唐星磊

【摘 要】目的：了解臨床患者血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）檢測(cè)陽(yáng)性的分布狀況，探討其與各類(lèi)疾病的相關(guān)性及檢測(cè)的臨床意義。方法：回顧性分析15 431例臨床患者血清ANCA檢測(cè)結(jié)果，并對(duì)臨床診斷明確的1276例住院患者進(jìn)行疾病分類(lèi)，ANCA陽(yáng)性率及陽(yáng)性模式分析。ANCA檢測(cè)采用間接免疫熒光法和免疫印跡法。結(jié)果：15 431例患者血清ANCA陽(yáng)性率1997例（12.94%）。60歲以上患者無(wú)論男性或女性與低年齡組相比陽(yáng)性率均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。1997例ANCA陽(yáng)性患者中，胞漿型ANCA（cANCA）陽(yáng)性169例（8.46%），靶抗原特異性抗體PR3-ANCA陽(yáng)性140例（7.01%），核周型ANCA（pANCA）陽(yáng)性1742例（87.23%），靶抗原特異性抗體MPO-ANCA陽(yáng)性329例（16.47%）;pANCA中，靶抗原特異性抗體陰性者1453例（83.41%）。1276例住院患者中，ANCA陽(yáng)性率最高的為ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）（82.67%），除AAV以外，其他疾病的陽(yáng)性模式均以MPO或PR3陰性的不典型pANCA為主。結(jié)論：ANCA陽(yáng)性在中老年人群中分布較多，典型的ANCA、MPO-ANCA和PR3-ANCA陽(yáng)性是AAV診斷的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不典型pANCA對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、炎性腸病等多種疾病的診斷、鑒別診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義，不典型pANCA較高的陽(yáng)性率提示疾病為相對(duì)活動(dòng)或存在粒細(xì)胞特異性抗核抗體干擾的可能性。

【關(guān)鍵詞】 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體;自身免疫性疾病;典型核周型ANCA;典型胞質(zhì)顆粒型ANCA;不典型pANCA;回顧性分析

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）是一類(lèi)針對(duì)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞質(zhì)成分的自身抗體，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室以間接免疫熒光法（IIF）結(jié)合免疫印跡法或酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)ANCA，其靶抗原主要為髓過(guò)氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）[1]。依據(jù)ANCA熒光表現(xiàn)不同可將其分為典型核周型ANCA（pANCA），典型胞質(zhì)顆粒型ANCA（cANCA）及不典型pANCA[2]。典型ANCA、MPO-ANCA及PR3-ANCA在ANCA相關(guān)性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的臨床診斷、分類(lèi)及病情評(píng)估中扮演著重要角色，是AAV患者早期確診的重要依據(jù)[3]。然而，ANCA陽(yáng)性并不只存在于AAV患者，其他自身免疫性疾病患者也常會(huì)出現(xiàn)，且多為MPO與PR3特異性抗體陰性的不典型pANCA。筆者通過(guò)回顧性分析以往ANCA檢測(cè)患者臨床資料信息，旨在了解ANCA陽(yáng)性者的分布狀況，探索其與各類(lèi)疾病的相關(guān)性及檢測(cè)的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2019年9月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床免疫科的門(mén)診及住院患者15 431例，其中男6150例，女9281例;年齡1～96歲，平均（47.70±17.32）歲。

1.2 試劑與儀器 熒光核型分析及靶抗原檢測(cè)均采用德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司試劑盒，Sprinter XL全自動(dòng)免疫熒光儀，EURO Star Ⅲ Plus熒光顯微鏡及EUROBlotMaster半自動(dòng)免疫印跡儀均購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司。

1.3 研究方法 回顧15 431例臨床患者ANCA檢測(cè)結(jié)果及臨床信息，對(duì)患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)臨床診斷明確的1276例住院患者進(jìn)行疾病分類(lèi)，ANCA陽(yáng)性率及核型分析。采用IIF分析ANCA熒光模型，結(jié)果分為pANCA、cANCA、不典型pANCA。采用免疫印跡法分析其特異性抗體MPO-ANCA和（或）PR3-ANCA，任意一項(xiàng)陽(yáng)性者均視為ANCA陽(yáng)性。AAV的診斷采用1994年教堂山會(huì)議共識(shí)（CHCC）制定的血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）采用1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）采用ACR制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）采用相應(yīng)的診斷評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）、干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）、系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）等疾病診斷均依據(jù)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體陽(yáng)性率分析 15 431例患者中，ANCA陽(yáng)性1997例（12.94%），陽(yáng)性組平均年齡（48.68±18.35）歲，陰性組平均年齡（45.53±17.42）歲。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）。6150例男性患者中，ANCA陽(yáng)性686例（11.15%）;9281例女性患者中，ANCA陽(yáng)性1311例（14.13%）。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 28.77，P < 0.001）。

2.2 不同年齡、不同性別患者ANCA陽(yáng)性率比較 按照4個(gè)年齡組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，60歲以上患者無(wú)論男性或女性與低年齡組相比陽(yáng)性率均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。60歲以上患者中男性與女性陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.13）。其他年齡組中女性陽(yáng)性率均高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 ANCA熒光模型及抗原特異性抗體分布 1997例ANCA陽(yáng)性患者中，pANCA陽(yáng)性1742例（87.23%），cANCA陽(yáng)性169例（8.46%）;靶抗原特異性抗體MPO陽(yáng)性329例（16.47%），PR3陽(yáng)性140例（7.01%）;1742例pANCA陽(yáng)性中靶抗原特異性抗體非MPO或PR3者1453例（83.41%）。見(jiàn)表2。

2.4 1276例住院患者中疾病分布與ANCA類(lèi)型的關(guān)系 1276例住院患者中，AAV患者75例，ANCA陽(yáng)性62例，陽(yáng)性率82.67%，其中pANCA陽(yáng)性39例，cANCA陽(yáng)性20例，MPO陽(yáng)性42例，RP3陽(yáng)性18例。pANCA + MPO陽(yáng)性33例，cANCA + PR3陽(yáng)性14例，不典型pANCA陽(yáng)性4例。其他疾病陽(yáng)性率見(jiàn)表3。除AAV以外，其他疾病的ANCA類(lèi)型均以MPO和PR3特異性靶抗原陰性的不典型ANCA為主。

2.5 1276例住院患者pANCA的熒光模型及臨床疾病分類(lèi) 除AAV患者pANCA熒光模型以典型pANCA為主（46.67%），其他各類(lèi)疾病的pANCA主要熒光模型均為不典型pANCA，如SLE中52.38%，RA中38.89%，IBD中15.97%，AIH中34.29%等。見(jiàn)表4。

3 討 論

ANCA是AAV的標(biāo)志性抗體。近年來(lái)，研究表明，對(duì)AAV患者使用ELISA等抗原特異性免疫學(xué)方法檢測(cè)MPO-ANCA和PR3-ANCA可作為AAV的初篩及確診實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為IIF檢測(cè)pANCA和cANCA不再是必要的[4];但是，如果患者在初次檢測(cè)中呈陰性，仍高度懷疑血管炎時(shí)，則應(yīng)使用另外的檢測(cè)方法再次檢測(cè)[5]。免疫印跡法因其敏感性較低而特異性較高，可與IIF聯(lián)合檢測(cè)從而提高敏感性。然而，現(xiàn)實(shí)中面對(duì)許多病因不明的患者，同時(shí)進(jìn)行IIF和抗原特異性免疫學(xué)方法，對(duì)于一般實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)仍然是一種高度敏感、特異的ANCA檢測(cè)策略。

筆者通過(guò)回顧性分析以往ANCA檢測(cè)患者臨床資料信息，旨在了解ANCA陽(yáng)性者的分布狀況，探索其與各類(lèi)疾病的相關(guān)性及檢測(cè)的臨床意義，判斷IIF檢測(cè)pANCA、cANCA及不典型 pANCA在非AAV疾病中是否具有臨床應(yīng)用意義。結(jié)果顯示，在15 431例患者中，ANCA檢測(cè)為陽(yáng)性者平均年齡較陰性者高，中老年患者陽(yáng)性率較低齡者高，與文獻(xiàn)中報(bào)道較一致[6-7]。本研究中男性陽(yáng)性率隨著年齡的增加明顯呈上升趨勢(shì)，尤其60歲以上男性的陽(yáng)性率甚至超過(guò)女性。

ANCA總體陽(yáng)性率（12.94%）遠(yuǎn)高于其他研究結(jié)果（2%～6%）[6-8]，也高于王彩虹等[9]的報(bào)道，原因主要為本研究中SLE、RA、AIH、IBD等患者的不典型pANCA陽(yáng)性率普遍較高，分別為SLE患者336例陽(yáng)性率52.38%，RA患者162例陽(yáng)性率38.89%;也可能與檢測(cè)樣本時(shí)患者疾病活動(dòng)度有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，SLE患者的ANCA陽(yáng)性與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度相關(guān)，在腎炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的SLE患者中更為常見(jiàn)[10]。本實(shí)驗(yàn)室為風(fēng)濕科專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行ANCA檢測(cè)的患者大多為活動(dòng)期RA、SLE等，以排除其合并AAV等相關(guān)疾病。另外，不典型pANCA過(guò)高的陽(yáng)性率提示可能存在無(wú)法排除的粒細(xì)胞特異性抗核抗體（GS-ANA）或抗中性粒細(xì)胞核抗體（ANNA）干擾[11]。目前的IIF在不典型pANCA的判讀上還存在爭(zhēng)議，也沒(méi)有出現(xiàn)能夠準(zhǔn)確有效區(qū)分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法[12]。

文獻(xiàn)報(bào)道，SLE合并腎炎患者多為pANCA陽(yáng)性，且靶抗原特異性抗體非MPO或PR3，提示不典型pANCA可能參與狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）的發(fā)病過(guò)程，血清ANCA檢測(cè)與LN密切相關(guān)，可以作為L(zhǎng)N診斷的參考指標(biāo)[13-14]。

RA患者中ANCA陽(yáng)性的關(guān)節(jié)評(píng)分和ESR較ANCA陰性者高[15]。ANCA陽(yáng)性與SSc患者中ILD和肺栓塞的患病率增加有關(guān)，它可以識(shí)別預(yù)后較差且需要密切監(jiān)測(cè)不良結(jié)果的SSc患者[16]?？梢?jiàn)，對(duì)風(fēng)濕病患者進(jìn)行ANCA檢測(cè)仍有積極臨床指導(dǎo)意義。本研究也顯示，SLE、RA、SSc中有較高的不典型pANCA陽(yáng)性率，其與疾病的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

消化系統(tǒng)疾病中對(duì)AIH患者檢測(cè)ANCA可提高其在臨床上同病毒性肝炎的鑒別診斷及指導(dǎo)治療[17]。IBD抗體譜里ANCA、抗釀酒酵母細(xì)胞抗體、抗小腸杯狀細(xì)胞抗體和抗胰腺腺泡抗體4種抗體的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IBD的診斷有重要指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)于一些不便于進(jìn)行腸鏡檢查的IBD患者，檢測(cè)ANCA能有效區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病[18-19]?？梢?jiàn)，在AIH、IBD等疾病中檢測(cè)出不典型pANCA具有一定的臨床意義。

在肺纖維化疾病中，早期監(jiān)測(cè)ANCA對(duì)于AAV的診斷具有一定臨床價(jià)值，且MPO-ANCA水平在反映血栓形成風(fēng)險(xiǎn)中具有一定臨床意義[20]。另外，有一項(xiàng)對(duì)美國(guó)北部人群ANCA陽(yáng)性間質(zhì)性肺纖維化患者的研究顯示，MPO-ANCA陽(yáng)性的IPF患者有一部分最終會(huì)發(fā)展為血管炎[21]。筆者也觀察到IPF患者中MPO-ANCA陽(yáng)性率僅次于AAV患者，提示臨床應(yīng)注意其發(fā)展為AAV的可能性。

本文中還存在其他疾病檢出不典型pANCA，如SS、T2DM等，可見(jiàn)不典型pANCA在很多疾病中都可出現(xiàn)，其意義尚不明確。

本文中AAV患者pANCA和MPO-ANCA有很好的一致性，cANCA和PR3-ANCA有很好的一致性，且無(wú)論是熒光模型還是靶抗原特異性抗體，其陽(yáng)性率都是最高的;尤其MPO-ANCA及PR3-ANCA在其他疾病中很少出現(xiàn)，具有較好的特異性，是AAV診斷的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自單中心實(shí)驗(yàn)室，還需要多中心數(shù)據(jù)綜合驗(yàn)證。IIF在不典型pANCA的判讀上還存在爭(zhēng)議，目前也沒(méi)有出現(xiàn)能夠準(zhǔn)確有效區(qū)分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法，下一步筆者擬通過(guò)使用另一種特異性的方法（如ELISA、免疫印跡法或化學(xué)發(fā)光法等）檢測(cè)各類(lèi)特異性抗體來(lái)確認(rèn)部分不典型pANCA。

綜上所述，ANCA陽(yáng)性在中老年人群中分布較多，MPO-ANCA和PR3-ANCA是AAV診斷的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不典型pANCA對(duì)SLE、RA、AIH、IBD及ILD等疾病的診斷、鑒別診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義，不典型pANCA較高的陽(yáng)性率提示疾病為相對(duì)活動(dòng)或者存在GS-ANA或ANNA干擾的可能性。

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收稿日期：2021-05-06;修回日期：2021-06-18