監(jiān)測(cè)，結(jié)果明顯高于對(duì)照組，分析原因：老年人組織器官退變，新陳代謝減慢，內(nèi)環(huán)境紊亂，代償機(jī)能下降，體溫調(diào)節(jié)能力差，常出現(xiàn)體溫降低現(xiàn)象。由于低體溫可以使血液含氧水平降低，心血管系統(tǒng)功能下降，凝血功能紊亂、人體免疫機(jī)制受到抑制，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。由此可見，應(yīng)用充氣加溫控制方案維持體溫，可以確?；颊咝g(shù)中體溫的穩(wěn)定，降低低體溫發(fā)生率。

凝血功能指人體血管遭到破壞后，凝血因子被激活而生成凝血酶使纖維蛋白原變成纖維蛋白，使血液凝固的能力。主要凝血因子為TT、PT、APTT、FIB，它們共同參與血液凝固的過程[8]。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)凝血功能指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)照組各凝血指標(biāo)不如觀察組好。分析原因：術(shù)中低體溫抑制了凝血酶的活性，凝血因子減少，使血小板功能降低，延長(zhǎng)各種凝血酶原時(shí)間，導(dǎo)致凝血功能紊亂，增加術(shù)中出血量[9]。說明術(shù)中充氣加溫控制方案維持體溫，能夠維持患者體溫穩(wěn)定，使機(jī)體維持正常的凝血功能。

老年人新陳代謝及免疫系統(tǒng)均較差，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，易受手術(shù)室環(huán)境、麻醉藥物等因素影響，患者術(shù)中容易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)及感染率增加[10-11]。分析其原因，低體溫影響人體自身攜氧能力及血液循環(huán)，使T細(xì)胞產(chǎn)生數(shù)量減少，白細(xì)胞抗炎能力降低，導(dǎo)致人體抵抗力下降，傷口愈合延遲，術(shù)后傷口感染幾率提高[1,12-13]。術(shù)中患者體溫下降，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生寒戰(zhàn)現(xiàn)象，而寒戰(zhàn)對(duì)患者的生理、心理都會(huì)造成不良影響，還會(huì)使患者肌肉痙攣或強(qiáng)直引起人體基礎(chǔ)代謝率增加，心率增快，心排出量增加，血氧飽和度下降。而老人年人心肺儲(chǔ)備功能低下，大量增加的代謝需求得不到代償，使患者病情加重，甚至發(fā)生意外，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究觀察組術(shù)后，手術(shù)部位感染、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用充氣加溫控制方案，可保持術(shù)中體溫穩(wěn)定，避免了手術(shù)部位感染和寒戰(zhàn)的發(fā)生。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行充氣加溫控制方案，可維持體溫恒定，減少術(shù)中低體溫、手術(shù)部位感染及寒戰(zhàn)的發(fā)生，改善凝血功能，促進(jìn)康復(fù)，值得推廣。